Lifting du cou: traitement des cordes platysmales!
Patrick Knipper
Sur l’autoroute des faux diagnostics,
les bretelles d’accès sont nombreuses,
les sorties trop rares et le péage hors de prix.
La vérité est sur le périphérique en faisant le tour du patient.
Raymond Vilain dans « La Main, le parking des angoisses ».
Nous allons essayer de tordre le cou à quelques idées reçues sur les cordes platysmales en faisant le tour du périphérique cervical. Ce papier propose de s’interroger initialement sur la vraie demande du patient puis sur la réalité des structures anatomiques concernées. Nous sonderons enfin les possibilités d’amélioration esthétique du cou.
LA DEMANDE DU PATIENT
Aujourd’hui, la demande du patient est ici principalement esthétique. Il n’existe pas, à ma connaissance, de demande fonctionnelle hormis les séquelles de brûlure ou d’autres pathologies engendrant une rétraction des tissus ou des brides cervicales.
L’élégance de la région cervicale appartient à un certain équilibre entre les concaves et les convexes et repose sur la présence d’un angle cervico-mentonnier relativement bien défini et compris généralement entre 90 degrés et 110 degrés. Un angle cervico-mentonnier trop ouvert rend disgracieux le profil cervical ainsi qu’une surcharge graisseuse associée à la disparition des reliefs musculaires. La responsabilité des cordes platysmales dans la dysharmonie de la ligne cervicale antérieure est également bien établie. Il existe de nombreuses publications sur cette notion de cou idéal [1,2].
Dans cette demande d’amélioration du cou, la référence à un parent reste fréquente dans nos consultations: « je ne veux pas être comme ma mère », « mon père en vieillissant avait un cou de dindon mais c’est de famille docteur ! ». Comme pour le nez, la plastique de cette zone charnière du corps marque parfois une filiation qu’il convient de comprendre et de respecter. Interrogeons-nous donc d’abord sur cette demande de modification du trait familial. Si le nez peut caractériser une note familiale voire une caractéristique ethnique, les cordes platysmales restent cependant souvent associées au vieillissement naturel du cou. Comprendre cette demande c’est surtout comprendre quelles sont les modifications qui dérangent le patient, quelles sont les structures qui se sont dégradées sur le plan esthétique et avec le temps. Personnellement, je reste toujours surpris quand une patiente consulte subitement pour une demande d’amélioration esthétique du cou alors que sa morphologie semble être innée : un cou court et large avec un angle sous-mentonnier très ouvert sur une cyphose cervicale prononcée. La chirurgie ne pourra pas beaucoup améliorer cette dysharmonie. Il conviendra d’écouter longuement la demande, d’essayer de comprendre la motivation du jour et d’expliquer longuement les raisons anatomiques de cette morphologie cervicale particulière pour mieux faire accepter les limites de la logique chirurgicale.
Dans notre pratique quotidienne, la demande d’amélioration de la région cervicale pourrait se résumer à trois situations: la surcharge graisseuse, le relâchement cutané et la présence de cordes platysmales. Ces outrages du temps peuvent être isolés ou associés. Il faudra bien les identifier pour en expliquer les raisons et proposer des solutions thérapeutiques avec leurs avantages, leurs risques et surtout leurs limites.
LA REALITE DES STRUCTURES ANATOMIQUES CONCERNEES
Plusieurs facteurs participent à la dysharmonie de la région cervicale. L’excédent cutané est corrigé par un lifting cervical nécessitant un décollement cutané. L’excès de graisse sous-mentale – qu’il se situe au-dessus ou au-dessous du muscle platysma – se traite par l’exérèse directe au cours d’un lifting ou par lipoaspiration cervicale isolée. La rétrogénie nécessite une correction par une ostéotomie mentonnière d’avancement ou par la mise en place d’un implant. Le dernier facteur est représenté par les bords mésiaux déhiscents et tendus des muscles platysma qui constituent les cordes platysmales. Il convient pour les corriger d’effectuer une platysmaplastie. Nous rappelons que, quelles que soient les techniques effectuées, le résultat post-opératoire demeurera conditionné par la position de l’os hyoïde.
CE QUI A ETE FAIT
Quasiment tout a été essayé pour améliorer la région cervical mais peu est fait au quotidien:
1) Sur l’os hyoïde
L’angle cervico-mentonnier est défini par la position de l’os hyoïde. MARINO H. est le premier en 1963 à avoir précisé sur le plan radiologique la position de cet os [3]. Le corps de l’os hyoïde se trouve au même niveau que le bord inférieur de la symphyse mentonnière selon une ligne parallèle à la ligne de Francfort. Pour modifier la position de l’os hyoïde il faut agir sur les muscles sus-hyoïdiens. La désinsertion des muscles sus-hyoïdiens proposée par COLLINS P.C. et EPKER B.N. en 1983 [4] et par GUYURON B. en 1992 [5] a donné de beaux résultats dans leurs publications sur la fermeture de l’angle. Dans notre publication de 1996, nous avions proposé une correction de l’angle cervico-mentonnier par la suspension postéro-supérieure de l’os hyoïde en « plicaturant » le tendon intermédiaire des muscles digastriques [6]. Cette plicature raccourcis la longueur totale du muscle et favorise l’ascension de l’os hyoïde. Dans une publication récente, LABBE D. propose le « corset digastrique » [7]. Les beaux résultats obtenus sur la fermeture de l’angle me semblent être dus également en partie à l’action sur la position de l’os hyoïde. En effet, la suture sur la ligne médiane des chefs antérieurs des digastriques raccourcie la longueur totale des muscles et fait ascensionner l’os hyoïde.
En pratique : aujourd’hui, une modification de la position de l’os hyoïde est peu réalisée dans notre activité chirurgicale quotidienne.
2) Sur la glande sous-maxillaire
Dans certains cas où la glande maxillaire (par son volume ou sa ptose) surcharge la région latérale du cou, certains auteurs ont proposé une sous-maxillectomie.
En pratique : dans l’environnement dans le lequel s’effectue la chirurgie esthétique en France peu d’opérateurs réalisent cette intervention.
3) Sur la graisse
Presque tout a été imaginé pour proposer une lipoaspiration de la région cervicale devant une surcharge graisseuse [8].
Nous pouvons observer trois tableaux cliniques relativement stéréotypés :
– a/ patiente jeune présentant une fermeture de l’angle par embonpoint sous mentonnier localisé: lipoaspiration médiane sous mentale, sous anesthésie locale, en insistant sur la graisse profonde, sous platysmale, située entre les chefs antérieurs des muscles digastriques ;
– b/ patiente présentant une surcharge graisseuse diffuse sur une peau élastique : lipoaspiration en respectant la graisse superficielle pour éviter les adhérences postopératoires ;
– c/ patiente présentant une fermeture de l’angle par surcharge graisseuse associée à un cervicochalasis : lipoaspiration douce associée au lifting cutané. Attention, dans ce cas, à la lipoaspiration trop prononcée d’une région qui peu mal répondre au geste de remise en tension de la peau (région sous-mentale ou région des basjoues).
4) Sur la peau
Nous ne pouvons aborder dans ce papier, consacré aux cordes platysmales, toutes les techniques de lifting cervical cutané. Le principe du lifting est de redistribuer la peau relâchée par des vecteurs de traction divers et par différents plans de dissection. Les techniques ont été affiné pour rendre plus naturel le résultat esthétique final. Tous les spécialistes s’accordent aujourd’hui pour penser qu’un lifting qui « se voit » n’est pas un bon lifting. Différents plans de décollement ont ainsi été proposés pour atténuer une tension excessive sur la peau. Il faut retenir que grande cicatrice et grand décollement ne sont pas systématiquement associés à grand résultat. Les choses ont évoluées mais un «mini lift» (ou un lifting partiel) sera souvent synonyme de mini résultat! L’autre notion que l’on doit retenir est que la région sous-mentale répond mal au geste de tension cutanée latérale. Le dernier facteur important pour apprécier la pérennité du résultat reste l’évaluation de la qualité de la peau en préopératoire.
En pratique : l’art d’un bon lifting est de corriger sans modifier, de satisfaire le patient sans que l’intervention soit visible. La réalisation doit surtout tenir compte de l’environnement, de la patiente voire de son histoire et de ses origines. Le chirurgien doit adapter les techniques au patient et ne pas imposer une seule technique à tous les patients.
5) Sur les muscles peauciers du cou ou platysma
De nombreuses techniques de platysmaplastie ont été proposées. Aufricht en 1960 [9], T.J. Baker en 1969 [10] puis Skoog en 1974 [11], vantèrent les mérites de la suspension simple du bord postérieur du peaucier au muscle sterno-cléïdo-mastoïdien. J. Guerrero-Santos, en 1974, proposa le premier des sections musculaires partielles avec création de lambeaux [12, 13]. La première section totale du peaucier est réalisée par B. Connel en 1978 [14,15]. Nous pouvons citer, de façon non exhaustive, d’autres auteurs comme R. Peterson [16], V. Mitz [17], B.L. Kaye [18], C. Cardoso de Castro [19,20], D.R. Millard [8] ou J.J. Feldman [21] qui proposèrent une multitude de variantes techniques au cours de la platysmaplastie.
Les deux principales interrogations, aujourd’hui, concernent la réelle efficacité d’une suture sur la ligne médiane des muscles et la nécessité d’une section des muscles platysma pour faire disparaître les cordes. Nous avions proposé, dans une présentation déjà ancienne [22], qu’une corde platysmale résultait d’une contraction musculaire. L’arrivée secondaire de la toxine botulique et son efficacité sur cette contraction étaient venue confirmer cette hypothèse de départ.
Faut-il suturer les muscles peauciers du cou sur la ligne médiane pour améliorer l’angle cervico-mentonnier et faire disparaître les cordes platysmales? Pour répondre à cette question, nous avions également fait des travaux anatomiques sur pièces de dissections et comparé différentes techniques opératoires [23].
Notre première série de dissections, concernait l’anatomie des muscles platysma sur cent pièces anatomiques [Fig. 1]. Nous avions trouvé, dans 12 % des cas, des muscles peauciers peu exploitables sur le plan chirurgical quel que soit leur degré de décussation. Par conséquent, avant d’envisager une suture éventuelle des muscles sur la ligne médiane, il faut noter que toutes les présentations anatomiques ne permettront pas de suture efficace ! Seuls les muscles platysma suffisamment épais pourront être suturés. Ensuite, seuls les types A (68%) présentant une décussation [Photographie 1] et les types B1 (26% des types B) sans décussation mais avec un écart modéré [Photographie 2] pourront être rapprochés sur la ligne médiane. Cette série nous avait également permis d’individualiser le type anatomique B2 (6 % des types B) où l’écart trop important entre les muscles platysma n’autorise aucune suture sur la ligne médiane [Photographie 3]. Comme première conclusion (et sur une série de 100 pièces anatomiques), nous pouvons dire que la suture médiane ne concernera que les formes anatomiques « suturables ». Il conviendra donc d’apprécier, en préopératoire, le type de décussation et d’informer le patient sur la possibilité de trouver en peropératoire des muscles trop fins dont la suture sera inefficace.
La deuxième partie de l’expérimentation avait permis de comparer différentes techniques opératoires. Notre deuxième conclusion, fondée sur une étude statistique fiable, nous avait permis de trouver une meilleure définition de l’angle cervico-mentonnier après section des muscles platysma [Photographie 4] et une fermeture encore plus grande de cet angle quand la platysmaplastie n’associe pas de suture antérieure des muscles peaucier. La section complète des platysma présentait l’avantage d’une meilleure translation latérale des muscles au cours de la platysmaplastie. En revanche, cette section pouvait entraîner certaines complications : lésion de la branche mandibulaire du nerf facial, plaie de la veine jugulaire externe, découverte du cartilage thyroïde, chute de la glande sous-maxillaire et persistance d’un bourrelet sous-cutané traduisant l’enroulement du chef musculaire distal. La suture médiane, prônée par de nombreux auteurs et notamment par J.J. Feldman, permettrait la création d’un hamac musculaire sous-mandibulaire, voire la formation d’un véritable corset musculaire en multipliant les plicatures longitudinales [21]. Néanmoins, cette suture médiane nécessite, le plus souvent, une cicatrice sous-mentale supplémentaire et peut s’accompagner d’un bourrelet médian résiduel au niveau de la plicature.
Figure 1 : Classification des muscles Platysma
CE QUI RESTE A FAIRE
Les muscles peauciers de cou ont perdu leur fonction première. Ils ne sont plus les muscles cervicaux puissants qui interviennent dans la stabilisation et la mobilité de l’extrémité céphalique. Dans nos sociétés, ils sont quasiment inconnus. Leurs découvertes stigmatisent aujourd’hui le vieillissement. Les cordes platysmales sont visibles car elles se contractent. L’idéal serait donc simplement de paralyser ces contractions sachant que cela n’aurait aucun retentissement fonctionnel. L’expérience de la toxine botulique a prouvé l’efficacité de cette paralysie mais de façon trop temporaire évidemment. La dénervation totale des muscles platysma associée à un « redrapage » cutané efficace devrait satisfaire la plupart des objectifs. Mais la dissection des différents pédicules nerveux et leurs sections restent délicates, fastidieuses, aléatoires et nécessiteraient un temps opératoire trop long.
Selon notre expérience, la section totale des muscles peauciers est une bonne solution mais n’est pas applicable à tous les patients. De surcroit, nous avons noté certaines récidives malgré une section complète. Il ne faut pas se contenter de couper le muscle ; il faut sectionner le muscle et son aponévrose sur les deux faces. Il convient également d’assurer un grand espacement entre les deux extrémités en fin d’intervention. Dans de nombreux cas, une suspension postérieure des platysma sans les sectionner peut suffire quand elle est associée à une large dissection sous-cutanée cervicale antérieure avec une remise en tension cutanée. L’apparition secondaire des cordes reste tardive, moindre et très bien acceptée par les patients. Il faut cependant l’expliquer.
CONCLUSION
Les cordes platysmales appartiennent au vieillissement cervical. L’apparition de la corde platysmale résulte d’une contraction musculaire. La solution sera donc musculaire. Un muscle peut être sectionné, transposé ou paralysé. Nous avons presque tout essayé et il n’y a pas, aujourd’hui, de consensus sur une seule technique. Cela signifie que les patients sont différents, les demandes variées et l’anatomie du périphérique cervical incertaine.
En pratique :
Quel que soit la demande et avant tout geste technique, nous conseillons de bien comprendre la demande, d’analyser cliniquement les muscles peauciers du cou, d’en analyser l’épaisseur et d’apprécier leur écart sur la ligne médiane…
– Si le patient présente une cyphose cervicale prononcée, un cou court et/ou un os hyoïde trop bas, un geste sur le muscle restera peu efficace. Quel que soit le geste proposé, l’angle cervical antérieur restera ouvert donc inesthétique. Dans ce cas, nous proposons une simple traction sur le bord postérieur du peaucier lors du lifting.
– Si le patient présente une indication de lifting cervical cutané avec une corde modérée, isolée et que la motivation reste modérée, nous proposons de supprimer la contraction musculaire par de la toxine botulique en expliquant bien les limites du geste. Nous associons évidemment à cette injection un lifting cutané.
– Si le patient présente un réel affaissement cutané sur un angle de départ très fermé (donc favorable) avec des cordes platysmales prononcées et une vraie motivation, nous proposons un lifting cervical cutané étendu avec une section complète des muscles plastysma. La suture médiane peut être discutée si la version anatomique le permet et si le patient accepte l’incision sous-mentale complémentaire. Sinon, la section basse et complète des muscles platysma associée à une translation postérieure donne de bons résultats.
Nous avons essayé de faire le tour du périphérique cervical. Nous n’avons pas trouvé la vérité ; nous avons emprunté quelques bretelles d’accès et, surtout, beaucoup de sorties…
Photographies
Photographie 1 :
Photographie 1: Platysma Type A avec décussation
Photographie 2 :
Photographie 2 : Platysma Type B1 sans décussation mais suturable
Photographie 3 :
Photographie 3 : Platysma Type B2 sans décussation et non suturable
Photographie 4 :
Photographie 4 : Section complète des muscles Platysma et traction postérieure
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