PLASTIE MAMMAIRE : LA VERTICALE SUR CLAMP.

28 novembre 2017 de Patrick Knipper

PLASTIE MAMMAIRE : LA VERTICALE SUR CLAMP.

Notre sentiment 15 ans après !

Patrick Knipper

www.knipper.fr

INTRODUCTION

Ce travail propose le bilan d’une technique de plastie mammaire que nous avions proposé en 2003 : la Verticale sur Clamp [1]. Avec un recul d’une quinzaine d’année, nous avons pu apprécier les résultats et les limites de cette technique de plastie mammaire sur une vingtaine de patientes.

PATIENTS ET METHODE

L’étude rétrospective a été réalisée sur 19 patientes et elle s’est étalée entre 2000 à 2016. Le recul maximum est de vingt années. Il s’agit d’une population d’âge moyen (45 ans) ayant été revue épisodiquement en consultation sur cette longue période. La plupart des patientes de la série d’origine ont été perdues de vue. Certaines ne sont même pas venues à la consultation de contrôle au bout d’une année. Les patientes de ce travail ont été revues fortuitement en consultation soit pour la demande d’une autre intervention (le plus souvent esthétique) soit lors de l’accompagnement d’un parent (le plus souvent un enfant). Les patientes ont été photographiées en pré et en postopératoire immédiat et en tardif. Toutes les patientes avaient été opérées par le même opérateur et selon la même technique chirurgicale.

PLASTIE MAMMAIRE : la Verticale sur Clamp

La technique du clamp [2], dérivée de la voûte dermique [3], nous avait conforté sur la fiabilité d’une technique de plastie mammaire à pédicule supérieur et sur la stabilité du résultat obtenu. Elle avait l’inconvénient d’engendrer une cicatrice en ancre de marine. Nous voulions donc limiter cette rançon cicatricielle. Il fallait relier la plastique du clamp à l’esthétique de la verticale. La technique présentée par l’auteur en 2003 était une évolution de la technique du clamp proposée par Vladimir Mitz [2] mais avec une seule cicatrice verticale.

La particularité de la « Verticale sur clamp » concerne la coupe glandulo-graisseuse et l’utilisation d’un nouveau clamp :

Le premier concept est le respect de la base mammaire, principe déjà évoqué par Rami Selinger dans sa technique originale de plastie mammaire B.A.M.A.C.O [4]. L’exérèse glandulo-graisseuse se termine en pointe au niveau de la base mammaire pour que, lors de la rétraction cutanée, cette base soit respectée. L’autre spécificité de la verticale sur clamp réside dans la coupe gladulo-graisseuse SANS exérèse en « quille de bateau » comme cela est proposé par Ivo Pitanguy [5]. Nous respectons également la région rétro-aréolaire et nous conservons un lambeau porte-aréole relativement épais.

Le décollement de la glande mammaire de la face antérieure du muscle grand pectoral (dans l’espace de Chassaignac) n’est pas systématique. Nous le faisons seulement quand la glande est très luxée.

L’exérèse de la peau en excès se fait à l’aide d’un clamp. Mais, ici, la parfaite adaptation du contenant au contenu est obtenue par un nouveau clamp qui ne rétrécie pas la base mammaire (https://youtu.be/FAyvoSRpLDIFigure). Ce nouveau clamp est plus long et plus rectiligne (Fig 1). Ce clamp est également doté de deux crochets à son extrémité. Cela permet un meilleur point d’appui cutané rendant plus aisé sa mise en place (Fig 2). L’intervention dure, en moyenne, environ 75 minutes.

RESULTATS

Seulement 19 patientes ont pu être revues rétrospectivement entre 2000 et 2016.

Les trois quarts des patientes présentaient un « sagging » secondaire c’est-à-dire une longueur du segment III supérieure à 8 cm. La majeure partie de ce groupe correspondait à une exérèse glandulo-graisseuse supérieure à 400 gr par sein.

Le quart restant présentait un résultat stable (sans ptose secondaire) et correspondaient à une exérèse inférieure à 300 gr.

Cependant, 80 % des patientes étaient contentes de leur première intervention et elles ne la regrettaient pas.

Sur les 19 patientes revues, seulement deux patientes ont demandé une correction secondaire de la ptose.

DISCUSSION

Ils existent différentes techniques de plastie mammaire pour corriger une hypertrophie mammaire et une ptose. Nous n’allons pas reprendre l’important catalogue des techniques qui existent dans tous les manuels de chirurgie plastique. Selon notre expérience, les techniques basées sur un pédicule supérieur, et notamment celles dérivées de la voute dermique, permettent une fiabilité et une stabilité des résultats avec le temps. Nous entendons par fiabilité le faible taux de complications postopératoires et par stabilité la pérennité de la forme du sein obtenue.

La technique du clamp est rapide, fiable et stable à long terme. Elle a l’inconvénient d’engendrer des cicatrices importantes dites en « ancre de marine ». Nous avons donc voulu améliorer cette rançon cicatricielle en proposant « la verticale sur clamp » qui permet d’obtenir une cicatrice verticale. L’idée n’était pas de faire une technique de plastie mammaire avec une cicatrice verticale comme l’a proposée Madeleine Lejour [6,7] mais de faire une technique du clamp avec une cicatrice verticale.

Ce travail nous a permis de revoir quelques patientes avec un recul important. Nous sommes conscients de la faible casuistique observée et du biais de sélection des patientes. L’analyse de nos patientes nous a permis toutefois d’affiner aujourd’hui nos indications sur cette technique :

Si l’exérèse glandulo-graisseuse est inférieure ou égale à 300 – 350 grammes (Fig 3), la verticale sur clamp peut être indiquée de première intention,
Si l’exérèse glandulo-graisseuse est supérieure à 350 -400 grammes, nous sommes revenus à l’indication classique de la technique du clamp avec cicatrice en ancre de marine. La décision finale reste adaptée à la patiente, à la morphologie du sein, à la qualité de la peau, etc.

Cette étude avec un tel recul nous a surtout permis d’apprécier les différentes étiologies de la ptose secondaire après une plastie mammaire. Cela est bien connu des spécialistes de cette intervention mais il nous semblait opportun de le rappeler aux plus jeunes collègues de notre spécialité.

Etiologies de la récidive de la ptose après une plastie mammaire :

L’opérateur

Les techniques de plasties mammaires demandent une longue courbe d’apprentissage et seule une longue pratique permettra au chirurgien d’affiner son geste et sa technique aux différentes variétés de morphologie et de volume des seins rencontrées. Un chirurgien peu familier avec la plastie mammaire aura moins de chance d’obtenir un beau résultat et une stabilité avec le temps.

La technique de plastie mammaire proposée

Soit la technique est peu efficace et il convient d’en changer, soit c’est l’opérateur qui est peu performant et il faut qu’il change. Par exemple, et entre mes mains, le technique à cicatrice verticale proposée par Madeleine Lejour s’accompagne quasi systématiquement d’un « sagging » secondaire et de cicatrices dystrophiques. Je ne mets pas en cause cette technique de plastie mammaire mais j’ai arrêté de la pratiquer. Je dois mal la réaliser et, surtout, je n’en comprends pas bien les principes. D’autre part, une technique peut être efficace et bien réalisée mais non adaptée au cas traité. Dans ce cas, ce n’est pas la technique qui est inappropriée mais son indication…

Le poids de l’exérèse et son corollaire : le poids glandulo-graisseux résiduel

On en parle rarement mais plus le poids restant est important, plus la ptose secondaire sera favorisée. Nous relions très souvent la quantité de l’exérèse à l’indication de la technique mais l’importance du sein restant joue très probablement un rôle dans l’affaissement secondaire du sein restant avec le temps.

La qualité de la peau

L’élasticité de la peau dépend de plusieurs facteurs : la génétique, l’âge, ses propriétés biomécaniques, l’habitus avec surtout la notion de grandes variations de poids secondaires aux régimes trop restrictifs (patientes qui font le « yoyo »). Moins la peau sera élastique, moins elle se rétractera. Dans ce cas, une lipoaspiration du sein et/ou une technique basée sur la rétraction cutanée ne donnera pas de bon résultat. Nous proposons donc préférentiellement dans ce cas une technique à pédicule supérieur et avec une verticale définie de 6 cm au maximum.

La longueur du segment III en fin d’intervention

Cette étiologie reste liée aux autres facteurs comme la technique proposée, le poids résiduel et les propriétés élastiques de la peau. Dans tous les cas, plus la verticale en fin d’intervention est longue, plus facile sera le déroulement du segment III avec le temps. C’est pour cela qu’après une phase d’enthousiasme, et après avoir revu mes patientes, je suis revenu à une longueur de la verticale en fin d’intervention plus courte et j’associe une cicatrice horizontale.

Il nous semble, et avec le recul, que c’est plutôt le chirurgien qui se focalise sur la rançon cicatricielle. Je le dis d’autant plus simplement que j’en ai fait partie. La rançon cicatricielle est importante pour les patientes mais la plastique du sein obtenue, et sa pérennité, semble prépondérante. Selon mon expérience, c’est la dégradation du résultat postopératoire avec le temps qui motive le plus souvent la patiente à revenir en consultation.

CONCLUSION

L’objectif d’une plastie mammaire est d’améliorer la plastique du sein en modifiant sa ptose, sa forme et son volume et, tout cela, avec le minimum de cicatrice possible. Il existe de très nombreuses techniques permettant de répondre à cet objectif. Il existe également une grande variété de patientes et d’opérateurs.

La technique du clamp, dérivée de la voute dermique est une excellente technique. Nous avons voulu, avec la « Verticale sur clamp » en réduire la rançon cicatricielle. Après plus de 15 années de recul, nous avons affiner les indications de cette technique :

Base mammaire étroite, peau élastique, exérèse inférieure ou égale à 350 gr : Verticale sur clamp.
Base mammaire large, peau peu élastique, exérèse supérieure à 400 gr : technique du clamp avec cicatrice en ancre de marine.

Selon notre expérience, les patientes d’âge moyen privilégient une jolie forme qui « tient » avec le temps. La rançon cicatricielle semble plutôt concernée la patiente plus jeune.

BIBLIOGRAPHIE

[1] Knipper P. Vertical Mammaplasty with a Clamp Technique. Annals of Plastic surgery, Volume 48, Number 6, June 2002.

[2] Mitz V. Manuel de chirurgie plastique et esthétique du sein. Editions Frison Roche, Paris, 1995

[3] Lalardrie JP, Jouglard JP. Chirurgie plastique du sein. Editions Masson, Paris, 1974.

[4] Selinger R. Congruence cutanée dans la plastie mammaire à cicatrice vertical avec BAse MAmmaire COnservée (BA.MA.CO). Bases géométriques et étude préliminaire. Ann. Chir. Plast. Esth., Fev 1996, 41 (1), 11-24.

[5] Pitanguy I. Une nouvelle technique de plastie mammaire. Etude de 245 cas consécutifs et présentation d’une technique personnelle. Ann. Chir. Plast. Esth., 1962, 7, 199-208.

[6] Lejour M., Abboud M., Declety A., Kertesz P. Réduction des cicatrices de plasties mammaires: de l’ancre courte à la vertical. Ann. Chir. Plast. Esth., 1990, 35, 369.