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Ce site internet est uniquement un site d'information. Son but est de renseigner le plus possible les patients. Il ne comporte aucune publicité. Toutes les informations données ne se substituent, en aucun cas, à une vraie consultation. Ce site ne fait état que de procédés reconnus et éprouvés par la grande majorité du corps médical. Conformément aux recommandations du conseil de l'ordre, il engage la responsabilité de son auteur, le Docteur Patrick Knipper, chirurgien spécialiste en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique.

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ENSEIGNEMENT DE LA CHIRURGIE PLASTIQUE EN SITUATION PRECAIRE

ENSEIGNEMENT DE CHIRURGIE PLASTIQUE EN SITUATION PRECAIRE

Patrick Knipper – Interplast-France / Chirurgie Sans Frontières

 

Il existe en France, et depuis longtemps, une longue tradition d’aide envers les pays en voie de développement. L’aide humanitaire a toujours été très importante notamment dans le domaine de la santé. L’action des nombreuses organisations non gouvernementales (ONG) s’est beaucoup spécialisée ces dernières années dans ce domaine médical. Interplast-France / Chirurgie sans frontières est une petite organisation non gouvernementale française spécialisée dans la chirurgie plastique dans les pays en voie de développement. Elle prend en charge toutes les pathologies qui nécessitent un geste de chirurgie réparatrice. Notre ONG s’est très vite orientée dans la chirurgie plastique en situation précaire et l’enseignement de cette varainte de la chirurgie plastique.

Pour comprendre comment une petite ong française s’est orienté vers la chirurgie nomade et son enseignement, il convient de rappeler certains objectifs premiers.

Depuis 1992, Interplast-France / Chirurgie sans Frontières a très vite fait le choix d’opérer les patients dans leur pays d’origine plutôt que de les faire venir en France et, cela, pour plusieurs raisons: plus grand nombre de patients opérés, coût financier moindre, patient opéré dans son environnement, formation dispensée sur place, etc.

Depuis 2003, nous avons travaillé sur le concept de « chirurgie plastique en situation précaire » en mission. Ensuite et après avoir travaillé sur cette notion de précarité, nous sommes passés à une évolution supplémentaire : « la chirurgie plastique nomade ». A travers notre pratique, nous avons ajusté notre activité aux réalités du terrain. La chirurgie version nomade s’est imposé à nous pour mieux répondre à la demande avec le plus d’efficacité et le plus d’humanité possible. Dans la chirurgie plastique nomade, nous avons adapté les indications et les techniques à l’environnement des missions. Il fallait partager tout cela…

 

Nous avons créé dès 2004 à Paris un Diplôme InterUniversitaire (DIU) de chirurgie réparatrice en situation précaire (ww.chirurgieplastiquehumanitaire.net) pour partager notre expérience soit avec les confrères européens qui désiraient partir opérer en mission, soit avec les confrères originaires des pays en voie de développement qui désiraient avoir une formation adaptée à leurs futures conditions de travail. Le succès de ce DIU depuis 10 années à Paris nous a conduits à l’exporter à Madagascar depuis 2008 où cette formation est intégrée au diplôme de chirurgie essentielle. Nous avons fait le choix de proposer des techniques plus simples mais adaptées à la réalité du terrain plutôt que de dispenser une formation sophistiquée en chirurgie plastique mais qui sera peu réalisable dans ce contexte.

Nous avons également orienté notre formation sur les agents de santé des dispensaires, à savoir les médecins généralistes et les infirmiers. Nous enseignons aux agents de santé, au village, des gestes simples comme le lavage des plaies avec de l’eau et du savon, l’incision d’un abcès, le parage d’une nécrose. Nous pensons que les gestes de base, comme le parage, la greffe de peau ou la plastie en Z, doivent être également enseignés aux chirurgiens de terrain. La formation d’un chirurgien local à la chirurgie plastique dans nos centres hospitaliers universitaires européens reste fondamentale mais, selon notre expérience, elle ne résout pas l’accès aux soins en zone rurale aujourd’hui. En pratique, le chirurgien que l’on va former restera en CHU en zone urbaine et n’ira jamais s’installer en brousse.

 

Aujourd’hui, et pour répondre encore mieux à cette formation, nous avons débuté une Ecole de Chirurgie Plastique Essentielle au Tchad. Pourquoi créer une école de chirurgie plastique essentielle en Afrique ?

La demande chirurgicale des pays en voie de développement est énorme. Nous le savons. Pour les populations locales, les systèmes de santé ne répondent pas toujours à cette demande. Les nombreuses ONG chirurgicales humanitaires interviennent pour essayer de répondre à ce grand besoin en organisant des missions chirurgicales. Les ONG proposent de traiter les patients de ces pays avec des moyens sophistiqués et un personnel très qualifié originaire de pays industrialisés. Elles peuvent proposer des interventions de chirurgie générale ou des interventions dans des domaines très spécialisés comme la chirurgie de la cataracte, la prise en charge de la fistule vésico-vaginale ou la reconstruction des fentes labio-palatines. Or les moyens proposés, aussi sophistiqués soient-ils, ne sont pas toujours adaptés aux patients, aux pathologies et à l’environnement d’exercice. De surcroit, la formation des chirurgiens européens est de moins en moins adaptée aux pathologies rencontrées sur le terrain. Elle est certes très spécialisée mais de moins en moins appropriée aux situations rencontrées.

Les ONG européennes s’adaptent principalement de deux façons :

  • Certaines missions adaptent leurs projets aux missions. Nous pouvons observer des projets très élaborés mais complètement inadaptés dans des régions où, par exemple, le problème premier reste l’accès à l’eau. Par exemple, une mission peut proposer une formation en coelioscopie dans une région où l’accès à électricité fait défaut et où la formation première devrait se focaliser sur la prise en charge plus simplement d’une péritonite…
  • D’autres ONG adaptent leurs actions aux missions et doivent former les chirurgiens humanitaires à leurs futures pratiques sur le terrain. Or leur formation se fait dans un environnement et avec des moyens qui seront difficilement transposables sur les futurs lieux d’action. D’autre part, les nouvelles générations de chirurgiens européens qui partiront en mission ont une formation trop spécialisée et ne sont plus formés aux interventions dites de base en chirurgie…

En pratique, nous sommes aujourd’hui devant une situation paradoxale où les futurs chirurgiens européens qui partirons en missions humanitaires auront une formation trop spécialisée et inadaptée aux pathologies observées sur le terrain et où les chirurgiens africains qui possèdent une bonne formation de chirurgie générale n’interviendront plus sur leurs propres patients.

 

Nous avons donc commencé une école de chirurgie plastique essentielle à Moundou, au sud du Tchad, pour former les chirurgiens africains localement. Ils pourront répondre à la demande chirurgicale locale, avec une formation ajustée aux pathologies observées et avec des techniques chirurgicales très spécialisées mais adaptées à l’environnement d’exercice du pays.

Nous avons inversé le raisonnement :

  • Identifier la pathologie chirurgicale spécifique, et locale, à traiter.
  • Proposer la meilleure solution thérapeutique à cette pathologie et la plus appropriée aux conditions locales d’exercice.
  • Proposer une formation chirurgicale réalisable selon les conditions d’exercice
  • Proposer aux chirurgiens locaux :
    • Une formation chirurgicale correspondant aux conditions d’exercice,
    • De développer, et d’imaginer, les moyens thérapeutiques les plus adaptés à leurs patients et à leurs environnements.
  • Proposer aux chirurgiens européens :
    • Une formation chirurgicale locale pour qu’ils puissent comprendre les conditions réelles d’exercice,
    • De découvrir des pathologies méconnues,
    • Et d’apprendre des techniques adaptées à l’environnement local.

Ce projet ne veut en aucun cas se substituer à la formation universitaire du pays qui reste le garant de la formation de ses médecins. Cette école propose simplement de revenir à l’essentiel : la formation d’un chirurgien commence par l’apprentissage de son art sur des patients et les patients qui relèvent de la chirurgie plastique en situation précaire sont en Afrique !

CONCLUSION

La demande en chirurgie plastique est énorme dans les pays en voie de développement et 80% de cette demande s’observent en zone rurale. Nous avons donc volontairement orienté nos missions en dispensaire et la version nomade de nos missions a permis de répondre parfaitement à ce besoin. Cette aventure chirurgicale a modifié notre façon de travailler. Nous avons adapté nos techniques à l’environnement et tout cela dans le respect des traditions locales. Pour partager notre expérience, et faciliter l’enseignement, nous avons créé un diplôme universitaire de chirurgie plastique en situation précaire en France et débuté une école de chirurgie plastique essentielle au Tchad.

Si un chirurgien veut partir en mission de chirurgie plastique nomade, il doit être complètement autonome et connaître, au minimum, trois techniques : les plasties cutanées, les greffes de peau et le lambeau de grand dorsal. Si une seule technique doit être enseignée, en case de santé, ce sera le parage chirurgical.

Selon notre expérience, la chirurgie plastique en situation précaire devrait être enseignée dans tous les centres hospitaliers des pays en voie de développement et la chirurgie plastique nomade semble être la seule façon de répondre, aujourd’hui, à la forte demande des populations rurales. PK

PLASTIE MAMMAIRE : LA VERTICALE SUR CLAMP.

PLASTIE MAMMAIRE : LA VERTICALE SUR CLAMP.

Notre sentiment 15 ans après !

Patrick Knipper

www.knipper.fr

 

INTRODUCTION

 

Ce travail propose le bilan d’une technique de plastie mammaire que nous avions proposé en 2003 : la Verticale sur Clamp [1].  Avec un recul d’une quinzaine d’année, nous avons pu apprécier les résultats et les limites de cette technique de plastie mammaire sur une vingtaine de patientes.

 

PATIENTS ET METHODE

 

L’étude rétrospective a été réalisée sur 19 patientes et elle s’est étalée entre 2000 à 2016. Le recul maximum est de vingt années. Il s’agit d’une population d’âge moyen (45 ans) ayant été revue épisodiquement en consultation sur cette longue période. La plupart des patientes de la série d’origine ont été perdues de vue. Certaines ne sont même pas venues à la consultation de contrôle au bout d’une année. Les patientes de ce travail ont été revues fortuitement en consultation soit pour la demande d’une autre intervention (le plus souvent esthétique) soit lors de l’accompagnement d’un parent (le plus souvent un enfant). Les patientes ont été photographiées en pré et en postopératoire immédiat et en tardif. Toutes les patientes avaient été opérées par le même opérateur et selon la même technique chirurgicale.

 

PLASTIE MAMMAIRE : la Verticale sur Clamp

 

La technique du clamp [2], dérivée de la voûte dermique [3], nous avait conforté sur la fiabilité d’une technique de plastie mammaire à pédicule supérieur et sur la stabilité du résultat obtenu. Elle avait l’inconvénient d’engendrer une cicatrice en ancre de marine. Nous voulions donc limiter cette rançon cicatricielle. Il fallait relier la plastique du clamp à l’esthétique de la verticale. La technique présentée par l’auteur en 2003 était une évolution de la technique du clamp proposée par Vladimir Mitz [2] mais avec une seule cicatrice verticale.

La particularité de la « Verticale sur clamp » concerne la coupe glandulo-graisseuse et l’utilisation d’un nouveau clamp :

 

  • Le premier concept est le respect de la base mammaire, principe déjà évoqué par Rami Selinger dans sa technique originale de plastie mammaire B.A.M.A.C.O [4]. L’exérèse glandulo-graisseuse se termine en pointe au niveau de la base mammaire pour que, lors de la rétraction cutanée, cette base soit respectée. L’autre spécificité de la verticale sur clamp réside dans la coupe gladulo-graisseuse SANS exérèse en « quille de bateau » comme cela est proposé par Ivo Pitanguy [5]. Nous respectons également la région rétro-aréolaire et nous conservons un lambeau porte-aréole relativement épais.

Le décollement de la glande mammaire de la face antérieure du muscle grand pectoral (dans l’espace de Chassaignac) n’est pas systématique. Nous le faisons seulement quand la glande est très luxée.

 

  • L’exérèse de la peau en excès se fait à l’aide d’un clamp. Mais, ici, la parfaite adaptation du contenant au contenu est obtenue par un nouveau clamp qui ne rétrécie pas la base mammaire (https://youtu.be/FAyvoSRpLDIFigure). Ce nouveau clamp est plus long et plus rectiligne (Fig 1). Ce clamp est également doté de deux crochets à son extrémité. Cela permet un meilleur point d’appui cutané rendant plus aisé sa mise en place (Fig 2). L’intervention dure, en moyenne, environ 75 minutes.


RESULTATS

 

Seulement 19 patientes ont pu être revues rétrospectivement entre 2000 et 2016.

Les trois quarts des patientes présentaient un « sagging » secondaire c’est-à-dire une longueur du segment III supérieure à 8 cm. La majeure partie de ce groupe correspondait à une exérèse glandulo-graisseuse supérieure à 400 gr par sein.

Le quart restant présentait un résultat stable (sans ptose secondaire) et correspondaient à une exérèse inférieure à 300 gr.

Cependant, 80 % des patientes étaient contentes de leur première intervention et elles ne la regrettaient pas.

Sur les 19 patientes revues, seulement deux patientes ont demandé une correction secondaire de la ptose.

 

DISCUSSION

 

Ils existent différentes techniques de plastie mammaire pour corriger une hypertrophie mammaire et une ptose. Nous n’allons pas reprendre l’important catalogue des techniques qui existent dans tous les manuels de chirurgie plastique. Selon notre expérience, les techniques basées sur un pédicule supérieur, et notamment celles dérivées de la voute dermique, permettent une fiabilité et une stabilité des résultats avec le temps. Nous entendons par fiabilité le faible taux de complications postopératoires et par stabilité la pérennité de la forme du sein obtenue.

La technique du clamp est rapide, fiable et stable à long terme. Elle a l’inconvénient d’engendrer des cicatrices importantes dites en « ancre de marine ». Nous avons donc voulu améliorer cette rançon cicatricielle en proposant « la verticale sur clamp » qui permet d’obtenir une cicatrice verticale. L’idée n’était pas de faire une technique de plastie mammaire avec une cicatrice verticale comme l’a proposée Madeleine Lejour [6,7] mais de faire une technique du clamp avec une cicatrice verticale.

Ce travail nous a permis de revoir quelques patientes avec un recul important. Nous sommes conscients de la faible casuistique observée et du biais de sélection des patientes. L’analyse de nos patientes nous a permis toutefois d’affiner aujourd’hui nos indications sur cette technique :

  • Si l’exérèse glandulo-graisseuse est inférieure ou égale à 300 – 350 grammes (Fig 3), la verticale sur clamp peut être indiquée de première intention,
  • Si l’exérèse glandulo-graisseuse est supérieure à 350 -400 grammes, nous sommes revenus à l’indication classique de la technique du clamp avec cicatrice en ancre de marine. La décision finale reste adaptée à la patiente, à la morphologie du sein, à la qualité de la peau, etc.

Cette étude avec un tel recul nous a surtout permis d’apprécier les différentes étiologies de la ptose secondaire après une plastie mammaire. Cela est bien connu des spécialistes de cette intervention mais il nous semblait opportun de le rappeler aux plus jeunes collègues de notre spécialité.

 

Etiologies de la récidive de la ptose après une plastie mammaire :

 

  • L’opérateur

Les techniques de plasties mammaires demandent une longue courbe d’apprentissage et seule une longue pratique permettra au chirurgien d’affiner son geste et sa technique aux différentes variétés de morphologie et de volume des seins rencontrées. Un chirurgien peu familier avec la plastie mammaire aura moins de chance d’obtenir un beau résultat et une stabilité avec le temps.

  • La technique de plastie mammaire proposée

Soit la technique est peu efficace et il convient d’en changer, soit c’est l’opérateur qui est peu performant et il faut qu’il change. Par exemple, et entre mes mains, le technique à cicatrice verticale proposée par Madeleine Lejour s’accompagne quasi systématiquement d’un « sagging » secondaire et de cicatrices dystrophiques. Je ne mets pas en cause cette technique de plastie mammaire mais j’ai arrêté de la pratiquer. Je dois mal la réaliser et, surtout, je n’en comprends pas bien les principes. D’autre part, une technique peut être efficace et bien réalisée mais non adaptée au cas traité. Dans ce cas, ce n’est pas la technique qui est inappropriée mais son indication…

  • Le poids de l’exérèse et son corollaire : le poids glandulo-graisseux résiduel

On en parle rarement mais plus le poids restant est important, plus la ptose secondaire sera favorisée. Nous relions très souvent la quantité de l’exérèse à l’indication de la technique mais l’importance du sein restant joue très probablement un rôle dans l’affaissement secondaire du sein restant avec le temps.

  • La qualité de la peau

L’élasticité de la peau dépend de plusieurs facteurs : la génétique, l’âge, ses propriétés biomécaniques, l’habitus avec surtout la notion de grandes variations de poids secondaires aux régimes trop restrictifs (patientes qui font le « yoyo »). Moins la peau sera élastique, moins elle se rétractera. Dans ce cas, une lipoaspiration du sein et/ou une technique basée sur la rétraction cutanée ne donnera pas de bon résultat. Nous proposons donc préférentiellement dans ce cas une technique à pédicule supérieur et avec une verticale définie de 6 cm au maximum.

  • La longueur du segment III en fin d’intervention

Cette étiologie reste liée aux autres facteurs comme la technique proposée, le poids résiduel et les propriétés élastiques de la peau. Dans tous les cas, plus la verticale en fin d’intervention est longue, plus facile sera le déroulement du segment III avec le temps. C’est pour cela qu’après une phase d’enthousiasme, et après avoir revu mes patientes, je suis revenu à une longueur de la verticale en fin d’intervention plus courte et j’associe une cicatrice horizontale.

Il nous semble, et avec le recul, que c’est plutôt le chirurgien qui se focalise sur la rançon cicatricielle. Je le dis d’autant plus simplement que j’en ai fait partie. La rançon cicatricielle est importante pour les patientes mais la plastique du sein obtenue, et sa pérennité, semble prépondérante. Selon mon expérience, c’est la dégradation du résultat postopératoire avec le temps qui motive le plus souvent la patiente à revenir en consultation.

 

CONCLUSION

 

L’objectif d’une plastie mammaire est d’améliorer la plastique du sein en modifiant sa ptose, sa forme et son volume et, tout cela, avec le minimum de cicatrice possible. Il existe de très nombreuses techniques permettant de répondre à cet objectif. Il existe également une grande variété de patientes et d’opérateurs.

La technique du clamp, dérivée de la voute dermique est une excellente technique. Nous avons voulu, avec la « Verticale sur clamp » en réduire la rançon cicatricielle. Après plus de 15 années de recul, nous avons affiner les indications de cette technique :

  • Base mammaire étroite, peau élastique, exérèse inférieure ou égale à 350 gr : Verticale sur clamp.
  • Base mammaire large, peau peu élastique, exérèse supérieure à 400 gr : technique du clamp avec cicatrice en ancre de marine.

 

Selon notre expérience, les patientes d’âge moyen privilégient une jolie forme qui « tient » avec le temps. La rançon cicatricielle semble plutôt concernée la patiente plus jeune.

 

BIBLIOGRAPHIE

 

[1] Knipper P. Vertical Mammaplasty with a Clamp Technique. Annals of Plastic surgery, Volume 48, Number 6, June 2002.

[2] Mitz V. Manuel de chirurgie plastique et esthétique du sein. Editions Frison Roche, Paris, 1995

[3] Lalardrie JP, Jouglard JP. Chirurgie plastique du sein. Editions Masson, Paris, 1974.

[4] Selinger R. Congruence cutanée dans la plastie mammaire à cicatrice vertical avec BAse MAmmaire COnservée (BA.MA.CO). Bases géométriques et étude préliminaire. Ann. Chir. Plast. Esth., Fev 1996, 41 (1), 11-24.

[5] Pitanguy I. Une nouvelle technique de plastie mammaire. Etude de 245 cas consécutifs et présentation d’une technique personnelle. Ann. Chir. Plast. Esth., 1962, 7, 199-208.

[6] Lejour M., Abboud M., Declety A., Kertesz P. Réduction des cicatrices de plasties mammaires: de l’ancre courte à la vertical. Ann. Chir. Plast. Esth., 1990, 35, 369.

[7] Lejour M. Vertical Mammaplasty and Liposuction of the Breast. Plastic and Reconstructive Surgery: July 1994 – Volume 94 – Issue 1.

 
 

PHOTOGRAPHIES

Figure1:

 

 

 

 

 

 

 

 Clamp de Knipper

Figure 2:

 


 

 

 

 

 

Verticale sur clamp

Figure 3:

 

 

 

 

 

 

 

Verticale sur clamp de face : avant et après (J+ 3 ans)

Verticale sur clamp de profil : avant et après (J+ 3 ans)

 

Lifting du cou ou comment rester dans le coup.

Patrick Knipper

www.knipper.fr

Dans la chirurgie du vieillissement cervico-facial, le lifting du cou reste une préoccupation majeure et l’amélioration esthétique de la région cervicale antérieure demeure encore un challenge de nos jours.

Dans la chirurgie du lifting, comme dans beaucoup de sujet en chirurgie plastique, il y a des périodes, des modes ou des sujets de controverses. Ce papier propose de s’interroger sur l’argumentation actuelle qui concerne l’amélioration de l’angle cervico-mentonnier au cours du lifting de la région cervicale antérieure. Ce billet d’humeur se veut surtout être non scientifique pour garder une certaine liberté d’appréciation et d’expression.

 

          L’ANGLE CERVICO-MENTONNIER

 

L’article « Les cordes platysmales sont dans mes cordes » du précédent numéro 2016 des « Actualités en Chirurgie Plastique Esthétique » avait permis de rappeler les données anatomiques rencontrées au cours des nombreux travaux anatomiques effectués par les différents auteurs.

Concernant l’anatomie des muscles platysma et des différentes structures anatomiques de cette région, nous avions rappelé les travaux de Claudio Cardoso de Castro [1]. Nous avions également cité nos travaux de recherches sur le même sujet [2,3,4,5].

 

          LA REALITE DES STRUCTURES ANATOMIQUES OBSERVEES

 

Plusieurs facteurs participent à l’harmonie de la région cervicale antérieure [6]. Les structures anatomiques concernées sont en pratique:

  • La charpente osseuse de la région.

 

Nous distinguons la colonne vertébrale cervicale, la mandibule et l’os hyoïde :

  1. Le rachis cervical : Nous pouvons facilement remarquer qu’un rachis cervical rectiligne rendra plus d’élégance à l’angle cervicale antérieure alors qu’un lordose cervicale prononcée sera inesthétique.
  2. La mandibule : les reliefs de la mandibule participent à l’esthétique de cette région. La position du menton dans un plan sagittal est très importante. Une rétrogénie peut être améliorée par une ostéotomie mentonnière d’avancement ou par la mise en place d’un implant.
  3. L’os hyoïde ou plus tôt sa position. MARINO H. est le premier en 1963 à avoir précisé sur le plan radiologique la position de cet os [7]. Le corps de l’os hyoïde se trouve au même niveau que le bord inférieur de la symphyse mentonnière selon une ligne parallèle à la ligne de Francfort.                                                                                                          Pour modifier la position de l’os hyoïde il faut agir sur les muscles sus-hyoïdiens. La désinsertion des muscles sus-hyoïdiens proposée par COLLINS P.C. et EPKER B.N. en 1983 [8] et par GUYURON B. en 1992 [9] a donné de beaux résultats dans leurs publications sur la fermeture de l’angle.  Dans notre publication de 1996, nous avions proposé une fermeture de l’angle cervico-mentonnier par la suspension postéro-supérieure de l’os hyoïde en « plicaturant » le tendon intermédiaire des muscles digastriques [3]. Cette plicature raccourcis la longueur totale du muscle et favorise l’ascension de l’os hyoïde. Dans une publication récente, LABBE D. propose le « corset digastrique » [10]. Les beaux résultats obtenus sur la fermeture de l’angle nous semblent être dus également à un effet d’ascension de l’os hyoïde. En effet, la suture sur la ligne médiane des chefs antérieurs des muscles digastriques raccourcie la longueur totale des muscles et fait monter l’os hyoïde.

 

  • Les glandes sous-maxillaires.

 

Dans certains cas où la glande maxillaire (par son volume ou sa ptose) surcharge la région latérale du cou, certains auteurs ont proposé une sous-maxillectomie.

 

  • La graisse.

 

Schématiquement, nous distinguons deux compartiments dans cette région :

 

  • La loge graisseuse entre les deux chefs antérieurs des muscles digastriques (Figure 1). Une lipoaspiration de cette région favorisera le « creusement » de la région sous-mentale.
  • La graisse sous cutanée (Figure 2). La lipoaspiration cervicale allègera le cou et permettra de retrouver le relief des structures anatomiques sous-jacentes. Cette lipoaspiration est particulièrement efficace dans le région sous-mentale et chez la femme jeune.

 

  • L’étui cutané

 

La peau de la région cervicale est aujourd’hui facile à « redraper ». La remise en tension avec un vecteur postero-supérieur donnera en général de bon résultat. Selon notre expérience, seule la zone sous-mentale « répondra » moins bien à cette remise en tension et se relâchera un peu avec le temps.

 

  • Les muscles platysma

Le dernier facteur est représenté par les muscles peauciers du cou. Le muscle peaucier peut présenter une contraction de certaines fibres musculaires et engendrer ce que l’on appelle « les cordes platysmales ». Nous avions démontré que les cordes platysmales résultent d’une contraction musculaire et non d’un relâchement [11]. Ces cordes sont plus fréquemment observées sur les bords mésiaux déhiscents des muscles mais ils peuvent s’observer au milieu ou dans leurs régions caudales (Figure 3). Il convient pour les corriger d’effectuer une platysmaplastie. Nous rappelons que, quelles que soient les techniques effectuées, le résultat post-opératoire sera conditionné par les autres facteurs anatomiques et, surtout, par la position de l’os hyoïde.

 

POUR RESTER DANS LE COUP SUR LE COU

 

Aujourd’hui, et pour rester dans le coup, il convient de (re) parler de l’angle cervico-mentonnier et, par conséquent des muscles platysma. Des publications récentes évoquent la description d’un ligament entre le muscle platysma et l’os hyoïde [12].

Rappelons que de nombreuses techniques de platysmaplastie ont été proposées par le passé. Aufricht en 1960 [13], T.J. Baker en 1969 [14] puis Skoog en 1974 [15], vantèrent les mérites de la suspension simple du bord postérieur du peaucier au muscle sterno-cléïdo-mastoïdien. J. Guerrero-Santos, en 1974, proposa le premier des sections musculaires partielles avec création de lambeaux [16, 17]. La première section totale du peaucier est réalisée par B. Connel en 1978 [18,19]. Nous pouvons citer, de façon non exhaustive, d’autres auteurs comme R. Peterson [20], B.L. Kaye [21], C. Cardoso de Castro [22,23] ou J.J. Feldman [24] qui proposèrent une multitude de variantes techniques au cours de la platysmaplastie. Aucun de ces nombreux auteurs, à part peut-être J.J.Feldman [25], n’a vraiment considéré cette structure anatomique en tant que telle et ne l’a impliqué dans une correction chirurgicale.

Durant ces années, une autre interrogation a concerné l’efficacité d’une suture sur la ligne médiane des muscles platysma et/ou la nécessité d’une section des muscles platysma pour améliorer l’angle. Pour répondre à cette question, nous avions fait des travaux anatomiques sur pièces de dissection et comparé différentes techniques opératoires [5]. Nous avions proposé, dans une présentation déjà ancienne [4], qu’une corde platysmale résultait d’une contraction musculaire. L’arrivée secondaire de la toxine botulique, et son efficacité sur cette contraction, étaient venue confirmer cette hypothèse de départ. Notre première série de dissections, concernait l’anatomie des muscles platysma sur une série de pièces anatomiques (Figure 4). Nous avions trouvé, dans 12 % des cas, des muscles peauciers peu exploitables sur le plan chirurgical quel que soit leur degré de décussation. Par conséquent, avant d’envisager une suture éventuelle des muscles sur la ligne médiane, il faut noter que toutes les présentations anatomiques ne permettront pas de suture efficace ! Seuls les muscles platysma suffisamment épais pourront être suturés. Ensuite, seuls les types A (68%) présentant une décussation et les types B1 (26% des types B) sans décussation mais avec un écart modéré pourront être rapprochés sur la ligne médiane. Cette série nous avait également permis d’individualiser le type anatomique B2 (6 % des types B) où l’écart trop important entre les muscles platysma n’autorise aucune suture sur la ligne médiane. Comme première conclusion (et sur une série de 100 pièces anatomiques), nous pouvons dire que la suture médiane ne concernera que les formes anatomiques « suturables ». Il conviendra donc d’apprécier, en préopératoire, le type de décussation et d’informer le patient sur la possibilité de trouver en peropératoire des muscles trop fins dont la suture sera inefficace.

Aujourd’hui, nous observons que la même interrogation persiste : comment définir au mieux l’angle cervico-mentonnier ? Le simple fait d’en parler témoigne d’une certaine limite des techniques chirurgicales antérieures. Alors, les travaux continuent et les récentes publications sur le sujet évoque une étiologie ligamentaire à la dégradation de l’angle cervico-mentonnier. La description de ligaments entre les muscles platysma et les structures sous-jacente n’est pas récente. Feldman JJ en 2006 avait déjà décrit ces ligaments : « The three ligaments that fixate the platysma muscle to deeper tissues are the hyoid ligament, paramedian platysmal-retaining ligament, and submandibular platysma-retaining ligament » [25]. Brandt M. en 2012 présentait un travail anatomique avec la description du ligament hyo-platysmal [12]. Une nouvelle proposition thérapeutique en découle donc logiquement: la suture du muscle plastysma à l’os hyôïde pour “recréer” le ligament qui serait “détendu” avec le temps [26,27].

 

Cette solution thérapeutique semble intéressante pour vouloir « creuser » cet angle mais nous voudrions évoquer certaines interrogations :

 

  • A la lecture des nombreuses publications antérieures sur la région, nous pouvons constater que les différents auteurs n’ont jamais décrit une telle structure anatomique vraiment bien définie. Ils ne l’ont probablement pas cherché ! Nous admettons toutefois que l’intérêt des travaux de recherches anatomiques est justement de chercher ce que les autres n’ont jamais vu… Et c’est un peu le charme de nos spécialités chirurgicales voire une source de challenge pour nos jeunes collègues et leurs travaux de recherche. Nous ne remettons donc pas en cause l’existence du ligament hyo-platysmal. Nous nous interrogeons seulement sur la réelle implication anatomique et fonctionnelle d’une telle structure sur la définition de l’angle cervical antérieur et sur l’étiopathogénie des cordes platysmales. L’analogie avec les points de fixation décrit au niveau de la face par Furnas D.W. n’est pas superposable [28]. En effet, avec les points de fixation décrit par Furnas D.W. (même si leur description anatomique n’était pas évidente), nous avions une preuve indirecte de leur existence : l’apparition d’un sillon et d’un bourrelet sus jacent avec l’affaissement facial concomitant du vieillissement. C’est l’apparition du pli naso-génien et de la bajoue au cours du vieillissement qui détermine le concept d’adhérence entre la peau et les structures sous-jacente. Nous pouvons alors parler de « ligament » tel que l’a décrit Furnas D.W. Il n’est pas nécessaire de le voir pour comprendre qu’il existe. A l’opposé, ce principe ne s’observe pas réellement au niveau du cou même si l’on peut concevoir que les plis cutanés transversaux peuvent engendrer quelques bourrelets de peau dans la région sus hyoïdienne. En revanche, nous n’avons jamais observé, au niveau du muscle platysma, de plis musculaire (ou de bourrelet) au-dessus d’un point de fixation. Rappelons encore une fois que, selon notre expérience, la corde platysmale résulte d’une contraction et non d’un relâchement !

 

  • Sur le grand nombre de régions cervicales disséquées lors de nos travaux anatomiques, nous n’avons jamais observé de « structures vraiment individualisables » entre l’os hyoïde et les muscles peauciers du cou dans la région médiane (Figure 5).

 

 

  • Au cours de nos travaux, nous avons fréquemment constaté un panicule graisseux homogène sous les muscles platysma (Figure 2). Nous n’avons jamais remarqué de points de fixation entre la face postérieure des muscles et une structure sous-jacente. Quand on fait une platysmaplastie au cours du lifting cervico-facial, et que l’on « décolle » la face profonde des muscles platysma, nous ne constatons pas de réelle résistance. Le plan de dissection est « facile » (Figure 6).

 

 

  • Sur notre classification, et celle de Claudio Cardoso, nous observons qu’il existe un certain nombre de muscles platysma qui ne présentent pas de décussation médiane. Comment pourrait-il exister alors un ligament entre l’os hyoïde et les muscles platysma s’il n’existe pas de muscles sur la région médiane (Figure 7)?

 

 

  • Admettons l’existence d’un ligament hyo-platysmal et son relâchement qui expliquerait l’ouverture de l’angle cervico-mentonnier et la présence de cordes platysmales. Nous avons alors deux questions :

 

 

  • Si cette hypothèse est bonne, comment expliquer la présence de cordes latérales ou sur les bords caudaux des muscles platysma (Figure 3) ? Il y aurait donc un ligament hyo-platysmal sur tout l’os hyoïde et qui se prolongerait très loin latéralement ? Nous restons dubitatifs devant l’inadéquation entre la taille de l’os hyoïde et la surface du muscle platysma.

 

  • Si l’on admet l’existence d’un ligament hyo-platysmal, nous pouvons considérer qu’il s’agit d’une structure solide et fixe comme tout ligament. Comment expliquer alors que lors d’une paralysie faciale, les cordes platysmales du côté paralysé disparaissent [4]? Normalement, la paralysie musculaire ne concerne pas une structure ligamentaire d’autant que du côté non paralysé, les cordes platysmales persistent…

 

CONCLUSION

 

Aujourd’hui, la quête d’un angle cervico-mentonnier parfait reste une préoccupation majeure dans la chirurgie de rajeunissement du cou. L’étio-pathogénie précise reste à définir mais certains points sont acquis comme un os hyoïde trop bas, une surcharge graisseuse trop prononcée, la présence de cordes platysmales et un étui cutané détendu.

Pour rester dans le coup sur le cou, il reste à trouver la solution chirurgicale idéale qui permettra de creuser cet angle. De nombreuses techniques ont été proposées mais aucune ne semblent parfaite aujourd’hui. Seules les platysmaplasties ont permis une avancée thérapeutique pour une meilleure définition de cet angle.

L’existence d’une structure ligamentaire entre l’os hyoïde et le platysma (et son relâchement) ne peut pas expliquer à elle seule, et selon notre expérience, l’ouverture de l’angle cervico-mentonnier et la présence des cordes platysmales. L’idée de recréer une « adhérence » entre les muscles platysma et les structures sous-jacente reste intéressante. Nous attendons les résultats avec un recul suffisant pour apprécier l’efficience d’une telle solution thérapeutique.

       

FIGURES

 Figure 1 : Compartiment graisseux entre les chefs antérieurs des muscles digastriques

 

 

 Figure 2 : Graisse sous cutanée de la région cervicale

 

 

 Figure 3 : Cordes platysmales sur les bords mésiaux et caudaux du muscle platysma

 

 

Figure 5 : Muscle platysma

 

 

 Figure 6 : Plan de dissection sous-platysmal au cours d’une platysmaplastie.

 

 

 Figure 7 : Forme anatomique de type B2 de la classification. Il n’existe pas de muscle platysma dans la région médiane et l’écart entre les bords mésiaux est très important.

 

 

BIBLIOGRAPHIE

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[26] LE LOUARN C. Une nouvelle approche de l’anatomie fonctionnelle du cou et de l’ovale : rôle du ligament hyoplatysmal, du platysma et du depressor labii lateralis. Ann. Chir. Plast. Esthét., 2016, 61, n° 2, pp101-109.

[27]  LABBE D. SOUZA MARTINS ROCHA C., DE SOUZA ROCHA F. Cervico-Mental Angle Suspensory Ligament: The Keystone to Understand the Cervico-Mental Angle and the Ageing Process of the Neck. Aesthetic Plastic Surgery. August 2017, Volume 41, Issue 4, pp 832–836.

[28] FURNAS D.W. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg. 1989, 83(1):11–16

 

 

Missions humanitaires et éthique médicale : Nos interrogations sur le terrain.

Missions humanitaires et éthique médicale :  Nos interrogations sur le terrain.

Patrick Knipper

www.knipper.fr

 

Les terres humanitaires comme beaucoup de champs d’explorations sont ouvertes à la clairvoyance des spécialistes de l’éthique. L’éthique en mission humanitaire c’est bien mais pourquoi faire ? Ce sujet passionnant présage beaucoup d’interrogations tant les axes d’interprétation de l’éthique semblent différents entre les patients locaux, les acteurs de terrain et certains spécialistes de la moralité. Aujourd’hui, nous nous interrogeons sur ce concept de probité dans ces aires de jeux de la philanthropie du soin.

Généralement, l’éthique essaye de répondre à une question simple mais essentielle : comment faire au mieux ? Pour un médecin, le mieux est de guérir son patient. Il est bon de rappeler que dans nos actions de bénévolat en mission nous sommes des médecins et que notre motivation première est de soigner des patients. Nous parvenons parfois à les guérir. Si une intervention « soigne » un patient, on peut dire que cette intervention est thérapeutique et donc bénéfique pour le patient. L’enjeu serait trop simple si la problématique était si sommaire. Quand nous évoquons l’éthique médicale, il est toujours bon de rappeler certains principes indispensables comme l’autonomie du patient qui doit pouvoir décider librement, la bienfaisance qui nous engage à toujours penser aux avantages pour notre patient, la non-malveillance qui protège ce patient des préjudices et la justice qui nous incite à prendre en charge tous les patients de manière identique. Nous émettrons immédiatement certaines interrogations concernant ces principes quand ils doivent être appliqués au cours de nos missions dans les pays en voie de développement :

  • Notion d’autonomie ? L’idée qu’un patient puisse décider librement et « seul » n’est pas réalisable dans la plupart des villages africains, par exemple, dans lesquels nous avons travaillé. Nous avons plusieurs exemples qui attestent de la nécessité d’une décision collective sur un cas médical particulier. L’amputation d’une main sur un sepsis majeur qui pourrait mettre en jeu la vie du patient ne sera jamais décidé par le patient isolément. L’avis de la famille, du chef de village et du tradipraticien seront indispensables. Dans la médecine traditionnelle le soin est un acte collectif. Où est la réelle autonomie du patient ? Où est la confidentialité entre le médecin et son patient, autre principe important de l’éthique médicale ? Nous préférons respecter les us et coutumes du pays dans lequel nous agissons. Cela fait partie de notre éthique de l’humanitaire.

 

  • Notion de bienfaisance ? Cette interrogation semble surprenante pour un acteur de l’humanitaire qui par essence, et comme la plupart des médecins, ne devrait penser qu’à faire du bien à son patient. Les humanitaires ne sont pas différents des autres acteurs de la santé mais le contexte ici impose probablement plus d’attention à l’égard de l’autre. Néanmoins, la bienfaisance reste pour nous en mission une vraie question face à ce que beaucoup d’entre nous ont observé sur le terrain : le tourisme humanitaire. Certains membres d’ONG nous ont semblé plus occupés par la bienfaisance à l’égard de leurs activités touristiques ou de leur égo qu’à l’intérêt premier des patients. Outre le fait que l’on peut se faire plaisir quand on fait plaisir, certains humanitaires n’abusent-ils pas de leur propre satisfaction en mission ? Certains membres d’ONG donnent-ils vraiment aux patients dans l’attente de soins tout ce dont ils nécessitent ? La bienfaisance, à notre sens et en mission, ne serait-il pas de donner aux gens tout simplement ce dont ils ont besoin ? Donner de l’amour c’est bien quand on a pitié mais celui qui a faim préfère recevoir de la pitance…

 

  • Notion de non-malveillance ? Cette notion reste cocasse à nos yeux. En effet, nous nous étions posé cette question il y a de très nombreuses années quand nous faisions de la chirurgie nomade dans les villages isolés qui s’accrochaient sur les berges du Fleuve Niger. Nous avions alors soumis cette problématique à un chef de village nous interrogeant sur d’éventuelles suites juridiques si une grosse complication voire un décès survenait lors d’une de nos interventions en brousse. Nous demandions alors précisément à ce chef de village ce qu’il adviendrait si un patient décédait et comment réagirait la famille et les villageois ? La réponse fut claire et sans délai. Pour la population locale, nous avons fait des milliers de kilomètres pour venir les visiter et nous avons abandonné nos familles. Nous venons travailler dans des conditions difficiles pour des étrangers et nous vivons avec eux dans des conditions précaires. Dans leur esprit, il est inconcevable que nous venions pour faire du mal ou que nous ayons une quelconque intention de malveillance. Si un décès arrive, c’est la fatalité ou de l’ordre de l’invisible mais, en aucun cas, ils reprocheront à l’équipe étrangère d’avoir fait quelque chose de mal. Dans cet environnement, la notion de malveillance n’appartient pas au monde du visible. N’oublions pas toutefois que le monde de l’humanitaire n’est pas homogène et que la notion de malveillance ne peut pas être entièrement balayé que ce soit dans le visible ou l’invisible.

 

  • Notion de justice ? Cette notion, qui nous incite à prendre en charge tous les patients de manière identique, est un sujet de négociation permanente dans nos actions humanitaires ou dans les situations d’urgences extrêmes.

Nous ne reviendrons pas sur le concept de « triage » qui consiste à trier les patients lors d’un afflux massif de blessés après un attentat ou un séisme. La notion de justice de l’individu se dilue alors dans l’intérêt du commun. L’amputation sera préférée aux lambeaux en cas d’afflux massif saturant. Ce n’est pas toujours juste mais certainement plus efficace à l’échelle d’une prise en charge plus globale des nombreux patients traumatisés.

La notion de justice est également difficile à appréhender sous le règne de la tradition. Ici, la prise en charge des patients ne peut pas être identique puisque les patients ne sont pas identiques. L’idée bienpensante qu’un égalitarisme doit s’imposer dans le soin est illusoire dans certaines traditions lointaines. La sélection par rapport à l’âge est démonstrative en Afrique. L’ancien est un trésor en ces lieux et il sera juste de privilégier ses soins par rapport à l’enfant. « Un vieillard qui meurt, c’est une bibliothèque qui brûle », Hampate Ba. C’est ainsi. Les patients âgés et les enfants ne seront pas pris en charge de manière identique. Pour eux, c’est juste et nous sommes chez eux. L’explication ethnologique nous explique qu’il est exceptionnel qu’une personne âgée vive longtemps dans cet environnement hostile et que sa présence si avancée est un précieux cadeau. Il convient donc de prendre soin de ce don. Mais où est la justice quand on vous impose d’opérer en premier un vieux qui présente un lipome bénin et ancien alors qu’un jeune enfant présente une hernie étranglée qui nécessite une intervention en urgence ? Comment expliquer que l’on va opérer un enfant non initié et pauvre avant une personne âgée respectée et aisée ? De quelle justice parle-t-on ? De quelle éthique parle-t-on ?

La notion d’éthique en humanitaire ne peut pas se résumer à la seule relation entre le soignant et le soigné. Durant nos nombreuses missions chirurgicales, nous nous sommes interrogés sur la nécessité de nos actions et sur l’efficacité thérapeutique de nos actes. Nous nous sommes questionnés sur la signification que pouvait avoir une maladie dans ces pays et sur la réelle efficience de nos interventions dans ces conditions. Nous avons interrogé les patients, les familles de patients, les médecins locaux, et les thérapeutes traditionnels. Nous avons surtout essayé de savoir si notre action correspondait à la demande locale et si nous répondions à cette attente dans le respect des codes locaux. Nous avons essayé de démontrer, à travers notre expérience de terrain, que la finalité de nos actions thérapeutiques ne nous appartenait pas et que seul le patient pouvait dire s’il se sent guérit et si le résultat de l’intervention lui convenait. Nous avons surtout appris à écouter l’autre et à ne pas imposer nos concepts sans respecter le regard de l’autre. Nous avons essayé de donner à l’autre ce qu’il désirait et non pas ce que nous voulions lui donner. L’éthique a fait partie de nos interrogations.

Nous adhérons comme la plupart de nos confrères à la notion d’éthique appliquée à toute action de santé et, surtout, si cette action intervient dans l’espace humanitaire. Cependant, l’analyse de certains spécialistes de l’éthique dans cet environnement si particulier nous a rappelé nos « bobolos » aux pays des bororos (bobolo est une contraction de « bobo » et « d’écolo »). Certains d’entre eux, par exemple, adorent prophétiser le nettoyage des sacs en plastiques des pays en voie de développement alors que l’inquiétude première de celui qui a faim est de « bouffer » précisément ce qui a dans les sacs en plastique. L’écologie est ressentie dans ces pays comme une préoccupation de personnes aisées. L’intérêt pour les sacs en plastique est parfois mal vécu par les populations locales affamées. L’inquiétude première de celui qui a faim est de manger. Nous sommes tous tristes de voir les petits sacs noirs moucheter les palissades des jolis villages africains et nous préférons tous photographier des villages immaculés. Nous adhérons tous aux principes écologiques. Mais la préoccupation première du bobolos ne serait-elle pas de donner à manger (même du bio) à celui qui a faim ?

Nous adhérons également à la notion d’égalité dans nos rapports avec nos interlocuteurs et nos patients sur le terrain. Pellegrino et Gebsatrel nous rappellent qu’un rapport éthique implique une interaction entre deux personnes ou deux agents moraux équivalents (« moral agents ») ! Mais, concernant l’acte de soin au village, comment peut-on juger la notion d’équivalence entre un chirurgien européen et un agriculteur béninois ? Où se situe l’équivalence dans la connaissance de l’origine de la maladie et de leur traitement ? Ont-ils le même langage pour se comprendre ? La notion même d’équivalence suggère un rapport de force avec cette perpétuelle quête du dieu « Egalité » que vénèrent tant nos bobolos. Dans notre action en mission, nous cherchons plutôt à créer un espace où les deux personnes se comprennent et se complètent dans le respect de leur différence. L’équivalence n’est pas indispensable à cette compréhension.

Nous sommes nombreux à avoir lu Emmanuel Levinas et nous adhérons pour la plupart à ses notions sur l’éthique médicale mais sont-elles toutes vraiment adaptées à nos actions en mission humanitaire… Nos interventions sur le terrain nous ont proposé une vision sensiblement différente et voici quelques exemples :

  • Pour Emmanuel Levinas, « être inquiété » c’est ne plus pouvoir jouir de la vie quand l’autre souffre… Nous saisissons cette sensibilité mais, en mission humanitaire, comment pouvons-nous savoir que l’autre souffre. La notion de souffrance et sa perception ne sont pas identiques. Elles dépendent de l’histoire de chacun, de la culture et de l’interprétation qu’en font les patients. Percevons-nous la vraie souffrance de l’autre ? Sa simple visibilité reste difficile à apprécier. Dans le cadre humanitaire, on ignore souvent comment l’autre souffre ; il est loin et nous devons aller le voir. Evidemment, la plupart des pathologies engendrent une inquiétude chez l’humanitaire et nous sommes généralement là pour traiter cette souffrance. Mais sommes-nous là par inquiétude ou tout simplement par désir de soulager l’autre ? Sommes-nous inquiétés au point de ne plus pouvoir jouir de la vie ? Personnellement, c’est parce que ma vie est réjouissante que j’ai envie d’aller soigner l’autre ! Pour donner du bonheur, il faut être heureux…
  • La souffrance n’est pas inutile pour Emmanuel Levinas ! Pour lui, la souffrance de l’autre peut même révéler la conscience morale. Nous comprenons également cela d’autant plus que dans notre tradition judéo-chrétienne il existe le concept du chemin de croix. « Tu enfanteras dans la douleur » ! Pour certains, la douleur peut être utile pour la guérison ou fait partie du processus de guérison. Cette conception peut parfaitement être adaptée dans nos actions thérapeutiques au village. Nous avons plusieurs exemples où la douleur était interprétée par le patient comme « bénéfique ». Il semblait positif pour lui dans son parcours thérapeutique de « sentir » le mal et de ressentir le traitement. Il semblait vouloir, en quelque sorte, vivre sa maladie et sa guérison. Sans être caricatural, un patient qui ne sent absolument rien durant l’intervention, qui présente des suites parfaites sans douleur postopératoire et qui a une cicatrice quasiment invisible n’éprouve pas toujours un vrai sentiment de guérison. « M’a-t-il tout enlevé ? » ou « Le mal est-il parti ? » pense souvent le patient au village. Cette remarque n’a rien de discriminatoire pour le patient au village puisque nous observons ce comportement également en France chez certaines personnes âgées qui pensent que les médicaments ne sont pas toujours « bons » pour guérir et qu’il est normal de souffrir quand on est malade. Nous retrouvons la représentation du chemin de croix ! Evidemment, nous ne pensons pas que la douleur soit bénéfique mais nous avons observé que le patient devait parfois « sentir les choses » pour avoir l’impression que nous avions « fait quelque chose ». Vous conviendrez que cette notion est difficile à faire accepter aujourd’hui par un médecin européen qui prône la prise en charge de la douleur systématiquement en postopératoire. Pour lui, la souffrance est inutile et c’est au nom de sa conscience morale qu’il ne peut pas laisser les patients souffrir. La souffrance est-elle éthique ?
  • Chez Emmanuel Levinas, et toujours dans le même ordre d’idée, le patient est envisagé sous l’angle de sa vulnérabilité et de sa souffrance. Il faut voir dans le souffrant, ses ressources personnelles, culturelles ou autres qui lui permettent de se prendre en charge, se traiter… La complaisance à la souffrance peut être délétère et l’on voit cela chez certains humanitaires qui veulent tout gérer et tout traiter sans parler de ceux qui veulent « sauver » le monde… Levinas nous éclaire quand même sur la différence qu’il y a entre complaisance et pitié : « Contrairement à la pitié, où celui qui l’éprouve se considère comme étant à l’abri de la misère, la compassion ne va pas sans la reconnaissance d’une commune vulnérabilité entre le sujet affecté et l’autre qui souffre. »
  • Pour Emmanuel Levinas, le sujet n’est pas libre de sa bonté : « nul n’est bon volontairement ». Le sujet subit la souffrance de l’autre et sa responsabilité pour autrui lui ai imposée… Nous acceptons cela en général mais en humanitaire l’acte est volontaire. Nous employons par ailleurs le terme de « volontaires » de l’humanitaire. L’humanitaire ne subit pas la souffrance de l’autre, il la cherche.

En conclusion, nous avons essayé de comprendre, au cours de nos missions, l’environnement dans lequel nous exercions et la vraie finalité de nos interventions. A travers nos nombreuses expériences de terrain, nous démontrons que seul le patient peut définir la finalité de son intervention et sa dimension thérapeutique. Nous pensons que l’éthique médicale reste un fil d’Ariane que doit suivre toutes nos actions thérapeutiques et de surcroit en humanitaire. Cependant, nous n’avons pas su toujours appliquer cette éthique durant nos missions sur le terrain. Nous n’avons pas su l’expliquer. Nous allons jusqu’à penser que sur un plan purement éthique nous ne devrions pas répondre à la demande du patient dans certains pays parce ce qu’il demande est la guérison ! Et nous ne savons pas ce qu’est la guérison dans ces pays !

Nous pensons qu’il conviendrait de laisser les acteurs locaux définir leur propre notion de l’éthique médical et que le terme « éthique » devrait être employé au pluriel !

PK

Lifting du cou: les cordes platysmales…

Nous allons essayer de tordre le cou à quelques idées reçues sur les cordes platysmales en faisant le tour du périphérique cervical. Ce papier propose de s’interroger initialement sur la vraie demande du patient puis sur la réalité des structures anatomiques concernées. Nous sonderons enfin les possibilités d’amélioration esthétique du cou.

 

         LA DEMANDE DU PATIENT

Aujourd’hui, la demande du patient est ici principalement esthétique. Il n’existe pas, à ma connaissance, de demande fonctionnelle hormis les séquelles de brûlure ou d’autres pathologies engendrant une rétraction des tissus ou des brides cervicales.

L’élégance de la région cervicale appartient à un certain équilibre entre les concaves et les convexes et repose sur la présence d’un angle cervico-mentonnier relativement bien défini et compris généralement entre 90 degrés et 110 degrés. Un angle cervico-mentonnier trop ouvert  rend disgracieux le profil cervical ainsi qu’une surcharge graisseuse associée à la disparition des reliefs musculaires. La  responsabilité des cordes platysmales dans la dysharmonie de la ligne cervicale antérieure est également bien établie. Il existe de nombreuses publications sur cette notion de cou idéal [1,2].

Dans cette demande d’amélioration du cou, la référence à un parent reste fréquente dans nos consultations: « je ne veux pas être comme ma mère », « mon père en vieillissant avait un cou de dindon mais c’est de famille docteur ! ». Comme pour le nez, la plastique de cette zone charnière du corps marque parfois une filiation qu’il convient de comprendre et de respecter. Interrogeons-nous donc d’abord sur cette demande de modification du trait familial. Si le nez peut caractériser une note familiale voire une caractéristique ethnique, les cordes platysmales restent cependant souvent associées au vieillissement naturel du cou. Comprendre cette demande c’est surtout comprendre quelles sont les modifications qui dérangent le patient, quelles sont les structures qui se sont dégradées sur le plan esthétique et avec le temps. Personnellement, je reste toujours surpris quand une patiente consulte subitement pour une demande d’amélioration esthétique du cou alors que sa morphologie semble être innée : un cou court et large avec un angle sous-mentonnier très ouvert sur une cyphose cervicale prononcée. La chirurgie ne pourra pas beaucoup améliorer cette dysharmonie. Il conviendra d’écouter longuement la demande, d’essayer de comprendre la motivation du jour et d’expliquer longuement les raisons anatomiques de cette morphologie cervicale particulière pour mieux faire accepter les limites de la logique chirurgicale.

Dans notre pratique quotidienne, la demande d’amélioration de la région cervicale pourrait se résumer à trois situations: la surcharge graisseuse, le relâchement cutané et la présence de cordes platysmales. Ces outrages du temps peuvent être isolés ou associés. Il faudra bien les identifier pour en expliquer les raisons et proposer des solutions thérapeutiques avec leurs avantages, leurs risques et surtout leurs limites.

        

 

         LA REALITE DES STRUCTURES ANATOMIQUES CONCERNEES

             Plusieurs facteurs participent à la dysharmonie de la région cervicale. L’excédent cutané est corrigé par un lifting cervical nécessitant un décollement cutané. L’excès de graisse sous-mentale – qu’il se situe au-dessus ou au-dessous du muscle platysma – se traite par l’exérèse directe au cours d’un lifting ou par lipoaspiration cervicale isolée. La rétrogénie nécessite une correction par une ostéotomie mentonnière d’avancement ou par la mise en place d’un implant. Le dernier facteur est représenté par les bords mésiaux déhiscents et tendus des muscles platysma qui constituent les cordes platysmales. Il convient pour les corriger d’effectuer une platysmaplastie. Nous rappelons que, quelles que soient les techniques effectuées, le résultat post-opératoire demeurera conditionné par la position de l’os hyoïde.

 

         CE QUI A ETE FAIT

             Quasiment tout a été essayé pour améliorer la région cervical mais peu est fait au quotidien:

1) Sur l’os hyoïde

L’angle cervico-mentonnier est  défini par la position de l’os hyoïde. MARINO H. est le premier en 1963 à avoir précisé sur le plan radiologique la position de cet os [3]. Le corps de l’os hyoïde se trouve au même niveau que le bord inférieur de la symphyse mentonnière selon une ligne parallèle à la ligne de Francfort.                                                                                                                                                                                                              Pour modifier la position de l’os hyoïde il faut agir sur les muscles sus-hyoïdiens. La désinsertion des muscles sus-hyoïdiens proposée par COLLINS P.C. et EPKER B.N. en 1983 [4] et par GUYURON B. en 1992 [5] a donné de beaux résultats dans leurs publications sur la fermeture de l’angle.  Dans notre publication de 1996, nous avions proposé  une correction de l’angle cervico-mentonnier par la suspension postéro-supérieure de l’os hyoïde en « plicaturant » le tendon intermédiaire des muscles digastriques [6]. Cette plicature raccourcis la longueur totale du muscle et favorise l’ascension de l’os hyoïde. Dans une publication récente, LABBE D. propose le « corset digastrique » [7]. Les beaux résultats obtenus sur la fermeture de l’angle me semblent être dus également en partie à l’action sur la position de l’os hyoïde. En effet, la suture sur la ligne médiane des chefs antérieurs des digastriques raccourcie la longueur totale des muscles et fait ascensionner l’os hyoïde.

En pratique : aujourd’hui, une modification de la position de l’os hyoïde est peu réalisée dans notre activité chirurgicale quotidienne.

2) Sur la glande sous-maxillaire

Dans certains cas où la glande maxillaire (par son volume ou sa ptose) surcharge la région latérale du cou, certains auteurs ont proposé une sous-maxillectomie.

En pratique : dans l’environnement dans le lequel s’effectue la chirurgie esthétique en France peu d’opérateurs réalisent cette intervention.

3) Sur la graisse

Presque tout a été imaginé pour proposer une lipoaspiration de la région cervicale devant une surcharge graisseuse [8].

Nous pouvons observer trois tableaux cliniques relativement stéréotypés :

– a/ patiente jeune présentant une fermeture de l’angle par embonpoint sous mentonnier localisé: lipoaspiration médiane sous mentale, sous anesthésie locale, en insistant sur la graisse profonde, sous platysmale, située entre les chefs antérieurs des muscles digastriques ;

– b/ patiente présentant une surcharge graisseuse diffuse sur une peau élastique : lipoaspiration en respectant la graisse superficielle pour éviter les adhérences postopératoires ;

– c/ patiente présentant une fermeture de l’angle par surcharge graisseuse associée à un cervicochalasis : lipoaspiration douce associée au lifting cutané. Attention, dans ce cas, à la lipoaspiration trop prononcée d’une région qui peu mal répondre au geste de remise en tension de la peau (région sous-mentale ou région des basjoues).

4) Sur la peau

Nous ne pouvons aborder dans ce papier, consacré aux cordes platysmales, toutes les techniques de lifting cervical cutané. Le principe du lifting est de redistribuer la peau relâchée par des vecteurs de traction divers et par différents plans de dissection. Les techniques ont été affiné pour rendre plus naturel le résultat esthétique final. Tous les spécialistes s’accordent aujourd’hui pour penser qu’un lifting qui « se voit » n’est pas un bon lifting. Différents plans de décollement ont ainsi été proposés pour atténuer une tension excessive sur la peau. Il faut retenir que grande cicatrice et grand décollement ne sont pas systématiquement associés à grand résultat. Les choses ont évoluées mais un «mini lift» (ou un lifting partiel) sera souvent synonyme de mini résultat! L’autre notion que l’on doit retenir est que la région sous-mentale répond mal au geste de tension cutanée latérale. Le dernier facteur important pour apprécier la pérennité du résultat reste l’évaluation de la qualité de la peau en préopératoire.

En pratique : l’art d’un bon lifting est de corriger sans modifier, de satisfaire le patient sans que l’intervention soit visible. La réalisation doit surtout tenir compte de l’environnement, de la patiente voire de son histoire et de ses origines. Le chirurgien doit adapter les techniques au patient et ne pas imposer une seule technique à tous les patients.

5) Sur les muscles peauciers du cou ou platysma

De nombreuses techniques de platysmaplastie ont été proposées. Aufricht en 1960 [9], T.J. Baker en 1969 [10] puis Skoog en 1974 [11], vantèrent les mérites de la suspension simple du bord postérieur du peaucier au muscle sterno-cléïdo-mastoïdien. J. Guerrero-Santos, en 1974, proposa le premier des sections musculaires partielles avec création de lambeaux [12, 13]. La première section totale du peaucier est réalisée par B. Connel en 1978 [14,15]. Nous pouvons citer, de façon non exhaustive, d’autres auteurs comme R. Peterson [16], V. Mitz [17],  B.L. Kaye [18], C. Cardoso de Castro [19,20], D.R. Millard [8] ou J.J. Feldman [21] qui proposèrent une multitude de variantes techniques au cours de la platysmaplastie.

Les deux principales interrogations, aujourd’hui, concernent la réelle efficacité d’une suture sur la ligne médiane des muscles et la nécessité d’une section des muscles platysma pour faire disparaître les cordes. Nous avions proposé, dans une présentation déjà ancienne [22], qu’une corde platysmale résultait d’une contraction musculaire. L’arrivée secondaire de la toxine botulique et son efficacité sur cette contraction étaient venue confirmer cette hypothèse de départ.

Faut-il suturer les muscles peauciers du cou sur la ligne médiane pour améliorer l’angle cervico-mentonnier et faire disparaître les cordes platysmales? Pour répondre à cette question, nous avions également fait des travaux anatomiques sur pièces de  dissections et comparé différentes techniques opératoires [23].

Notre première série de dissections, concernait l’anatomie des muscles platysma sur cent pièces anatomiques [Fig. 1]. Nous avions trouvé, dans 12 % des cas, des muscles peauciers peu exploitables sur le plan chirurgical quel que soit leur degré de décussation. Par conséquent, avant d’envisager une suture éventuelle des muscles sur la ligne médiane, il faut noter que toutes les présentations anatomiques ne permettront pas de suture efficace ! Seuls les muscles platysma suffisamment épais pourront être suturés. Ensuite, seuls les types A (68%) présentant une décussation [Photographie 1] et les types B1 (26% des types B) sans décussation mais avec un écart modéré  [Photographie 2] pourront être rapprochés sur la ligne médiane. Cette série nous avait également permis d’individualiser le type anatomique B2 (6 % des types B) où l’écart trop important entre les muscles platysma n’autorise aucune suture sur la ligne médiane [Photographie 3]. Comme première conclusion (et sur une série de 100 pièces anatomiques), nous pouvons dire que la suture médiane ne concernera que les formes anatomiques « suturables ». Il conviendra donc d’apprécier, en préopératoire, le type de décussation et d’informer le patient sur la possibilité de trouver en peropératoire des muscles trop fins dont la suture sera inefficace.

La deuxième partie de l’expérimentation avait permis de comparer différentes techniques opératoires. Notre deuxième conclusion, fondée sur une étude statistique fiable, nous avait permis de trouver une meilleure définition de l’angle cervico-mentonnier après section des muscles platysma [Photographie 4] et une fermeture encore plus grande de cet angle quand la platysmaplastie n’associe pas de suture antérieure des muscles peaucier. La section complète des platysma présentait l’avantage d’une meilleure translation latérale  des muscles au cours de la platysmaplastie. En revanche, cette section pouvait entraîner certaines complications : lésion de la branche mandibulaire du nerf facial, plaie de la veine jugulaire externe, découverte du cartilage thyroïde, chute de la glande sous-maxillaire et persistance d’un bourrelet sous-cutané traduisant l’enroulement du chef musculaire distal. La suture médiane, prônée par de nombreux auteurs et notamment par J.J. Feldman, permettrait la création d’un hamac musculaire sous-mandibulaire, voire la formation d’un véritable corset musculaire en multipliant les plicatures longitudinales [21]. Néanmoins, cette suture médiane nécessite, le plus souvent, une cicatrice sous-mentale supplémentaire et peut s’accompagner d’un bourrelet médian résiduel au niveau de la plicature.

 

 

 

                                                                                           

 

 

 

 

 

 

Figure 1 : Classification des muscles Platysma

 

CE QUI RESTE A FAIRE

Les muscles peauciers de cou ont perdu leur fonction première. Ils ne sont plus les muscles cervicaux puissants qui interviennent  dans la stabilisation et la mobilité de l’extrémité céphalique. Dans nos sociétés, ils sont quasiment  inconnus. Leurs découvertes stigmatisent aujourd’hui le vieillissement. Les cordes platysmales sont visibles car elles se contractent. L’idéal serait donc simplement de paralyser ces contractions sachant que cela n’aurait aucun retentissement fonctionnel. L’expérience de la toxine botulique a prouvé l’efficacité de cette paralysie mais de façon trop temporaire évidemment. La dénervation totale des muscles platysma associée à un « redrapage » cutané efficace devrait satisfaire la plupart des objectifs. Mais la dissection des différents pédicules nerveux et leurs sections restent délicates, fastidieuses, aléatoires et nécessiteraient un temps opératoire trop long.

 Selon notre expérience, la section totale des muscles peauciers est une bonne solution mais n’est pas applicable à tous les patients. De surcroit, nous avons noté certaines récidives malgré une section complète. Il ne faut pas se contenter de couper le muscle ; il faut sectionner le muscle et son aponévrose sur les deux faces. Il convient également d’assurer un grand espacement entre les deux extrémités en fin d’intervention. Dans de nombreux cas, une suspension postérieure des platysma sans les sectionner peut suffire quand elle est associée à une large dissection sous-cutanée cervicale antérieure avec une remise en tension cutanée. L’apparition secondaire des cordes reste tardive, moindre et très bien acceptée par les patients. Il faut cependant l’expliquer.

 

CONCLUSION

Les cordes platysmales appartiennent au vieillissement cervical. L’apparition de la corde platysmale résulte d’une contraction musculaire. La solution sera donc musculaire. Un muscle peut être sectionné, transposé ou paralysé. Nous avons presque tout essayé et il n’y a pas, aujourd’hui, de consensus sur une seule technique. Cela signifie que les patients sont différents, les demandes variées et l’anatomie du périphérique cervical incertaine.

 

En pratique :

Quel que soit la demande et avant tout geste technique, nous conseillons de bien comprendre la demande, d’analyser cliniquement les muscles peauciers du cou, d’en analyser l’épaisseur et d’apprécier leur écart sur la ligne médiane…

–  Si le patient présente une cyphose cervicale prononcée, un cou court et/ou un os hyoïde trop bas, un geste sur le muscle restera peu efficace. Quel que soit le geste proposé, l’angle cervical antérieur restera ouvert donc inesthétique. Dans ce cas, nous proposons une simple traction sur le bord postérieur du peaucier lors du lifting.

– Si le patient présente une indication de lifting cervical cutané avec une corde modérée, isolée et que la motivation reste modérée, nous proposons de supprimer la contraction musculaire par de la toxine botulique en expliquant bien les limites du geste. Nous associons évidemment à cette injection un lifting cutané.

– Si le patient présente un réel affaissement cutané sur un angle de départ très fermé (donc favorable) avec des cordes platysmales prononcées et une vraie motivation, nous proposons un lifting cervical cutané étendu avec une section complète des muscles plastysma. La suture médiane peut être discutée si la version anatomique le permet et si le patient accepte l’incision sous-mentale complémentaire. Sinon, la section basse et complète des muscles platysma associée à une translation postérieure donne de bons résultats.

Nous avons essayé de faire  le tour du périphérique cervical. Nous n’avons pas trouvé la vérité ; nous avons emprunté quelques bretelles d’accès et, surtout, beaucoup de sorties…

 

PHOTOGRAPHIES

Photographie 1 :

Photographie 1: Platysma Type A avec décussation

 

Photographie 2 :

Photographie 2 : Platysma Type B1 sans décussation mais suturable

 

Photographie 3 :

Photographie 3 : Platysma Type B2 sans décussation et non suturable

 

Photographie 4 :

Photographie 4 : Section complète des muscles Platysma et traction postérieure

 

BIBLIOGRAPHIE

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[22] KNIPPER P., MITZ V., – Platysma Muscle Cord : References, Semiology, Physiopathology, Etiology and Treatment. European Association of Plastic Surgeon, EURAPS, 1997.

[23] KNIPPER P., MITZ V. – Is it necessary to suture the Platysma muscles on the midline to improve the cervical profile ? Annals of Plastic surgery, Volume 39, Number 6, December 1997.