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Lifting du cou ou comment rester dans le coup.

Patrick Knipper

www.knipper.fr

Dans la chirurgie du vieillissement cervico-facial, le lifting du cou reste une préoccupation majeure et l’amélioration esthétique de la région cervicale antérieure demeure encore un challenge de nos jours.

Dans la chirurgie du lifting, comme dans beaucoup de sujet en chirurgie plastique, il y a des périodes, des modes ou des sujets de controverses. Ce papier propose de s’interroger sur l’argumentation actuelle qui concerne l’amélioration de l’angle cervico-mentonnier au cours du lifting de la région cervicale antérieure. Ce billet d’humeur se veut surtout être non scientifique pour garder une certaine liberté d’appréciation et d’expression.

 

          L’ANGLE CERVICO-MENTONNIER

 

L’article « Les cordes platysmales sont dans mes cordes » du précédent numéro 2016 des « Actualités en Chirurgie Plastique Esthétique » avait permis de rappeler les données anatomiques rencontrées au cours des nombreux travaux anatomiques effectués par les différents auteurs.

Concernant l’anatomie des muscles platysma et des différentes structures anatomiques de cette région, nous avions rappelé les travaux de Claudio Cardoso de Castro [1]. Nous avions également cité nos travaux de recherches sur le même sujet [2,3,4,5].

 

          LA REALITE DES STRUCTURES ANATOMIQUES OBSERVEES

 

Plusieurs facteurs participent à l’harmonie de la région cervicale antérieure [6]. Les structures anatomiques concernées sont en pratique:

  • La charpente osseuse de la région.

 

Nous distinguons la colonne vertébrale cervicale, la mandibule et l’os hyoïde :

  1. Le rachis cervical : Nous pouvons facilement remarquer qu’un rachis cervical rectiligne rendra plus d’élégance à l’angle cervicale antérieure alors qu’un lordose cervicale prononcée sera inesthétique.
  2. La mandibule : les reliefs de la mandibule participent à l’esthétique de cette région. La position du menton dans un plan sagittal est très importante. Une rétrogénie peut être améliorée par une ostéotomie mentonnière d’avancement ou par la mise en place d’un implant.
  3. L’os hyoïde ou plus tôt sa position. MARINO H. est le premier en 1963 à avoir précisé sur le plan radiologique la position de cet os [7]. Le corps de l’os hyoïde se trouve au même niveau que le bord inférieur de la symphyse mentonnière selon une ligne parallèle à la ligne de Francfort.                                                                                                          Pour modifier la position de l’os hyoïde il faut agir sur les muscles sus-hyoïdiens. La désinsertion des muscles sus-hyoïdiens proposée par COLLINS P.C. et EPKER B.N. en 1983 [8] et par GUYURON B. en 1992 [9] a donné de beaux résultats dans leurs publications sur la fermeture de l’angle.  Dans notre publication de 1996, nous avions proposé une fermeture de l’angle cervico-mentonnier par la suspension postéro-supérieure de l’os hyoïde en « plicaturant » le tendon intermédiaire des muscles digastriques [3]. Cette plicature raccourcis la longueur totale du muscle et favorise l’ascension de l’os hyoïde. Dans une publication récente, LABBE D. propose le « corset digastrique » [10]. Les beaux résultats obtenus sur la fermeture de l’angle nous semblent être dus également à un effet d’ascension de l’os hyoïde. En effet, la suture sur la ligne médiane des chefs antérieurs des muscles digastriques raccourcie la longueur totale des muscles et fait monter l’os hyoïde.

 

  • Les glandes sous-maxillaires.

 

Dans certains cas où la glande maxillaire (par son volume ou sa ptose) surcharge la région latérale du cou, certains auteurs ont proposé une sous-maxillectomie.

 

  • La graisse.

 

Schématiquement, nous distinguons deux compartiments dans cette région :

 

  • La loge graisseuse entre les deux chefs antérieurs des muscles digastriques (Figure 1). Une lipoaspiration de cette région favorisera le « creusement » de la région sous-mentale.
  • La graisse sous cutanée (Figure 2). La lipoaspiration cervicale allègera le cou et permettra de retrouver le relief des structures anatomiques sous-jacentes. Cette lipoaspiration est particulièrement efficace dans le région sous-mentale et chez la femme jeune.

 

  • L’étui cutané

 

La peau de la région cervicale est aujourd’hui facile à « redraper ». La remise en tension avec un vecteur postero-supérieur donnera en général de bon résultat. Selon notre expérience, seule la zone sous-mentale « répondra » moins bien à cette remise en tension et se relâchera un peu avec le temps.

 

  • Les muscles platysma

Le dernier facteur est représenté par les muscles peauciers du cou. Le muscle peaucier peut présenter une contraction de certaines fibres musculaires et engendrer ce que l’on appelle « les cordes platysmales ». Nous avions démontré que les cordes platysmales résultent d’une contraction musculaire et non d’un relâchement [11]. Ces cordes sont plus fréquemment observées sur les bords mésiaux déhiscents des muscles mais ils peuvent s’observer au milieu ou dans leurs régions caudales (Figure 3). Il convient pour les corriger d’effectuer une platysmaplastie. Nous rappelons que, quelles que soient les techniques effectuées, le résultat post-opératoire sera conditionné par les autres facteurs anatomiques et, surtout, par la position de l’os hyoïde.

 

POUR RESTER DANS LE COUP SUR LE COU

 

Aujourd’hui, et pour rester dans le coup, il convient de (re) parler de l’angle cervico-mentonnier et, par conséquent des muscles platysma. Des publications récentes évoquent la description d’un ligament entre le muscle platysma et l’os hyoïde [12].

Rappelons que de nombreuses techniques de platysmaplastie ont été proposées par le passé. Aufricht en 1960 [13], T.J. Baker en 1969 [14] puis Skoog en 1974 [15], vantèrent les mérites de la suspension simple du bord postérieur du peaucier au muscle sterno-cléïdo-mastoïdien. J. Guerrero-Santos, en 1974, proposa le premier des sections musculaires partielles avec création de lambeaux [16, 17]. La première section totale du peaucier est réalisée par B. Connel en 1978 [18,19]. Nous pouvons citer, de façon non exhaustive, d’autres auteurs comme R. Peterson [20], B.L. Kaye [21], C. Cardoso de Castro [22,23] ou J.J. Feldman [24] qui proposèrent une multitude de variantes techniques au cours de la platysmaplastie. Aucun de ces nombreux auteurs, à part peut-être J.J.Feldman [25], n’a vraiment considéré cette structure anatomique en tant que telle et ne l’a impliqué dans une correction chirurgicale.

Durant ces années, une autre interrogation a concerné l’efficacité d’une suture sur la ligne médiane des muscles platysma et/ou la nécessité d’une section des muscles platysma pour améliorer l’angle. Pour répondre à cette question, nous avions fait des travaux anatomiques sur pièces de dissection et comparé différentes techniques opératoires [5]. Nous avions proposé, dans une présentation déjà ancienne [4], qu’une corde platysmale résultait d’une contraction musculaire. L’arrivée secondaire de la toxine botulique, et son efficacité sur cette contraction, étaient venue confirmer cette hypothèse de départ. Notre première série de dissections, concernait l’anatomie des muscles platysma sur une série de pièces anatomiques (Figure 4). Nous avions trouvé, dans 12 % des cas, des muscles peauciers peu exploitables sur le plan chirurgical quel que soit leur degré de décussation. Par conséquent, avant d’envisager une suture éventuelle des muscles sur la ligne médiane, il faut noter que toutes les présentations anatomiques ne permettront pas de suture efficace ! Seuls les muscles platysma suffisamment épais pourront être suturés. Ensuite, seuls les types A (68%) présentant une décussation et les types B1 (26% des types B) sans décussation mais avec un écart modéré pourront être rapprochés sur la ligne médiane. Cette série nous avait également permis d’individualiser le type anatomique B2 (6 % des types B) où l’écart trop important entre les muscles platysma n’autorise aucune suture sur la ligne médiane. Comme première conclusion (et sur une série de 100 pièces anatomiques), nous pouvons dire que la suture médiane ne concernera que les formes anatomiques « suturables ». Il conviendra donc d’apprécier, en préopératoire, le type de décussation et d’informer le patient sur la possibilité de trouver en peropératoire des muscles trop fins dont la suture sera inefficace.

Aujourd’hui, nous observons que la même interrogation persiste : comment définir au mieux l’angle cervico-mentonnier ? Le simple fait d’en parler témoigne d’une certaine limite des techniques chirurgicales antérieures. Alors, les travaux continuent et les récentes publications sur le sujet évoque une étiologie ligamentaire à la dégradation de l’angle cervico-mentonnier. La description de ligaments entre les muscles platysma et les structures sous-jacente n’est pas récente. Feldman JJ en 2006 avait déjà décrit ces ligaments : « The three ligaments that fixate the platysma muscle to deeper tissues are the hyoid ligament, paramedian platysmal-retaining ligament, and submandibular platysma-retaining ligament » [25]. Brandt M. en 2012 présentait un travail anatomique avec la description du ligament hyo-platysmal [12]. Une nouvelle proposition thérapeutique en découle donc logiquement: la suture du muscle plastysma à l’os hyôïde pour “recréer” le ligament qui serait “détendu” avec le temps [26,27].

 

Cette solution thérapeutique semble intéressante pour vouloir « creuser » cet angle mais nous voudrions évoquer certaines interrogations :

 

  • A la lecture des nombreuses publications antérieures sur la région, nous pouvons constater que les différents auteurs n’ont jamais décrit une telle structure anatomique vraiment bien définie. Ils ne l’ont probablement pas cherché ! Nous admettons toutefois que l’intérêt des travaux de recherches anatomiques est justement de chercher ce que les autres n’ont jamais vu… Et c’est un peu le charme de nos spécialités chirurgicales voire une source de challenge pour nos jeunes collègues et leurs travaux de recherche. Nous ne remettons donc pas en cause l’existence du ligament hyo-platysmal. Nous nous interrogeons seulement sur la réelle implication anatomique et fonctionnelle d’une telle structure sur la définition de l’angle cervical antérieur et sur l’étiopathogénie des cordes platysmales. L’analogie avec les points de fixation décrit au niveau de la face par Furnas D.W. n’est pas superposable [28]. En effet, avec les points de fixation décrit par Furnas D.W. (même si leur description anatomique n’était pas évidente), nous avions une preuve indirecte de leur existence : l’apparition d’un sillon et d’un bourrelet sus jacent avec l’affaissement facial concomitant du vieillissement. C’est l’apparition du pli naso-génien et de la bajoue au cours du vieillissement qui détermine le concept d’adhérence entre la peau et les structures sous-jacente. Nous pouvons alors parler de « ligament » tel que l’a décrit Furnas D.W. Il n’est pas nécessaire de le voir pour comprendre qu’il existe. A l’opposé, ce principe ne s’observe pas réellement au niveau du cou même si l’on peut concevoir que les plis cutanés transversaux peuvent engendrer quelques bourrelets de peau dans la région sus hyoïdienne. En revanche, nous n’avons jamais observé, au niveau du muscle platysma, de plis musculaire (ou de bourrelet) au-dessus d’un point de fixation. Rappelons encore une fois que, selon notre expérience, la corde platysmale résulte d’une contraction et non d’un relâchement !

 

  • Sur le grand nombre de régions cervicales disséquées lors de nos travaux anatomiques, nous n’avons jamais observé de « structures vraiment individualisables » entre l’os hyoïde et les muscles peauciers du cou dans la région médiane (Figure 5).

 

 

  • Au cours de nos travaux, nous avons fréquemment constaté un panicule graisseux homogène sous les muscles platysma (Figure 2). Nous n’avons jamais remarqué de points de fixation entre la face postérieure des muscles et une structure sous-jacente. Quand on fait une platysmaplastie au cours du lifting cervico-facial, et que l’on « décolle » la face profonde des muscles platysma, nous ne constatons pas de réelle résistance. Le plan de dissection est « facile » (Figure 6).

 

 

  • Sur notre classification, et celle de Claudio Cardoso, nous observons qu’il existe un certain nombre de muscles platysma qui ne présentent pas de décussation médiane. Comment pourrait-il exister alors un ligament entre l’os hyoïde et les muscles platysma s’il n’existe pas de muscles sur la région médiane (Figure 7)?

 

 

  • Admettons l’existence d’un ligament hyo-platysmal et son relâchement qui expliquerait l’ouverture de l’angle cervico-mentonnier et la présence de cordes platysmales. Nous avons alors deux questions :

 

 

  • Si cette hypothèse est bonne, comment expliquer la présence de cordes latérales ou sur les bords caudaux des muscles platysma (Figure 3) ? Il y aurait donc un ligament hyo-platysmal sur tout l’os hyoïde et qui se prolongerait très loin latéralement ? Nous restons dubitatifs devant l’inadéquation entre la taille de l’os hyoïde et la surface du muscle platysma.

 

  • Si l’on admet l’existence d’un ligament hyo-platysmal, nous pouvons considérer qu’il s’agit d’une structure solide et fixe comme tout ligament. Comment expliquer alors que lors d’une paralysie faciale, les cordes platysmales du côté paralysé disparaissent [4]? Normalement, la paralysie musculaire ne concerne pas une structure ligamentaire d’autant que du côté non paralysé, les cordes platysmales persistent…

 

CONCLUSION

 

Aujourd’hui, la quête d’un angle cervico-mentonnier parfait reste une préoccupation majeure dans la chirurgie de rajeunissement du cou. L’étio-pathogénie précise reste à définir mais certains points sont acquis comme un os hyoïde trop bas, une surcharge graisseuse trop prononcée, la présence de cordes platysmales et un étui cutané détendu.

Pour rester dans le coup sur le cou, il reste à trouver la solution chirurgicale idéale qui permettra de creuser cet angle. De nombreuses techniques ont été proposées mais aucune ne semblent parfaite aujourd’hui. Seules les platysmaplasties ont permis une avancée thérapeutique pour une meilleure définition de cet angle.

L’existence d’une structure ligamentaire entre l’os hyoïde et le platysma (et son relâchement) ne peut pas expliquer à elle seule, et selon notre expérience, l’ouverture de l’angle cervico-mentonnier et la présence des cordes platysmales. L’idée de recréer une « adhérence » entre les muscles platysma et les structures sous-jacente reste intéressante. Nous attendons les résultats avec un recul suffisant pour apprécier l’efficience d’une telle solution thérapeutique.

       

FIGURES

 Figure 1 : Compartiment graisseux entre les chefs antérieurs des muscles digastriques

 

 

 Figure 2 : Graisse sous cutanée de la région cervicale

 

 

 Figure 3 : Cordes platysmales sur les bords mésiaux et caudaux du muscle platysma

 

 

Figure 5 : Muscle platysma

 

 

 Figure 6 : Plan de dissection sous-platysmal au cours d’une platysmaplastie.

 

 

 Figure 7 : Forme anatomique de type B2 de la classification. Il n’existe pas de muscle platysma dans la région médiane et l’écart entre les bords mésiaux est très important.

 

 

BIBLIOGRAPHIE

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