Résumé

Dans la chirurgie du vieillissement cervico-facial, la restauration d’un angle cervico-mentonnier bien défini reste une préoccupation majeure.

Nous avons réalisé des travaux de dissections anatomiques qui ont déjà fait l’objet de publications scientifiques.

Plusieurs facteurs anatomiques participent à l’harmonie de cette région cervicale antérieure : la courbure du rachis cervical, la position de l’os hyoïde et du menton, l’importance de la graisse cervicale profonde et superficielle, l’anatomie des muscles platysma et le degré de relâchement de l’étui cutané.

Les travaux ont permis de comparer différentes techniques chirurgicales, comme les platysmaplasties. La plus efficace reste une section basse des muscles associée à une suture partielle des bords mésiaux sur la ligne médiane lors de la suspension latérale des muscles.

Cette présentation propose surtout de rappeler les bases anatomiques précises qui définissent l’angle cervico-mentonnier. Cela permet d’en déduire les axes d’améliorations chirurgicales possibles et surtout leurs limites. A l’heure des « deeplane face lifts » et des résections quasi carcinologiques du cou en profondeur, une mise au point anatomique nous a paru bien nécessaire.

Abstract

In cervico-facial aging surgery, restoring a well-defined cervico-mental angle remains a major concern.

We have conducted anatomical dissections that have already been published in scientific journals.

Several anatomical factors contribute to the harmony of this anterior cervical region: the curvature of the cervical spine, the position of the hyoid bone and chin, the amount of deep and superficial cervical fat, the anatomy of the platysma muscles, and the degree of skin laxity.

This research has allowed for the comparison of different surgical techniques, such as platysmaplasty. The most effective technique remains a low section of the muscles combined with partial suturing of the mesial edges during lateral suspension of the muscles.

This presentation aims to review the precise anatomical principles that define the cervico-mental angle. This will allow us to deduce the possible areas for surgical improvement and, above all, their limitations. In the era of « Deeplane Face Lifts » and almost cancerous deep neck resections, an anatomical clarification seemed to us to be very necessary.

Introduction

Dans la chirurgie du vieillissement cervico-facial, la restauration d’un angle cervico-mentonnier bien défini reste une préoccupation majeure. L’amélioration esthétique de la région cervicale antérieure demeure toujours un défi de nos jours.

           Plusieurs facteurs participent à l’harmonie de cette région cervicale antérieure. L’intérêt de cette présentation est de rappeler, sur la base de travaux anatomiques significatifs, les éléments anatomiques qui permettent de définir l’angle cervico-mentonnier.

Cette analyse rétrospective a pour objectif de mieux expliquer les orientations thérapeutiques chirurgicales actuelles comme le « cervical deep plane ». Elle permet également de remettre en surface les structures plus profondes de l’architecture cervico-faciale.

Matériel et Méthodes

L’angle cervico-mentonnier est défini par plusieurs éléments anatomiques : une charpente osseuse qui soutient les structures profondes, les glandes sous-maxillaires, la graisse qui peut être profonde et superficielle, les muscles platysma qui appartiennent au système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS) ainsi que l’enveloppe cutanée. Sur le plan esthétique, cet angle est considéré comme idéal lorsqu’il est compris entre 90° et 110° selon la description de Richard Ellenbogen. Ce travail rétrospectif repose sur l’analyse de plusieurs études anatomiques qui ont permis d’évaluer le rôle respectif de ces différents éléments dans l’harmonie cervicale.

1. La charpente osseuse de la région :

Trois structures principales sont impliquées : le rachis cervical, la mandibule et l’os hyoïde.

1. Le rachis cervical : La courbure du rachis cervical influence directement la configuration de l’angle cervico-mentonnier. Un rachis cervical relativement rectiligne est généralement associé à un angle cervical antérieur plus harmonieux, tandis qu’une hyperlordose cervicale tend à ouvrir cet angle et à altérer l’esthétique cervicale. Nous avons comparé radiologiquement la courbure cervicale chez des patients présentant un angle cervico-mentonnier fermé et chez ceux présentant un angle plus ouvert. L’analyse radiologique a été réalisée à l’aide de l’« angle d’inclinaison cervicale » décrit par Solow et Tallgren [1]. Deux séries de dix patients chacune ont été étudiées.
2. La mandibule : L’anatomie mandibulaire contribue également à l’esthétique de cette région. Sur le profil, l’angle cervico-mentonnier peut être assimilé à un triangle dont le sommet correspond à l’os hyoïde. Les trois côtés sont constitués par la région sous-mentale, la face antérieure du cou et la ligne reliant le menton à la paroi antérieure cervicale. Plusieurs repères radiologiques permettent d’évaluer la position du menton dans cette configuration anatomique.
3. L’os hyoïde : La position de l’os hyoïde joue un rôle déterminant dans la configuration de l’angle cervico-mentonnier. Marino fut le premier, en 1963, à préciser sa position radiologique [2]. Un os hyoïde situé trop bas tend à ouvrir l’angle cervico-mentonnier. Dans une publication antérieure (1996), nous avions proposé une technique visant à modifier sa position par la suspension postéro-supérieure de l’os hyoïde, obtenue par plicature du tendon intermédiaire des muscles digastriques [3].

• La gestion des volumes cervicaux :

a) Les glandes sous-maxillaires

Dans certaines situations, le volume ou la ptose des glandes sous-maxillaires peut entraîner une surcharge de la région latérale cervicale. Plusieurs auteurs ont proposé différentes techniques chirurgicales visant à réduire cet effet volumétrique.

b) La graisse cervicale

Nos dissections cervicales réalisées au cours de travaux anatomiques ont permis de mettre en évidence différentes localisations de la graisse cervicale.

• La dynamique musculaire et le muscle platysma.*

Le muscle platysma, ou muscle peaucier du cou, constitue un élément majeur de l’anatomie cervicale et appartient au SMAS. L’apparition de cordes platysmales constitue un stigmate fréquent du vieillissement cervical. De nombreuses techniques de platysmaplastie ont été proposées pour corriger ces cordes. Toutefois, la question de l’efficacité de la suture médiane des muscles platysma, ainsi que celle de la nécessité d’une section musculaire, reste débattue. Afin d’évaluer ces différentes options thérapeutiques, nous avons réalisé des études anatomiques sur pièces de dissection associées à des repérages radiologiques. Différentes techniques de sutures médianes ainsi que plusieurs niveaux de section musculaire ont été comparés [4].

• L’étui cutané

Le dernier facteur est le relâchement de la peau de cette région cervicale qui est facile à apprécier cliniquement. La remise en tension de ce relâchement cutané s’effectue au cours du lifting cervico-facial.

Résultats

1. La charpente osseuse de la région :

1. Le rachis cervical : Selon l’analyse radiologique de l’angle d’inclinaison cervicale de Solow et Tallgren, les dix patients présentant un angle cervico-mentonnier fermé avaient un angle moyen de 6,4°. À l’inverse, les dix patients présentant un angle cervico-mentonnier ouvert présentaient un angle moyen de 12,5°. Ces résultats suggèrent qu’une hyperlordose cervicale est plus fréquemment associée à un angle cervico-mentonnier ouvert, donc moins esthétique. 
2. Mandibule : Une rétrogénie, en diminuant la projection du menton et l’un des côtés du triangle anatomique cervical, favorise l’ouverture de l’angle cervico-mentonnier et contribue ainsi à un aspect moins harmonieux du profil.
3. L’os hyoïde : Radiologiquement, le corps de l’os hyoïde se situe approximativement au niveau du bord inférieur de la symphyse mentonnière selon une ligne parallèle au plan de Francfort et se projette en regard de la quatrième vertèbre cervicale. Une position basse de l’os hyoïde tend à ouvrir l’angle cervico-mentonnier. La technique de suspension par plicature du tendon intermédiaire des muscles digastriques, décrite dans notre publication de 1996, permet une ascension de l’os hyoïde et favorise ainsi la fermeture de cet angle [3].

• La gestion des volumes :

1. Les glandes sous-maxillaires

Dans certains cas la glande maxillaire (par son volume ou sa ptose) surcharge la région latérale du cou. Certains auteurs ont proposé une sous-maxillectomie [5,6,7] d’autres proposent un « support » des glandes par la platysmaplastie avec une section basse comme nous le préconisons [41, 42].

• La graisse cervicale

Les nombreuses dissections cervicales au cours de nos travaux anatomiques nous ont permis de distinguer deux compartiments graisseux dans cette région :

• Une graisse profonde : Il existe une loge graisseuse entre les deux chefs antérieurs des muscles digastriques (Figure 1).
• Une graisse superficielle : Il s’agit de la graisse sous cutanée cervicale (Figure 2).

• La dynamique musculaire et les muscles platysma

Le muscle peaucier, qui appartient au SMAS, peut présenter une contraction de certaines fibres musculaires et engendrer ce que l’on appelle « les cordes platysmales ». Ces cordes sont plus fréquemment observées sur les bords mésiaux déhiscents des muscles mais ils peuvent s’observer au milieu ou dans leurs régions caudales (Figure 3). Nous avons démontré, dans une précédente présentation, qu’une corde platysmale résultait d’une contraction musculaire et non d’un relâchement [8]. L’arrivée secondaire de la toxine botulique, et son efficacité sur cette contraction, étaient venue confirmer cette hypothèse de départ.

Le but de ce travail étaitde savoir quel type de suture médiane permettait de fermer au mieux l’angle cervico-mentonnier et quel niveau de section du muscle donnait le meilleur résultat.

• Une première réponse concernait l’anatomie des muscles platysma (Figure 4). Sur une série de 100 pièces anatomiques, nous avions trouvé dans 12 % des cas des muscles peauciers peu exploitables sur le plan chirurgical quel que soit leur degré de décussation. Par conséquent, avant d’envisager une suture éventuelle des muscles sur la ligne médiane, il faut noter que toutes les présentations anatomiques ne permettront pas de suture efficace ! Seuls les muscles platysma suffisamment épais pourront être suturés. Ensuite, nous avons défini deux types en fonction de leur décussation sur la ligne médiane : le type A avec décussation (68 %) et le type B sans décussation (32%). Dans ce type B sans décussation, nous distinguons le sous-type B1(26%) ayant un écart modéré entre les bords mésiaux et le sous-type B2 (6%) où le diastasis est très important. Seuls les types A (68%) présentant une décussation et les sous-types B1 (26%) sans décussation mais avec un écart modéré pourront être rapprochés sur la ligne médiane. Nous avons donc individualisé le sous-type anatomique B2 (6 %) où l’écart trop important entre les muscles platysma n’autorise aucune suture sur la ligne médiane. Nous pouvons donc dire que la suture médiane ne concernera que les formes anatomiques « suturables ». Il conviendra donc d’apprécier, en préopératoire et par des manœuvres cliniques, la possibilité ou non de pouvoir suturer les muscles sur la ligne médiane.
• Une seconde réponse concernait la hauteur de la suture médiane des muscles peauciers. Une suture sur toute la hauteur des bords mésiaux, comme cela est proposé dans le « corset platysmaplasty » de JJ Feldman [9,10], nous semble plutôt créer une « corde » en raccourcissant la distance entre le menton et le cou alors qu’il faudrait augmenter la longueur pour obtenir une meilleure concavité. La suture limitée à la région sous mentale semble plus adaptée.
• La troisième réponse concerne le niveau de section des muscles platysma lors d’une platysmaplastie. Nous avons noté une meilleure efficacité avec une section basse des muscles.

En conclusion : la technique qui a donné le meilleur résultat, lors de nos travaux anatomiques, est une suture des bords mésiaux des muscles peauciers du menton à l’os hyoïde et une section basse des muscles (Figure 5).

• L’étui cutané

Le dernier facteur est le relâchement de la peau de cette région cervicale qui est facile à apprécier cliniquement. Il s’agit d’un cervico-chalasis qui doit bien être distingué des cordes platysmales sous-jacentes. La remise en tension de ce relâchement cutané s’effectue au cours du lifting cervico-facial.

Discussion

À l’ère des liftings cervico-faciaux orientés vers le « deep plane », cette publication se propose de remettre en surface les fondements anatomiques qui déterminent l’angle cervico-mentonnier. L’analyse précise de ces structures permet de mieux comprendre les possibilités, mais aussi les limites, de son amélioration, enjeu esthétique majeur en particulier sur le profil.

Nos travaux anatomiques se sont ainsi concentrés sur les éléments qui régissent cet angle. Rappelons qu’il répond à une définition simple sur le profil, selon Richard Ellenbogen : un angle compris entre 90° et 110° [11]. Il est généralement admis qu’un angle plus fermé est perçu comme plus harmonieux.

La charpente osseuse profonde qui soutient cet angle repose sur trois éléments : la colonne cervicale, le menton et l’os hyoïde. La courbure du rachis cervical joue un rôle déterminant : une hyperlordose cervicale, observée chez certains patients, peut expliquer une ouverture excessive de l’angle. La phylogenèse explique l’apparition du nez et du menton au cours de l’évolution, notamment lors du passage à la bipédie et à la verticalisation de l’espèce humaine [12]. Cette verticalisation s’est accompagnée de l’apparition des courbures rachidiennes ; la lordose cervicale s’inscrit ainsi dans l’équilibre global de la statique vertébrale. De manière schématique, l’observation de la démarche, l’analyse de la statique lombaire, voire la présence d’une cyphose dorsale, peuvent révéler une hyperlordose cervicale compensatrice. Or celle-ci limite les possibilités d’amélioration chirurgicale de l’angle cervico-mentonnier. En pratique : observer la posture et la marche de votre patient avant d’envisager un lifting cervical.

La position du menton constitue un autre paramètre essentiel. Une rétrogénie, facilement identifiée cliniquement ou par céphalométrie, compromet également l’optimisation de l’angle. Une génioplastie, par ostéotomie ou le mise en place d’une prothèse pré-mentonnière, permet de corriger efficacement ce défaut [13].

Le troisième élément osseux est représenté par l’os hyoïde. Sa position, appréciable sur une radiographie de profil (en regard de la quatrième vertèbre cervicale), influence le résultat postopératoire. Une position basse limite l’amélioration obtenue par un lifting cervical. Pour modifier la position de l’os hyoïde il faudrait agir chirurgicalement. La désinsertion des muscles sus-hyoïdiens proposée par COLLINS P.C. et EPKER B.N. en 1983 [14] et par GUYURON B. en 1992 [15] a donné de beaux résultats dans leurs publications sur la fermeture de l’angle.  Dans notre publication de 1996, nous avions proposé une fermeture de l’angle cervico-mentonnier par la suspension postéro-supérieure de l’os hyoïde en « plicaturant » le tendon intermédiaire des muscles digastriques (Figure 6). Cette plicature raccourcis la longueur totale du muscle et favorise l’ascension de l’os hyoïde. Dans une publication récente, LABBE D. propose le « corset digastrique » [16]. Les bons résultats obtenus sur la fermeture de l’angle nous semblent être dus également à un effet d’ascension de l’os hyoïde. En effet, la suture sur la ligne médiane des chefs antérieurs des muscles digastriques raccourcie la distance entre les points d’insertion des muscles (mastoïde et menton) et permet donc une légère ascension de l’os hyoïde. Aujourd’hui, il n’existe pas de solution réellement pertinente et reproductible cliniquement pour modifier la position de l’os hyoïde. Ce champ reste néanmoins ouvert à l’exploration.

L’accumulation graisseuse cervicale constitue un facteur plus accessible au traitement. Elle peut être superficielle ou profonde. La lipoaspiration de la graisse superficielle est classique, mais doit rester prudente [17] : il convient de préserver une épaisseur suffisante afin d’éviter les adhérences postopératoires et la « squelettisation » du cou. La graisse participe au capital jeunesse et mérite d’être respectée. À l’inverse, la graisse profonde située entre les chefs antérieurs des muscles digastriques peut être retirée plus largement : la rétraction cicatricielle secondaire améliore alors la définition de l’angle.

Les cordes platysmales, liées à la contraction du muscle, peuvent être traitées par injections de toxine botulique lorsqu’elles sont débutantes et localisées. Il s’agit d’une solution simple mais temporaire, au même titre que les fils tenseurs. La section de la branche cervicale du nerf facial, visant à réduire plus durablement la contraction du muscle peaucier, constitue une option intéressante mais techniquement plus délicate [18,19]. Nos travaux antérieurs ont confirmé qu’une corde platysmale résulte d’une hyperactivité musculaire plutôt que d’un relâchement, point essentiel dans le choix thérapeutique [8].

Les cordes platysmales peuvent être corrigées par une platysmaplastie. De nombreuses techniques de platysmaplastie ont été proposées. Aufricht en 1960 [20], T.J. Baker en 1969 [21] puis Skoog en 1974 [22], vantèrent les mérites de la suspension simple du bord postérieur du peaucier au muscle sterno-cléïdo-mastoïdien. J. Guerrero-Santos, en 1974, proposa le premier des sections musculaires partielles avec création de lambeaux [23, 24]. La première section totale du peaucier est réalisée par B. Connel en 1978 [25,26]. Nous pouvons citer, de façon non exhaustive, d’autres auteurs comme R. Peterson [27], B.L. Kaye [28], C. Cardoso de Castro [29] ou J.J. Feldman [9,10] qui proposèrent une multitude de variantes techniques au cours des platysmaplasties. Face à cette profusion, nous avons cherché à déterminer l’approche la plus pertinente pour améliorer l’angle cervico-mentonnier. Notre conclusion est pragmatique : section basse des muscles peauciers associée, si possible, à une suture médiane sous-mentale. Les lambeaux musculaires sont ensuite tractés latéralement selon un vecteur postérosupérieur.

C’est ici qu’apparait le concept de « cervical deep plane ». Le lambeau musculaire cervical est solidaire du SMAS facial ; la dissection du muscle peaucier du cou s’effectue dans la continuité du SMAS facial puisqu’il s’agit d’une même entité anatomique et d’un même plan de dissection (Figure 7). Ainsi, toute platysmaplastie, associée à un lifting facial avec smas, réalise de fait un « cervical deep plane ». Le lifting « deep plane », décrit initialement par Sam Hamra [30], correspond à une variante de dissection du SMAS (section plus distale, plan plus profond et section ligamentaire). Mais la dissection cervicale, avec l’exposition des muscles peauciers, n’a pas fondamentalement changé. L’abord du bord latéral du muscle peaucier se fait toujours dans la continuité du SMAS facial et quel que soit le niveau de section de celui-ci. L’exposition de sa face antérieure se fait en sous-cutané ; celle de sa face postérieure, en avant du fascia cervical profond. Elle est souvent plus aisée et parfois digitale. Selon notre expérience, le lambeau de SMAS facial est systématiquement associé au lambeau musculaire cervical. Nous ne préconisons pas les liftings cervicaux isolés avec traction exclusive des muscles peauciers.

Il convient, au passage, de mentionner que certaines publications attribuent la dégradation de l’angle cervico-mentonnier à une étiologie ligamentaire [31,32]. La description de structures de rétention unissant le muscle platysma aux plans profonds n’est pas récente. Dès 2006, Jeffrey J. Feldman identifiait dans son livre trois ligaments fixant le platysma aux tissus sous-jacents : le ligament hyoïdien, le ligament paramédian et le ligament sous-mandibulaire [33]. En 2012, Mark Brandt décrivait, dans un travail anatomique détaillé, l’existence d’un ligament hyo-platysmal [34]. De ces descriptions anatomiques a logiquement émergé une proposition thérapeutique : la suture du muscle platysma à l’os hyoïde afin de « recréer » un ligament supposément distendu avec le vieillissement. Cette approche apparaît séduisante sur le plan conceptuel, mais plusieurs éléments incitent à la prudence. Si l’on admet l’existence d’un véritable ligament hyo-platysmal, celui-ci devrait, par définition, correspondre à une structure fibreuse dense, relativement inextensible et peu sensible aux variations d’activité musculaire. Or, l’observation clinique des paralysies faciales apporte un argument physiopathologique majeur : du côté paralysé, les cordes platysmales disparaissent, tandis qu’elles persistent du côté controlatéral fonctionnel. Une paralysie musculaire n’affecte pas une structure ligamentaire. Cette réversibilité fonctionnelle plaide donc en faveur d’une origine dynamique, contractile, plutôt que purement ligamentaire [8].

Par ailleurs, l’existence même de structures ligamentaires médianes constantes peut être discutée. Dans notre classification anatomique, ainsi que dans celle de Claudio Cardoso, un nombre non négligeable de muscles platysma ne présente pas de décussation médiane [29]. En l’absence de fibres musculaires sur la ligne médiane, la présence d’un véritable ligament hyo-platysmal médian interroge sur le plan anatomique. Cette variabilité morphologique fragilise l’hypothèse d’un système ligamentaire médian constant et fonctionnellement déterminant.

Nous souhaitons surtout rappeler que l’étiopathogénie des cordes platysmales relève d’une hyperactivité musculaire et non d’un relâchement passif. Dans cette perspective, recréer ou renforcer une attache entre le muscle et l’os hyoïde ne saurait corriger un phénomène lié à la contraction. L’analogie fréquemment proposée avec les ligaments de rétention décrits au niveau facial par Donald W. Furnas ne nous paraît pas superposable [35]. Au niveau facial, la stratégie thérapeutique vise à retendre des structures descendues sous l’effet de la laxité. À l’inverse, au niveau cervical, l’objectif n’est pas de « retendre », mais au contraire de diminuer une tension musculaire excessive. Cette distinction physiopathologique est essentielle pour orienter la stratégie chirurgicale.Haut du formulaire

Concernant le relâchement cutané de la région cervicale, nous rappelons qu’il s’agit d’un cervico-chalasis qui doit bien être distingué des cordes platysmales. Le vecteur de traction principal au niveau cutané est postérosupérieur [36]. La traction cutanée est solidaire de l’ascension du SMAS quand celui-ci est individualisé qu’il s’agisse d’un SMAS selon Vladimir Mitz ou d’une version « deep plane » [37,38].  La remise en tension peut être isolée quand la dissection est seulement cutanée. Nous ne préconisons pas le « litfing cervical » isolé pour traiter une région cervicale dégradée. Selon notre expérience, l’affaissement touche généralement la face et le cou en même temps. Il ne nous parait donc pas logique de corriger un cervico-chalasis sans corriger une dégradation de l’ovale du visage souvent associée. La correction de l’ensemble de l’affaissement cervico-facial nous semble plus harmonieux. En revanche, et dans certains cas précis, un cervico-chalasis sous mental localisé pourrait répondre exceptionnellement à une exérèse directe sous anesthésie locale chez la personne âgée.

Conclusion

L’esthétique de la région cervicale antérieure repose sur un équilibre subtil entre structures osseuses, volumes tissulaires, dynamique musculaire et qualité de l’enveloppe cutanée. La présence d’un angle cervico-mentonnier bien défini constitue un élément essentiel de l’harmonie du profil.

La restauration de cet angle nécessite une analyse anatomique individualisée prenant en compte la morphologie du rachis cervical, la projection mandibulaire, la position de l’os hyoïde, la répartition des volumes graisseux ainsi que la dynamique du muscle platysma.

Si la remise en tension cutanée contribue à l’amélioration globale du contour cervical, la correction des cordes platysmales demeure un élément clé du traitement. Les techniques de platysmaplastie représentent à ce titre une avancée thérapeutique majeure.

Sur la base de nos travaux anatomiques et de la bibliographie [39,40,41,42,43], nous privilégions une approche associant une section basse des muscles platysma à une suture médiane limitée lorsque l’anatomie musculaire le permet. Le lambeau musculaire cervical ainsi mobilisé, solidaire du SMAS facial, correspond au principe du « cervical deep plane », concept contemporain qui s’inscrit en réalité dans la continuité de techniques de platysmaplastie décrites depuis plusieurs décennies.

Ainsi, l’évolution des techniques de lifting cervical apparaît moins comme une rupture que comme une réinterprétation moderne de principes anatomiques déjà établis. Retour vers le futur !

Les auteurs déclarent aucuns conflits d’intérêts

FIGURES

Figure 1 : Compartiment graisseux cervical profond entre les chefs antérieurs des muscles digastriques

Figure 2 : Graisse cervicale superficielle sous cutanée 

Figure 3 : Cordes platysmales sur les bords mésiaux et caudaux du muscle platysma

Figure 4 : Classification anatomique des muscles platysma (Patrick Knipper)

Figure 5 : Platysmaplastie avec une suture médiane associée à une section des muscles platysma

Figure 6 : Suspension postéro-supérieure de l’os hyoïde par la plicature du tendon intermédiaire des muscles digastriques (P. Knipper) :

Figure 7 : Plan de dissection du muscle platysma en continuité avec le SMAS.

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