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Lifting du cou ou comment rester dans le coup.

Patrick Knipper

www.knipper.fr

Dans la chirurgie du vieillissement cervico-facial, le lifting du cou reste une préoccupation majeure et l’amélioration esthétique de la région cervicale antérieure demeure encore un challenge de nos jours.

Dans la chirurgie du lifting, comme dans beaucoup de sujet en chirurgie plastique, il y a des périodes, des modes ou des sujets de controverses. Ce papier propose de s’interroger sur l’argumentation actuelle qui concerne l’amélioration de l’angle cervico-mentonnier au cours du lifting de la région cervicale antérieure. Ce billet d’humeur se veut surtout être non scientifique pour garder une certaine liberté d’appréciation et d’expression.

 

          L’ANGLE CERVICO-MENTONNIER

 

L’article « Les cordes platysmales sont dans mes cordes » du précédent numéro 2016 des « Actualités en Chirurgie Plastique Esthétique » avait permis de rappeler les données anatomiques rencontrées au cours des nombreux travaux anatomiques effectués par les différents auteurs.

Concernant l’anatomie des muscles platysma et des différentes structures anatomiques de cette région, nous avions rappelé les travaux de Claudio Cardoso de Castro [1]. Nous avions également cité nos travaux de recherches sur le même sujet [2,3,4,5].

 

          LA REALITE DES STRUCTURES ANATOMIQUES OBSERVEES

 

Plusieurs facteurs participent à l’harmonie de la région cervicale antérieure [6]. Les structures anatomiques concernées sont en pratique:

  • La charpente osseuse de la région.

 

Nous distinguons la colonne vertébrale cervicale, la mandibule et l’os hyoïde :

  1. Le rachis cervical : Nous pouvons facilement remarquer qu’un rachis cervical rectiligne rendra plus d’élégance à l’angle cervicale antérieure alors qu’un lordose cervicale prononcée sera inesthétique.
  2. La mandibule : les reliefs de la mandibule participent à l’esthétique de cette région. La position du menton dans un plan sagittal est très importante. Une rétrogénie peut être améliorée par une ostéotomie mentonnière d’avancement ou par la mise en place d’un implant.
  3. L’os hyoïde ou plus tôt sa position. MARINO H. est le premier en 1963 à avoir précisé sur le plan radiologique la position de cet os [7]. Le corps de l’os hyoïde se trouve au même niveau que le bord inférieur de la symphyse mentonnière selon une ligne parallèle à la ligne de Francfort.                                                                                                          Pour modifier la position de l’os hyoïde il faut agir sur les muscles sus-hyoïdiens. La désinsertion des muscles sus-hyoïdiens proposée par COLLINS P.C. et EPKER B.N. en 1983 [8] et par GUYURON B. en 1992 [9] a donné de beaux résultats dans leurs publications sur la fermeture de l’angle.  Dans notre publication de 1996, nous avions proposé une fermeture de l’angle cervico-mentonnier par la suspension postéro-supérieure de l’os hyoïde en « plicaturant » le tendon intermédiaire des muscles digastriques [3]. Cette plicature raccourcis la longueur totale du muscle et favorise l’ascension de l’os hyoïde. Dans une publication récente, LABBE D. propose le « corset digastrique » [10]. Les beaux résultats obtenus sur la fermeture de l’angle nous semblent être dus également à un effet d’ascension de l’os hyoïde. En effet, la suture sur la ligne médiane des chefs antérieurs des muscles digastriques raccourcie la longueur totale des muscles et fait monter l’os hyoïde.

 

  • Les glandes sous-maxillaires.

 

Dans certains cas où la glande maxillaire (par son volume ou sa ptose) surcharge la région latérale du cou, certains auteurs ont proposé une sous-maxillectomie.

 

  • La graisse.

 

Schématiquement, nous distinguons deux compartiments dans cette région :

 

  • La loge graisseuse entre les deux chefs antérieurs des muscles digastriques (Figure 1). Une lipoaspiration de cette région favorisera le « creusement » de la région sous-mentale.
  • La graisse sous cutanée (Figure 2). La lipoaspiration cervicale allègera le cou et permettra de retrouver le relief des structures anatomiques sous-jacentes. Cette lipoaspiration est particulièrement efficace dans le région sous-mentale et chez la femme jeune.

 

  • L’étui cutané

 

La peau de la région cervicale est aujourd’hui facile à « redraper ». La remise en tension avec un vecteur postero-supérieur donnera en général de bon résultat. Selon notre expérience, seule la zone sous-mentale « répondra » moins bien à cette remise en tension et se relâchera un peu avec le temps.

 

  • Les muscles platysma

Le dernier facteur est représenté par les muscles peauciers du cou. Le muscle peaucier peut présenter une contraction de certaines fibres musculaires et engendrer ce que l’on appelle « les cordes platysmales ». Nous avions démontré que les cordes platysmales résultent d’une contraction musculaire et non d’un relâchement [11]. Ces cordes sont plus fréquemment observées sur les bords mésiaux déhiscents des muscles mais ils peuvent s’observer au milieu ou dans leurs régions caudales (Figure 3). Il convient pour les corriger d’effectuer une platysmaplastie. Nous rappelons que, quelles que soient les techniques effectuées, le résultat post-opératoire sera conditionné par les autres facteurs anatomiques et, surtout, par la position de l’os hyoïde.

 

POUR RESTER DANS LE COUP SUR LE COU

 

Aujourd’hui, et pour rester dans le coup, il convient de (re) parler de l’angle cervico-mentonnier et, par conséquent des muscles platysma. Des publications récentes évoquent la description d’un ligament entre le muscle platysma et l’os hyoïde [12].

Rappelons que de nombreuses techniques de platysmaplastie ont été proposées par le passé. Aufricht en 1960 [13], T.J. Baker en 1969 [14] puis Skoog en 1974 [15], vantèrent les mérites de la suspension simple du bord postérieur du peaucier au muscle sterno-cléïdo-mastoïdien. J. Guerrero-Santos, en 1974, proposa le premier des sections musculaires partielles avec création de lambeaux [16, 17]. La première section totale du peaucier est réalisée par B. Connel en 1978 [18,19]. Nous pouvons citer, de façon non exhaustive, d’autres auteurs comme R. Peterson [20], B.L. Kaye [21], C. Cardoso de Castro [22,23] ou J.J. Feldman [24] qui proposèrent une multitude de variantes techniques au cours de la platysmaplastie. Aucun de ces nombreux auteurs, à part peut-être J.J.Feldman [25], n’a vraiment considéré cette structure anatomique en tant que telle et ne l’a impliqué dans une correction chirurgicale.

Durant ces années, une autre interrogation a concerné l’efficacité d’une suture sur la ligne médiane des muscles platysma et/ou la nécessité d’une section des muscles platysma pour améliorer l’angle. Pour répondre à cette question, nous avions fait des travaux anatomiques sur pièces de dissection et comparé différentes techniques opératoires [5]. Nous avions proposé, dans une présentation déjà ancienne [4], qu’une corde platysmale résultait d’une contraction musculaire. L’arrivée secondaire de la toxine botulique, et son efficacité sur cette contraction, étaient venue confirmer cette hypothèse de départ. Notre première série de dissections, concernait l’anatomie des muscles platysma sur une série de pièces anatomiques (Figure 4). Nous avions trouvé, dans 12 % des cas, des muscles peauciers peu exploitables sur le plan chirurgical quel que soit leur degré de décussation. Par conséquent, avant d’envisager une suture éventuelle des muscles sur la ligne médiane, il faut noter que toutes les présentations anatomiques ne permettront pas de suture efficace ! Seuls les muscles platysma suffisamment épais pourront être suturés. Ensuite, seuls les types A (68%) présentant une décussation et les types B1 (26% des types B) sans décussation mais avec un écart modéré pourront être rapprochés sur la ligne médiane. Cette série nous avait également permis d’individualiser le type anatomique B2 (6 % des types B) où l’écart trop important entre les muscles platysma n’autorise aucune suture sur la ligne médiane. Comme première conclusion (et sur une série de 100 pièces anatomiques), nous pouvons dire que la suture médiane ne concernera que les formes anatomiques « suturables ». Il conviendra donc d’apprécier, en préopératoire, le type de décussation et d’informer le patient sur la possibilité de trouver en peropératoire des muscles trop fins dont la suture sera inefficace.

Aujourd’hui, nous observons que la même interrogation persiste : comment définir au mieux l’angle cervico-mentonnier ? Le simple fait d’en parler témoigne d’une certaine limite des techniques chirurgicales antérieures. Alors, les travaux continuent et les récentes publications sur le sujet évoque une étiologie ligamentaire à la dégradation de l’angle cervico-mentonnier. La description de ligaments entre les muscles platysma et les structures sous-jacente n’est pas récente. Feldman JJ en 2006 avait déjà décrit ces ligaments : « The three ligaments that fixate the platysma muscle to deeper tissues are the hyoid ligament, paramedian platysmal-retaining ligament, and submandibular platysma-retaining ligament » [25]. Brandt M. en 2012 présentait un travail anatomique avec la description du ligament hyo-platysmal [12]. Une nouvelle proposition thérapeutique en découle donc logiquement: la suture du muscle plastysma à l’os hyôïde pour “recréer” le ligament qui serait “détendu” avec le temps [26,27].

 

Cette solution thérapeutique semble intéressante pour vouloir « creuser » cet angle mais nous voudrions évoquer certaines interrogations :

 

  • A la lecture des nombreuses publications antérieures sur la région, nous pouvons constater que les différents auteurs n’ont jamais décrit une telle structure anatomique vraiment bien définie. Ils ne l’ont probablement pas cherché ! Nous admettons toutefois que l’intérêt des travaux de recherches anatomiques est justement de chercher ce que les autres n’ont jamais vu… Et c’est un peu le charme de nos spécialités chirurgicales voire une source de challenge pour nos jeunes collègues et leurs travaux de recherche. Nous ne remettons donc pas en cause l’existence du ligament hyo-platysmal. Nous nous interrogeons seulement sur la réelle implication anatomique et fonctionnelle d’une telle structure sur la définition de l’angle cervical antérieur et sur l’étiopathogénie des cordes platysmales. L’analogie avec les points de fixation décrit au niveau de la face par Furnas D.W. n’est pas superposable [28]. En effet, avec les points de fixation décrit par Furnas D.W. (même si leur description anatomique n’était pas évidente), nous avions une preuve indirecte de leur existence : l’apparition d’un sillon et d’un bourrelet sus jacent avec l’affaissement facial concomitant du vieillissement. C’est l’apparition du pli naso-génien et de la bajoue au cours du vieillissement qui détermine le concept d’adhérence entre la peau et les structures sous-jacente. Nous pouvons alors parler de « ligament » tel que l’a décrit Furnas D.W. Il n’est pas nécessaire de le voir pour comprendre qu’il existe. A l’opposé, ce principe ne s’observe pas réellement au niveau du cou même si l’on peut concevoir que les plis cutanés transversaux peuvent engendrer quelques bourrelets de peau dans la région sus hyoïdienne. En revanche, nous n’avons jamais observé, au niveau du muscle platysma, de plis musculaire (ou de bourrelet) au-dessus d’un point de fixation. Rappelons encore une fois que, selon notre expérience, la corde platysmale résulte d’une contraction et non d’un relâchement !

 

  • Sur le grand nombre de régions cervicales disséquées lors de nos travaux anatomiques, nous n’avons jamais observé de « structures vraiment individualisables » entre l’os hyoïde et les muscles peauciers du cou dans la région médiane (Figure 5).

 

 

  • Au cours de nos travaux, nous avons fréquemment constaté un panicule graisseux homogène sous les muscles platysma (Figure 2). Nous n’avons jamais remarqué de points de fixation entre la face postérieure des muscles et une structure sous-jacente. Quand on fait une platysmaplastie au cours du lifting cervico-facial, et que l’on « décolle » la face profonde des muscles platysma, nous ne constatons pas de réelle résistance. Le plan de dissection est « facile » (Figure 6).

 

 

  • Sur notre classification, et celle de Claudio Cardoso, nous observons qu’il existe un certain nombre de muscles platysma qui ne présentent pas de décussation médiane. Comment pourrait-il exister alors un ligament entre l’os hyoïde et les muscles platysma s’il n’existe pas de muscles sur la région médiane (Figure 7)?

 

 

  • Admettons l’existence d’un ligament hyo-platysmal et son relâchement qui expliquerait l’ouverture de l’angle cervico-mentonnier et la présence de cordes platysmales. Nous avons alors deux questions :

 

 

  • Si cette hypothèse est bonne, comment expliquer la présence de cordes latérales ou sur les bords caudaux des muscles platysma (Figure 3) ? Il y aurait donc un ligament hyo-platysmal sur tout l’os hyoïde et qui se prolongerait très loin latéralement ? Nous restons dubitatifs devant l’inadéquation entre la taille de l’os hyoïde et la surface du muscle platysma.

 

  • Si l’on admet l’existence d’un ligament hyo-platysmal, nous pouvons considérer qu’il s’agit d’une structure solide et fixe comme tout ligament. Comment expliquer alors que lors d’une paralysie faciale, les cordes platysmales du côté paralysé disparaissent [4]? Normalement, la paralysie musculaire ne concerne pas une structure ligamentaire d’autant que du côté non paralysé, les cordes platysmales persistent…

 

CONCLUSION

 

Aujourd’hui, la quête d’un angle cervico-mentonnier parfait reste une préoccupation majeure dans la chirurgie de rajeunissement du cou. L’étio-pathogénie précise reste à définir mais certains points sont acquis comme un os hyoïde trop bas, une surcharge graisseuse trop prononcée, la présence de cordes platysmales et un étui cutané détendu.

Pour rester dans le coup sur le cou, il reste à trouver la solution chirurgicale idéale qui permettra de creuser cet angle. De nombreuses techniques ont été proposées mais aucune ne semblent parfaite aujourd’hui. Seules les platysmaplasties ont permis une avancée thérapeutique pour une meilleure définition de cet angle.

L’existence d’une structure ligamentaire entre l’os hyoïde et le platysma (et son relâchement) ne peut pas expliquer à elle seule, et selon notre expérience, l’ouverture de l’angle cervico-mentonnier et la présence des cordes platysmales. L’idée de recréer une « adhérence » entre les muscles platysma et les structures sous-jacente reste intéressante. Nous attendons les résultats avec un recul suffisant pour apprécier l’efficience d’une telle solution thérapeutique.

       

FIGURES

 Figure 1 : Compartiment graisseux entre les chefs antérieurs des muscles digastriques

 

 

 Figure 2 : Graisse sous cutanée de la région cervicale

 

 

 Figure 3 : Cordes platysmales sur les bords mésiaux et caudaux du muscle platysma

 

 

Figure 5 : Muscle platysma

 

 

 Figure 6 : Plan de dissection sous-platysmal au cours d’une platysmaplastie.

 

 

 Figure 7 : Forme anatomique de type B2 de la classification. Il n’existe pas de muscle platysma dans la région médiane et l’écart entre les bords mésiaux est très important.

 

 

BIBLIOGRAPHIE

[1] DE CASTRO, CLAUDIO CARDOSO. The Anatomy of the Platysma Muscle. Plastic & Reconstructive Surgery: November 1980 – Volume 66 – Issue 5 – p: 680-683.

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[3] KNIPPER P., MITZ V., LEMERLE J.P.L. – Cervicoplastie expérimentale: correction de l’angle cervico-mentonnier par la suspension postéro-supérieure de l’os hyoïde. Etude sur vingt pièces de dissection anatomique. – Ann. Chir. Plast. Esthét., 1996, 41, n° 6.

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[5] KNIPPER P., MITZ V. – Is it necessary to suture the Platysma muscles on the midline to improve the cervical profile ? Annals of Plastic surgery, Volume 39, Number 6, December 1997.

 

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[7] MARINO H., GALEANO E.J., GONDOLFO E.A. Plastic correction of double chin. Importance of the hyoïd bone. Plast. Reconst. Surg., 1963, 31, 45-50.

[8] COLLINS P.C. , EPKER B.N. – Improvement in the augmentation genioplasty via suprahyoid muscle repositioning. J. Maxillofac. Surg. , 1983 , 11 , 116-120.

[9] GUYURON B. – Problem neck, Hyoïd Bone, and Submental  Myotomy. Plast. Reconst. Surg., 1992, 90, 830-837.

[10] LABBE D., GIOT JP., KALUZINSKI  E. – Submental area rejuvenation by digastric corset: Anatomical study and clinical application on 20 cases. Aesth Plast  Surg (2013) 37: 222-231.

[11] KNIPPER P., MITZ V. Platysma Muscle Cord : References, Semiology, Physiopathology, Etiology and Treatment. European Association of Plastic Surgeon, EURAPS, 1997.

[12] BRANDT M.G., HASSA A., ROTH K., WEHRLI B., MOORE C.C. The hyoplatysmal ligament: characterization and biomechanical properties. Archives of facial plastic surgery, 2012.

[13] AUFRICHT G. Surgery for excess skin of the face and neck. Second. Internat. Cong. Plast. Surg., pp. 495-502, E & S Livingstone, Edinburgh, 1960.

[14] BAKER T.J., GORDON H.L. Rhytidectomy in males. Plast. Reconstr. Surg. , 1969, 44, 219.

[15] SKOOG T. Plastic surgery: new methods and refinements. ALMQUIST and WIKSELL International. Stockholm., 1980.

[16] GUERRERO-SANTOS J., ESPAILLAT L., MORALES F. Muscular lift in cervical rhytidoplasty. Plast. Reconstr. Surg., 1974, 54, 127.

[17] GUERRERO-SANTOS J. The role of the platysma muscle in rhytidoplasty. Clin. Plast. Surg., 1978, 5, 29.

[18] CONNEL B.F. Cervical lifts: the value of platysma muscle flaps. Ann. Plast. Surg., 1978, 1, 34.

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[21] KAYE B.L. The extended neck lift: the  » bottom line « .  Plast. Reconstr. Surg., 1980, 65, 429.

[22] CARDOSO de CASTRO C., ABOUDIB J.H.C. Extensive cervical and lower face lipectomy: its importance and anatomical basis. Ann. Plast. Surg., 1980, 4, 370.

[23] CARDOSO de CASTRO C., ATTIAS P. Lifting cervical. Ann. Chir. Plast. Esthét., 1986, 31, 174.

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[25] FELDMAN JJ. Surgical anatomy of the neck. In: Feldman JJ, editor. Neck lift. Quality Medical Pub: St. Louis, MO; 2006. pp. 73–152.

[26] LE LOUARN C. Une nouvelle approche de l’anatomie fonctionnelle du cou et de l’ovale : rôle du ligament hyoplatysmal, du platysma et du depressor labii lateralis. Ann. Chir. Plast. Esthét., 2016, 61, n° 2, pp101-109.

[27]  LABBE D. SOUZA MARTINS ROCHA C., DE SOUZA ROCHA F. Cervico-Mental Angle Suspensory Ligament: The Keystone to Understand the Cervico-Mental Angle and the Ageing Process of the Neck. Aesthetic Plastic Surgery. August 2017, Volume 41, Issue 4, pp 832–836.

[28] FURNAS D.W. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg. 1989, 83(1):11–16

 

 

Missions humanitaires et éthique médicale : Nos interrogations sur le terrain.

Missions humanitaires et éthique médicale :  Nos interrogations sur le terrain.

Patrick Knipper

www.knipper.fr

 

Les terres humanitaires comme beaucoup de champs d’explorations sont ouvertes à la clairvoyance des spécialistes de l’éthique. L’éthique en mission humanitaire c’est bien mais pourquoi faire ? Ce sujet passionnant présage beaucoup d’interrogations tant les axes d’interprétation de l’éthique semblent différents entre les patients locaux, les acteurs de terrain et certains spécialistes de la moralité. Aujourd’hui, nous nous interrogeons sur ce concept de probité dans ces aires de jeux de la philanthropie du soin.

Généralement, l’éthique essaye de répondre à une question simple mais essentielle : comment faire au mieux ? Pour un médecin, le mieux est de guérir son patient. Il est bon de rappeler que dans nos actions de bénévolat en mission nous sommes des médecins et que notre motivation première est de soigner des patients. Nous parvenons parfois à les guérir. Si une intervention « soigne » un patient, on peut dire que cette intervention est thérapeutique et donc bénéfique pour le patient. L’enjeu serait trop simple si la problématique était si sommaire. Quand nous évoquons l’éthique médicale, il est toujours bon de rappeler certains principes indispensables comme l’autonomie du patient qui doit pouvoir décider librement, la bienfaisance qui nous engage à toujours penser aux avantages pour notre patient, la non-malveillance qui protège ce patient des préjudices et la justice qui nous incite à prendre en charge tous les patients de manière identique. Nous émettrons immédiatement certaines interrogations concernant ces principes quand ils doivent être appliqués au cours de nos missions dans les pays en voie de développement :

  • Notion d’autonomie ? L’idée qu’un patient puisse décider librement et « seul » n’est pas réalisable dans la plupart des villages africains, par exemple, dans lesquels nous avons travaillé. Nous avons plusieurs exemples qui attestent de la nécessité d’une décision collective sur un cas médical particulier. L’amputation d’une main sur un sepsis majeur qui pourrait mettre en jeu la vie du patient ne sera jamais décidé par le patient isolément. L’avis de la famille, du chef de village et du tradipraticien seront indispensables. Dans la médecine traditionnelle le soin est un acte collectif. Où est la réelle autonomie du patient ? Où est la confidentialité entre le médecin et son patient, autre principe important de l’éthique médicale ? Nous préférons respecter les us et coutumes du pays dans lequel nous agissons. Cela fait partie de notre éthique de l’humanitaire.

 

  • Notion de bienfaisance ? Cette interrogation semble surprenante pour un acteur de l’humanitaire qui par essence, et comme la plupart des médecins, ne devrait penser qu’à faire du bien à son patient. Les humanitaires ne sont pas différents des autres acteurs de la santé mais le contexte ici impose probablement plus d’attention à l’égard de l’autre. Néanmoins, la bienfaisance reste pour nous en mission une vraie question face à ce que beaucoup d’entre nous ont observé sur le terrain : le tourisme humanitaire. Certains membres d’ONG nous ont semblé plus occupés par la bienfaisance à l’égard de leurs activités touristiques ou de leur égo qu’à l’intérêt premier des patients. Outre le fait que l’on peut se faire plaisir quand on fait plaisir, certains humanitaires n’abusent-ils pas de leur propre satisfaction en mission ? Certains membres d’ONG donnent-ils vraiment aux patients dans l’attente de soins tout ce dont ils nécessitent ? La bienfaisance, à notre sens et en mission, ne serait-il pas de donner aux gens tout simplement ce dont ils ont besoin ? Donner de l’amour c’est bien quand on a pitié mais celui qui a faim préfère recevoir de la pitance…

 

  • Notion de non-malveillance ? Cette notion reste cocasse à nos yeux. En effet, nous nous étions posé cette question il y a de très nombreuses années quand nous faisions de la chirurgie nomade dans les villages isolés qui s’accrochaient sur les berges du Fleuve Niger. Nous avions alors soumis cette problématique à un chef de village nous interrogeant sur d’éventuelles suites juridiques si une grosse complication voire un décès survenait lors d’une de nos interventions en brousse. Nous demandions alors précisément à ce chef de village ce qu’il adviendrait si un patient décédait et comment réagirait la famille et les villageois ? La réponse fut claire et sans délai. Pour la population locale, nous avons fait des milliers de kilomètres pour venir les visiter et nous avons abandonné nos familles. Nous venons travailler dans des conditions difficiles pour des étrangers et nous vivons avec eux dans des conditions précaires. Dans leur esprit, il est inconcevable que nous venions pour faire du mal ou que nous ayons une quelconque intention de malveillance. Si un décès arrive, c’est la fatalité ou de l’ordre de l’invisible mais, en aucun cas, ils reprocheront à l’équipe étrangère d’avoir fait quelque chose de mal. Dans cet environnement, la notion de malveillance n’appartient pas au monde du visible. N’oublions pas toutefois que le monde de l’humanitaire n’est pas homogène et que la notion de malveillance ne peut pas être entièrement balayé que ce soit dans le visible ou l’invisible.

 

  • Notion de justice ? Cette notion, qui nous incite à prendre en charge tous les patients de manière identique, est un sujet de négociation permanente dans nos actions humanitaires ou dans les situations d’urgences extrêmes.

Nous ne reviendrons pas sur le concept de « triage » qui consiste à trier les patients lors d’un afflux massif de blessés après un attentat ou un séisme. La notion de justice de l’individu se dilue alors dans l’intérêt du commun. L’amputation sera préférée aux lambeaux en cas d’afflux massif saturant. Ce n’est pas toujours juste mais certainement plus efficace à l’échelle d’une prise en charge plus globale des nombreux patients traumatisés.

La notion de justice est également difficile à appréhender sous le règne de la tradition. Ici, la prise en charge des patients ne peut pas être identique puisque les patients ne sont pas identiques. L’idée bienpensante qu’un égalitarisme doit s’imposer dans le soin est illusoire dans certaines traditions lointaines. La sélection par rapport à l’âge est démonstrative en Afrique. L’ancien est un trésor en ces lieux et il sera juste de privilégier ses soins par rapport à l’enfant. « Un vieillard qui meurt, c’est une bibliothèque qui brûle », Hampate Ba. C’est ainsi. Les patients âgés et les enfants ne seront pas pris en charge de manière identique. Pour eux, c’est juste et nous sommes chez eux. L’explication ethnologique nous explique qu’il est exceptionnel qu’une personne âgée vive longtemps dans cet environnement hostile et que sa présence si avancée est un précieux cadeau. Il convient donc de prendre soin de ce don. Mais où est la justice quand on vous impose d’opérer en premier un vieux qui présente un lipome bénin et ancien alors qu’un jeune enfant présente une hernie étranglée qui nécessite une intervention en urgence ? Comment expliquer que l’on va opérer un enfant non initié et pauvre avant une personne âgée respectée et aisée ? De quelle justice parle-t-on ? De quelle éthique parle-t-on ?

La notion d’éthique en humanitaire ne peut pas se résumer à la seule relation entre le soignant et le soigné. Durant nos nombreuses missions chirurgicales, nous nous sommes interrogés sur la nécessité de nos actions et sur l’efficacité thérapeutique de nos actes. Nous nous sommes questionnés sur la signification que pouvait avoir une maladie dans ces pays et sur la réelle efficience de nos interventions dans ces conditions. Nous avons interrogé les patients, les familles de patients, les médecins locaux, et les thérapeutes traditionnels. Nous avons surtout essayé de savoir si notre action correspondait à la demande locale et si nous répondions à cette attente dans le respect des codes locaux. Nous avons essayé de démontrer, à travers notre expérience de terrain, que la finalité de nos actions thérapeutiques ne nous appartenait pas et que seul le patient pouvait dire s’il se sent guérit et si le résultat de l’intervention lui convenait. Nous avons surtout appris à écouter l’autre et à ne pas imposer nos concepts sans respecter le regard de l’autre. Nous avons essayé de donner à l’autre ce qu’il désirait et non pas ce que nous voulions lui donner. L’éthique a fait partie de nos interrogations.

Nous adhérons comme la plupart de nos confrères à la notion d’éthique appliquée à toute action de santé et, surtout, si cette action intervient dans l’espace humanitaire. Cependant, l’analyse de certains spécialistes de l’éthique dans cet environnement si particulier nous a rappelé nos « bobolos » aux pays des bororos (bobolo est une contraction de « bobo » et « d’écolo »). Certains d’entre eux, par exemple, adorent prophétiser le nettoyage des sacs en plastiques des pays en voie de développement alors que l’inquiétude première de celui qui a faim est de « bouffer » précisément ce qui a dans les sacs en plastique. L’écologie est ressentie dans ces pays comme une préoccupation de personnes aisées. L’intérêt pour les sacs en plastique est parfois mal vécu par les populations locales affamées. L’inquiétude première de celui qui a faim est de manger. Nous sommes tous tristes de voir les petits sacs noirs moucheter les palissades des jolis villages africains et nous préférons tous photographier des villages immaculés. Nous adhérons tous aux principes écologiques. Mais la préoccupation première du bobolos ne serait-elle pas de donner à manger (même du bio) à celui qui a faim ?

Nous adhérons également à la notion d’égalité dans nos rapports avec nos interlocuteurs et nos patients sur le terrain. Pellegrino et Gebsatrel nous rappellent qu’un rapport éthique implique une interaction entre deux personnes ou deux agents moraux équivalents (« moral agents ») ! Mais, concernant l’acte de soin au village, comment peut-on juger la notion d’équivalence entre un chirurgien européen et un agriculteur béninois ? Où se situe l’équivalence dans la connaissance de l’origine de la maladie et de leur traitement ? Ont-ils le même langage pour se comprendre ? La notion même d’équivalence suggère un rapport de force avec cette perpétuelle quête du dieu « Egalité » que vénèrent tant nos bobolos. Dans notre action en mission, nous cherchons plutôt à créer un espace où les deux personnes se comprennent et se complètent dans le respect de leur différence. L’équivalence n’est pas indispensable à cette compréhension.

Nous sommes nombreux à avoir lu Emmanuel Levinas et nous adhérons pour la plupart à ses notions sur l’éthique médicale mais sont-elles toutes vraiment adaptées à nos actions en mission humanitaire… Nos interventions sur le terrain nous ont proposé une vision sensiblement différente et voici quelques exemples :

  • Pour Emmanuel Levinas, « être inquiété » c’est ne plus pouvoir jouir de la vie quand l’autre souffre… Nous saisissons cette sensibilité mais, en mission humanitaire, comment pouvons-nous savoir que l’autre souffre. La notion de souffrance et sa perception ne sont pas identiques. Elles dépendent de l’histoire de chacun, de la culture et de l’interprétation qu’en font les patients. Percevons-nous la vraie souffrance de l’autre ? Sa simple visibilité reste difficile à apprécier. Dans le cadre humanitaire, on ignore souvent comment l’autre souffre ; il est loin et nous devons aller le voir. Evidemment, la plupart des pathologies engendrent une inquiétude chez l’humanitaire et nous sommes généralement là pour traiter cette souffrance. Mais sommes-nous là par inquiétude ou tout simplement par désir de soulager l’autre ? Sommes-nous inquiétés au point de ne plus pouvoir jouir de la vie ? Personnellement, c’est parce que ma vie est réjouissante que j’ai envie d’aller soigner l’autre ! Pour donner du bonheur, il faut être heureux…
  • La souffrance n’est pas inutile pour Emmanuel Levinas ! Pour lui, la souffrance de l’autre peut même révéler la conscience morale. Nous comprenons également cela d’autant plus que dans notre tradition judéo-chrétienne il existe le concept du chemin de croix. « Tu enfanteras dans la douleur » ! Pour certains, la douleur peut être utile pour la guérison ou fait partie du processus de guérison. Cette conception peut parfaitement être adaptée dans nos actions thérapeutiques au village. Nous avons plusieurs exemples où la douleur était interprétée par le patient comme « bénéfique ». Il semblait positif pour lui dans son parcours thérapeutique de « sentir » le mal et de ressentir le traitement. Il semblait vouloir, en quelque sorte, vivre sa maladie et sa guérison. Sans être caricatural, un patient qui ne sent absolument rien durant l’intervention, qui présente des suites parfaites sans douleur postopératoire et qui a une cicatrice quasiment invisible n’éprouve pas toujours un vrai sentiment de guérison. « M’a-t-il tout enlevé ? » ou « Le mal est-il parti ? » pense souvent le patient au village. Cette remarque n’a rien de discriminatoire pour le patient au village puisque nous observons ce comportement également en France chez certaines personnes âgées qui pensent que les médicaments ne sont pas toujours « bons » pour guérir et qu’il est normal de souffrir quand on est malade. Nous retrouvons la représentation du chemin de croix ! Evidemment, nous ne pensons pas que la douleur soit bénéfique mais nous avons observé que le patient devait parfois « sentir les choses » pour avoir l’impression que nous avions « fait quelque chose ». Vous conviendrez que cette notion est difficile à faire accepter aujourd’hui par un médecin européen qui prône la prise en charge de la douleur systématiquement en postopératoire. Pour lui, la souffrance est inutile et c’est au nom de sa conscience morale qu’il ne peut pas laisser les patients souffrir. La souffrance est-elle éthique ?
  • Chez Emmanuel Levinas, et toujours dans le même ordre d’idée, le patient est envisagé sous l’angle de sa vulnérabilité et de sa souffrance. Il faut voir dans le souffrant, ses ressources personnelles, culturelles ou autres qui lui permettent de se prendre en charge, se traiter… La complaisance à la souffrance peut être délétère et l’on voit cela chez certains humanitaires qui veulent tout gérer et tout traiter sans parler de ceux qui veulent « sauver » le monde… Levinas nous éclaire quand même sur la différence qu’il y a entre complaisance et pitié : « Contrairement à la pitié, où celui qui l’éprouve se considère comme étant à l’abri de la misère, la compassion ne va pas sans la reconnaissance d’une commune vulnérabilité entre le sujet affecté et l’autre qui souffre. »
  • Pour Emmanuel Levinas, le sujet n’est pas libre de sa bonté : « nul n’est bon volontairement ». Le sujet subit la souffrance de l’autre et sa responsabilité pour autrui lui ai imposée… Nous acceptons cela en général mais en humanitaire l’acte est volontaire. Nous employons par ailleurs le terme de « volontaires » de l’humanitaire. L’humanitaire ne subit pas la souffrance de l’autre, il la cherche.

En conclusion, nous avons essayé de comprendre, au cours de nos missions, l’environnement dans lequel nous exercions et la vraie finalité de nos interventions. A travers nos nombreuses expériences de terrain, nous démontrons que seul le patient peut définir la finalité de son intervention et sa dimension thérapeutique. Nous pensons que l’éthique médicale reste un fil d’Ariane que doit suivre toutes nos actions thérapeutiques et de surcroit en humanitaire. Cependant, nous n’avons pas su toujours appliquer cette éthique durant nos missions sur le terrain. Nous n’avons pas su l’expliquer. Nous allons jusqu’à penser que sur un plan purement éthique nous ne devrions pas répondre à la demande du patient dans certains pays parce ce qu’il demande est la guérison ! Et nous ne savons pas ce qu’est la guérison dans ces pays !

Nous pensons qu’il conviendrait de laisser les acteurs locaux définir leur propre notion de l’éthique médical et que le terme « éthique » devrait être employé au pluriel !

PK

Lifting du cou: les cordes platysmales…

Nous allons essayer de tordre le cou à quelques idées reçues sur les cordes platysmales en faisant le tour du périphérique cervical. Ce papier propose de s’interroger initialement sur la vraie demande du patient puis sur la réalité des structures anatomiques concernées. Nous sonderons enfin les possibilités d’amélioration esthétique du cou.

 

         LA DEMANDE DU PATIENT

Aujourd’hui, la demande du patient est ici principalement esthétique. Il n’existe pas, à ma connaissance, de demande fonctionnelle hormis les séquelles de brûlure ou d’autres pathologies engendrant une rétraction des tissus ou des brides cervicales.

L’élégance de la région cervicale appartient à un certain équilibre entre les concaves et les convexes et repose sur la présence d’un angle cervico-mentonnier relativement bien défini et compris généralement entre 90 degrés et 110 degrés. Un angle cervico-mentonnier trop ouvert  rend disgracieux le profil cervical ainsi qu’une surcharge graisseuse associée à la disparition des reliefs musculaires. La  responsabilité des cordes platysmales dans la dysharmonie de la ligne cervicale antérieure est également bien établie. Il existe de nombreuses publications sur cette notion de cou idéal [1,2].

Dans cette demande d’amélioration du cou, la référence à un parent reste fréquente dans nos consultations: « je ne veux pas être comme ma mère », « mon père en vieillissant avait un cou de dindon mais c’est de famille docteur ! ». Comme pour le nez, la plastique de cette zone charnière du corps marque parfois une filiation qu’il convient de comprendre et de respecter. Interrogeons-nous donc d’abord sur cette demande de modification du trait familial. Si le nez peut caractériser une note familiale voire une caractéristique ethnique, les cordes platysmales restent cependant souvent associées au vieillissement naturel du cou. Comprendre cette demande c’est surtout comprendre quelles sont les modifications qui dérangent le patient, quelles sont les structures qui se sont dégradées sur le plan esthétique et avec le temps. Personnellement, je reste toujours surpris quand une patiente consulte subitement pour une demande d’amélioration esthétique du cou alors que sa morphologie semble être innée : un cou court et large avec un angle sous-mentonnier très ouvert sur une cyphose cervicale prononcée. La chirurgie ne pourra pas beaucoup améliorer cette dysharmonie. Il conviendra d’écouter longuement la demande, d’essayer de comprendre la motivation du jour et d’expliquer longuement les raisons anatomiques de cette morphologie cervicale particulière pour mieux faire accepter les limites de la logique chirurgicale.

Dans notre pratique quotidienne, la demande d’amélioration de la région cervicale pourrait se résumer à trois situations: la surcharge graisseuse, le relâchement cutané et la présence de cordes platysmales. Ces outrages du temps peuvent être isolés ou associés. Il faudra bien les identifier pour en expliquer les raisons et proposer des solutions thérapeutiques avec leurs avantages, leurs risques et surtout leurs limites.

        

 

         LA REALITE DES STRUCTURES ANATOMIQUES CONCERNEES

             Plusieurs facteurs participent à la dysharmonie de la région cervicale. L’excédent cutané est corrigé par un lifting cervical nécessitant un décollement cutané. L’excès de graisse sous-mentale – qu’il se situe au-dessus ou au-dessous du muscle platysma – se traite par l’exérèse directe au cours d’un lifting ou par lipoaspiration cervicale isolée. La rétrogénie nécessite une correction par une ostéotomie mentonnière d’avancement ou par la mise en place d’un implant. Le dernier facteur est représenté par les bords mésiaux déhiscents et tendus des muscles platysma qui constituent les cordes platysmales. Il convient pour les corriger d’effectuer une platysmaplastie. Nous rappelons que, quelles que soient les techniques effectuées, le résultat post-opératoire demeurera conditionné par la position de l’os hyoïde.

 

         CE QUI A ETE FAIT

             Quasiment tout a été essayé pour améliorer la région cervical mais peu est fait au quotidien:

1) Sur l’os hyoïde

L’angle cervico-mentonnier est  défini par la position de l’os hyoïde. MARINO H. est le premier en 1963 à avoir précisé sur le plan radiologique la position de cet os [3]. Le corps de l’os hyoïde se trouve au même niveau que le bord inférieur de la symphyse mentonnière selon une ligne parallèle à la ligne de Francfort.                                                                                                                                                                                                              Pour modifier la position de l’os hyoïde il faut agir sur les muscles sus-hyoïdiens. La désinsertion des muscles sus-hyoïdiens proposée par COLLINS P.C. et EPKER B.N. en 1983 [4] et par GUYURON B. en 1992 [5] a donné de beaux résultats dans leurs publications sur la fermeture de l’angle.  Dans notre publication de 1996, nous avions proposé  une correction de l’angle cervico-mentonnier par la suspension postéro-supérieure de l’os hyoïde en « plicaturant » le tendon intermédiaire des muscles digastriques [6]. Cette plicature raccourcis la longueur totale du muscle et favorise l’ascension de l’os hyoïde. Dans une publication récente, LABBE D. propose le « corset digastrique » [7]. Les beaux résultats obtenus sur la fermeture de l’angle me semblent être dus également en partie à l’action sur la position de l’os hyoïde. En effet, la suture sur la ligne médiane des chefs antérieurs des digastriques raccourcie la longueur totale des muscles et fait ascensionner l’os hyoïde.

En pratique : aujourd’hui, une modification de la position de l’os hyoïde est peu réalisée dans notre activité chirurgicale quotidienne.

2) Sur la glande sous-maxillaire

Dans certains cas où la glande maxillaire (par son volume ou sa ptose) surcharge la région latérale du cou, certains auteurs ont proposé une sous-maxillectomie.

En pratique : dans l’environnement dans le lequel s’effectue la chirurgie esthétique en France peu d’opérateurs réalisent cette intervention.

3) Sur la graisse

Presque tout a été imaginé pour proposer une lipoaspiration de la région cervicale devant une surcharge graisseuse [8].

Nous pouvons observer trois tableaux cliniques relativement stéréotypés :

– a/ patiente jeune présentant une fermeture de l’angle par embonpoint sous mentonnier localisé: lipoaspiration médiane sous mentale, sous anesthésie locale, en insistant sur la graisse profonde, sous platysmale, située entre les chefs antérieurs des muscles digastriques ;

– b/ patiente présentant une surcharge graisseuse diffuse sur une peau élastique : lipoaspiration en respectant la graisse superficielle pour éviter les adhérences postopératoires ;

– c/ patiente présentant une fermeture de l’angle par surcharge graisseuse associée à un cervicochalasis : lipoaspiration douce associée au lifting cutané. Attention, dans ce cas, à la lipoaspiration trop prononcée d’une région qui peu mal répondre au geste de remise en tension de la peau (région sous-mentale ou région des basjoues).

4) Sur la peau

Nous ne pouvons aborder dans ce papier, consacré aux cordes platysmales, toutes les techniques de lifting cervical cutané. Le principe du lifting est de redistribuer la peau relâchée par des vecteurs de traction divers et par différents plans de dissection. Les techniques ont été affiné pour rendre plus naturel le résultat esthétique final. Tous les spécialistes s’accordent aujourd’hui pour penser qu’un lifting qui « se voit » n’est pas un bon lifting. Différents plans de décollement ont ainsi été proposés pour atténuer une tension excessive sur la peau. Il faut retenir que grande cicatrice et grand décollement ne sont pas systématiquement associés à grand résultat. Les choses ont évoluées mais un «mini lift» (ou un lifting partiel) sera souvent synonyme de mini résultat! L’autre notion que l’on doit retenir est que la région sous-mentale répond mal au geste de tension cutanée latérale. Le dernier facteur important pour apprécier la pérennité du résultat reste l’évaluation de la qualité de la peau en préopératoire.

En pratique : l’art d’un bon lifting est de corriger sans modifier, de satisfaire le patient sans que l’intervention soit visible. La réalisation doit surtout tenir compte de l’environnement, de la patiente voire de son histoire et de ses origines. Le chirurgien doit adapter les techniques au patient et ne pas imposer une seule technique à tous les patients.

5) Sur les muscles peauciers du cou ou platysma

De nombreuses techniques de platysmaplastie ont été proposées. Aufricht en 1960 [9], T.J. Baker en 1969 [10] puis Skoog en 1974 [11], vantèrent les mérites de la suspension simple du bord postérieur du peaucier au muscle sterno-cléïdo-mastoïdien. J. Guerrero-Santos, en 1974, proposa le premier des sections musculaires partielles avec création de lambeaux [12, 13]. La première section totale du peaucier est réalisée par B. Connel en 1978 [14,15]. Nous pouvons citer, de façon non exhaustive, d’autres auteurs comme R. Peterson [16], V. Mitz [17],  B.L. Kaye [18], C. Cardoso de Castro [19,20], D.R. Millard [8] ou J.J. Feldman [21] qui proposèrent une multitude de variantes techniques au cours de la platysmaplastie.

Les deux principales interrogations, aujourd’hui, concernent la réelle efficacité d’une suture sur la ligne médiane des muscles et la nécessité d’une section des muscles platysma pour faire disparaître les cordes. Nous avions proposé, dans une présentation déjà ancienne [22], qu’une corde platysmale résultait d’une contraction musculaire. L’arrivée secondaire de la toxine botulique et son efficacité sur cette contraction étaient venue confirmer cette hypothèse de départ.

Faut-il suturer les muscles peauciers du cou sur la ligne médiane pour améliorer l’angle cervico-mentonnier et faire disparaître les cordes platysmales? Pour répondre à cette question, nous avions également fait des travaux anatomiques sur pièces de  dissections et comparé différentes techniques opératoires [23].

Notre première série de dissections, concernait l’anatomie des muscles platysma sur cent pièces anatomiques [Fig. 1]. Nous avions trouvé, dans 12 % des cas, des muscles peauciers peu exploitables sur le plan chirurgical quel que soit leur degré de décussation. Par conséquent, avant d’envisager une suture éventuelle des muscles sur la ligne médiane, il faut noter que toutes les présentations anatomiques ne permettront pas de suture efficace ! Seuls les muscles platysma suffisamment épais pourront être suturés. Ensuite, seuls les types A (68%) présentant une décussation [Photographie 1] et les types B1 (26% des types B) sans décussation mais avec un écart modéré  [Photographie 2] pourront être rapprochés sur la ligne médiane. Cette série nous avait également permis d’individualiser le type anatomique B2 (6 % des types B) où l’écart trop important entre les muscles platysma n’autorise aucune suture sur la ligne médiane [Photographie 3]. Comme première conclusion (et sur une série de 100 pièces anatomiques), nous pouvons dire que la suture médiane ne concernera que les formes anatomiques « suturables ». Il conviendra donc d’apprécier, en préopératoire, le type de décussation et d’informer le patient sur la possibilité de trouver en peropératoire des muscles trop fins dont la suture sera inefficace.

La deuxième partie de l’expérimentation avait permis de comparer différentes techniques opératoires. Notre deuxième conclusion, fondée sur une étude statistique fiable, nous avait permis de trouver une meilleure définition de l’angle cervico-mentonnier après section des muscles platysma [Photographie 4] et une fermeture encore plus grande de cet angle quand la platysmaplastie n’associe pas de suture antérieure des muscles peaucier. La section complète des platysma présentait l’avantage d’une meilleure translation latérale  des muscles au cours de la platysmaplastie. En revanche, cette section pouvait entraîner certaines complications : lésion de la branche mandibulaire du nerf facial, plaie de la veine jugulaire externe, découverte du cartilage thyroïde, chute de la glande sous-maxillaire et persistance d’un bourrelet sous-cutané traduisant l’enroulement du chef musculaire distal. La suture médiane, prônée par de nombreux auteurs et notamment par J.J. Feldman, permettrait la création d’un hamac musculaire sous-mandibulaire, voire la formation d’un véritable corset musculaire en multipliant les plicatures longitudinales [21]. Néanmoins, cette suture médiane nécessite, le plus souvent, une cicatrice sous-mentale supplémentaire et peut s’accompagner d’un bourrelet médian résiduel au niveau de la plicature.

 

 

 

                                                                                           

 

 

 

 

 

 

Figure 1 : Classification des muscles Platysma

 

CE QUI RESTE A FAIRE

Les muscles peauciers de cou ont perdu leur fonction première. Ils ne sont plus les muscles cervicaux puissants qui interviennent  dans la stabilisation et la mobilité de l’extrémité céphalique. Dans nos sociétés, ils sont quasiment  inconnus. Leurs découvertes stigmatisent aujourd’hui le vieillissement. Les cordes platysmales sont visibles car elles se contractent. L’idéal serait donc simplement de paralyser ces contractions sachant que cela n’aurait aucun retentissement fonctionnel. L’expérience de la toxine botulique a prouvé l’efficacité de cette paralysie mais de façon trop temporaire évidemment. La dénervation totale des muscles platysma associée à un « redrapage » cutané efficace devrait satisfaire la plupart des objectifs. Mais la dissection des différents pédicules nerveux et leurs sections restent délicates, fastidieuses, aléatoires et nécessiteraient un temps opératoire trop long.

 Selon notre expérience, la section totale des muscles peauciers est une bonne solution mais n’est pas applicable à tous les patients. De surcroit, nous avons noté certaines récidives malgré une section complète. Il ne faut pas se contenter de couper le muscle ; il faut sectionner le muscle et son aponévrose sur les deux faces. Il convient également d’assurer un grand espacement entre les deux extrémités en fin d’intervention. Dans de nombreux cas, une suspension postérieure des platysma sans les sectionner peut suffire quand elle est associée à une large dissection sous-cutanée cervicale antérieure avec une remise en tension cutanée. L’apparition secondaire des cordes reste tardive, moindre et très bien acceptée par les patients. Il faut cependant l’expliquer.

 

CONCLUSION

Les cordes platysmales appartiennent au vieillissement cervical. L’apparition de la corde platysmale résulte d’une contraction musculaire. La solution sera donc musculaire. Un muscle peut être sectionné, transposé ou paralysé. Nous avons presque tout essayé et il n’y a pas, aujourd’hui, de consensus sur une seule technique. Cela signifie que les patients sont différents, les demandes variées et l’anatomie du périphérique cervical incertaine.

 

En pratique :

Quel que soit la demande et avant tout geste technique, nous conseillons de bien comprendre la demande, d’analyser cliniquement les muscles peauciers du cou, d’en analyser l’épaisseur et d’apprécier leur écart sur la ligne médiane…

–  Si le patient présente une cyphose cervicale prononcée, un cou court et/ou un os hyoïde trop bas, un geste sur le muscle restera peu efficace. Quel que soit le geste proposé, l’angle cervical antérieur restera ouvert donc inesthétique. Dans ce cas, nous proposons une simple traction sur le bord postérieur du peaucier lors du lifting.

– Si le patient présente une indication de lifting cervical cutané avec une corde modérée, isolée et que la motivation reste modérée, nous proposons de supprimer la contraction musculaire par de la toxine botulique en expliquant bien les limites du geste. Nous associons évidemment à cette injection un lifting cutané.

– Si le patient présente un réel affaissement cutané sur un angle de départ très fermé (donc favorable) avec des cordes platysmales prononcées et une vraie motivation, nous proposons un lifting cervical cutané étendu avec une section complète des muscles plastysma. La suture médiane peut être discutée si la version anatomique le permet et si le patient accepte l’incision sous-mentale complémentaire. Sinon, la section basse et complète des muscles platysma associée à une translation postérieure donne de bons résultats.

Nous avons essayé de faire  le tour du périphérique cervical. Nous n’avons pas trouvé la vérité ; nous avons emprunté quelques bretelles d’accès et, surtout, beaucoup de sorties…

 

PHOTOGRAPHIES

Photographie 1 :

Photographie 1: Platysma Type A avec décussation

 

Photographie 2 :

Photographie 2 : Platysma Type B1 sans décussation mais suturable

 

Photographie 3 :

Photographie 3 : Platysma Type B2 sans décussation et non suturable

 

Photographie 4 :

Photographie 4 : Section complète des muscles Platysma et traction postérieure

 

BIBLIOGRAPHIE

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[8] MILLARD D.R., MULLIN W.R., KETCH L.L. – Surgical correction of the fat neck. – Ann. Plast. Surg., 1983, 10, 371.

[9] AUFRICHT G. – Surgery for excess skin of the face and neck. – Second. Internat. Cong. Plast. Surg., pp. 495-502, E & S Livingstone, Edinburgh, 1960.

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[12] GUERRERO-SANTOS J., ESPAILLAT L., MORALES F. – Muscular lift in cervical rhytidoplasty. – Plast. Reconstr. Surg., 1974, 54, 127.

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[17] MITZ V. – The superficial musculoaponeurotic system: a clinical evaluation after 15 years of experience. – Fac. Plast. Surg., 1992, 8, 1, 11.

[18] KAYE B.L. – The extended neck lift: the  » bottom line  » . – Plast. Reconstr. Surg., 1980, 65, 429.

[19] CARDOSO de CASTRO C., ABOUDIB J.H.C. – Extensive cervical and lower face lipectomy: its importance and anatomical basis. – Ann. Plast. Surg., 1980, 4, 370.

[20] CARDOSO de CASTRO C., ATTIAS P. – Lifting cervical. – Ann. Chir. Plast. Esthét., 1986, 31, 174.

[21] FELDMAN J. J. – Corset platysmaplasty. – -Plast. Reconstr. Surg., 1990, 85, 333.

[22] KNIPPER P., MITZ V., – Platysma Muscle Cord : References, Semiology, Physiopathology, Etiology and Treatment. European Association of Plastic Surgeon, EURAPS, 1997.

[23] KNIPPER P., MITZ V. – Is it necessary to suture the Platysma muscles on the midline to improve the cervical profile ? Annals of Plastic surgery, Volume 39, Number 6, December 1997.

 

 

 

 

 

 

CHIRURGIE PLASTIQUE ET ESTHETIQUE APRES GASTROPLASTIE

Docteur Patrick Knipper

 

 

            La gastroplastie a permis d’obtenir un amaigrissement important et stable. La perte de poids a entraîné un excès de peau sur différentes parties du corps. La chirurgie plastique va améliorer la silhouette en enlevant les plis de peau excédentaires.

 

1) Vous comprendrez d’emblée que nous envisagerons la phase de réparation une fois que le poids sera stabilisé.

2) Vous comprendrez, également, qu’un « bon mental » reste souhaitable avant toute intervention chirurgicale et que le soutien d’un psychologue s’impose s’il existe la moindre fragilité. Dans le même ordre d’idée, une bonne santé est préférable (comme pour toute opération). De surcroît, l’intoxication tabagique devrait être proscrit avant ce genre d’intervention pour limiter les risques post-opératoires.

3) Vous conviendrez qu’il faudra plusieurs interventions pour traiter les différentes parties du corps. Il reste possible de faire plusieurs interventions chirurgicales en même temps mais le risque sera augmenté et les suites seront plus difficiles. Nous avons déjà essayé de faire plusieurs gestes chirurgicaux pendant la même intervention. Selon notre expérience, cela augmente les difficultés et complique les suites. Les patients insistent souvent pour que l’on fasse tout en même temps en se disant « tant qu’à faire, faisons tout en même temps ». Bien que cela  semble séduisant sur le gain de temps, nous préférons privilégier le maximum de sécurité. Cependant chaque chirurgien plasticien décide selon son expérience et selon le souhait de son patient. Il faut simplement avant chaque opération recevoir un maximum d’informations. Dans tous les cas, il faut au moins six mois entre chaque opération. C’est médico-légal pour l’anesthésie et nécessaire pour que votre organisme  « récupère » entre chaque intervention.

4) L’important amaigrissement a engendré un excédent de peau considérable. Le principe commun de toutes les interventions sera d’ «enlever» cet excédent de peau en la « coupant ». Quand on incise la peau, le chirurgien fait une cicatrice. L’autre point commun à toutes ces interventions sera donc la présence d’une cicatrice. En effet, chaque fois que l’on « coupe » la peau, le chirurgien referme en suturant (en cousant); il en résulte une cicatrice. L’art de la chirurgie plastique est de faire une cicatrice la plus jolie possible et le plus discrètement possible. Le plasticien cache habituellement la cicatrice dans un pli naturel comme un pli de flexion. La longueur de la cicatrice est fonction de la quantité de peau que l’on enlève. Vous admettrez que si le « bourrelet » de peau est petit, la cicatrice sera petite et que si le « tablier » de peau à enlever est grand, la cicatrice sera grande. Méfiez-vous si un chirurgien vous propose d’enlever une grande surface de peau avec une toute petite cicatrice (il s’agira soit d’un illusionniste, soit d’un charlatan). Il existe une relation simple entre la quantité de peau que l’on veut enlever et la taille de la cicatrice. Aujourd’hui, plus la surface de peau est grande, plus la cicatrice sera grande mais ne vous inquiétez pas trop car, généralement, il s’agit d’une belle cicatrice qui sera cachée dans un pli.

5) Dans tous les cas, avant chaque intervention chirurgicale, il est raisonnable de voir son chirurgien au moins deux fois :

La première consultation permet de faire un vrai diagnostic (d’apprécier l’élasticité de la peau, de localiser les plis excédentaires, de faire des dessins pour expliquer, etc). Elle permet de proposer les différentes solutions chirurgicales possibles avec leurs avantages et leurs inconvénients. Elle permet d’expliquer une technique chirurgicale, ses suites, ses risques éventuels voire ses complications.

Temps de réflexion entre les deux consultations. Ce temps permet de prendre un peu de recul et d’essayer de préciser la région que vous désirez faire opérer en premier. Ce temps permet de préparer les futures questions, etc. Il faut laisser du temps au temps…

La deuxième consultation permet de confirmer votre désir d’être opéré et de poser toutes les questions nécessaires. Le chirurgien revient plus précisément sur l’intervention souhaitée et rappelle les points importants. C’est lors de cette consultation qu’il vous sera remis deux formulaires :

  • Le devis qui précise le nom de votre chirurgien, sa spécialité, le lieu de l’intervention, la prise en charge par la sécurité sociale, l’arrêt de travail, la cotation de votre intervention, les dépassements d’honoraires, etc…
  • Le consentement mutuel éclairé qui vous précise les risques éventuels de votre opération, etc …

Ces deux formulaires doivent être parafés et remis avant l’intervention à votre chirurgien.

Généralement, le patient part de la consultation avec les formulaires et il prend le temps de les lire à la maison avant de les signer et de les adresser au chirurgien. Lors de cette deuxième consultation, le chirurgien a communiqué la date de l’intervention et le lieu. Le patient devra contacter l’anesthésiste pour faire une consultation d’anesthésie pré-opératoire. Pendant cette consultation, l’anesthésiste fera un examen clinique et il vous prescrira des examens complémentaires en fonction de votre état clinique  (bilan sanguin, etc.). Il est conseillé de prescrire des bas « anti-varices » pour limiter le risque de phlébite, etc.

6) Présentation des différentes interventions. Lors de la première consultation, le chirurgien évoque les généralités sur les différentes interventions, sur le planning, sur la prise en charge générale, etc. Vous comprendrez qu’il est difficile lors de cette première consultation de vous parler en détail de toutes les interventions chirurgicales après une gastroplastie. D’une part, parce que la consultation durerait plus d’une heure et, d’autre part, parce que l’expérience nous a montré qu’il était impossible d’assimiler tant d’informations d’un seul coup. Il vaut mieux comprendre les principes généraux lors de la première consultation, prendre le temps de la réflexion et évoquer avec plus de détails l’intervention choisie  lors de la deuxième consultation. Nous allons essayer de vous présenter les principales interventions envisageables après un amaigrissement important. Toutes les techniques ne sont pas exposées, volontairement, pour ne pas surcharger la démonstration.

Cette présentation ne se substitue en aucun cas à une vraie consultation mais servira, nous l’espérons, de base à une meilleure réflexion.

 

Généralités

Les différents types d’anesthésie seront discutés avec l’anesthésiste lors de la consultation d’anesthésie pré-opératoire : vous aurez le choix entre une anesthésie générale (on dort complètement) et une anesthésie loco-régionale (seule la partie basse du corps est anesthésiée comme pour un accouchement…). Une plastie mammaire nécessite forcément une anesthésie générale alors qu’une plastie abdominale peut se faire sous anesthésie loco-régionale.

Généralement, la chirurgie de la peau et de la graisse n’est pas réputée pour être douloureuse mais la douleur étant une émotion, chacun « vivra » son intervention différemment et la douleur ressentie sera variable d’un patient à l’autre. Dans tous les cas des antalgiques sont prescrits systématiquement ; il est hors de question d’avoir mal aujourd’hui après une intervention.

Habituellement, nous gardons le patient deux nuits après ce genre de chirurgie mais une nuit supplémentaire peut s’avérer nécessaire si les redons donnent beaucoup de sang, par exemple, ou si l’état du patient nécessite un peu plus de repos…

A la sortie de l’hospitalisation, les médicaments seront prescrits ainsi que les fournitures pour faire les pansements (compresses, sérum physiologique, etc). Une ordonnance pour faire pratiquer les pansements par une infirmière diplômée d’état est, également, fournie. Cependant, l’expérience nous a appris que les patients préfèrent souvent faire eux-mêmes leur pansement quotidien. Ainsi, ils n’ont pas à attendre l’heure précise d’arrivée de l’infirmière, etc…

 

 

Plastie Abdominale

C’est, généralement, la première intervention demandée par les patients après un amaigrissement important. Les patients parlent souvent de « tablier », de « bouée », de « boudin qui pend » voire de « gros plis affreux ». La nomenclature de la sécurité sociale parle de « tablier cutanéo-graisseux » (tablier de peau et de graisse). Il s’agit en fait d’un excédent de peau et de graisse qui pend sous l’ombilic et au dessus du pubis. Ce bourrelet disgracieux est caractéristique en position assise. C’est dans cette position que vous pouvez apprécier au mieux l’étendue latérale du pli c’est-à-dire voir jusqu’où va le bourrelet sur les côtés. Nous pourrons dans cette position définir la place exacte et l’étendue de la future cicatrice.

Le principe de l’intervention consiste à enlever tout le bourrelet de l’ombilic au pubis, en hauteur, et d’un flanc à l’autre, en largeur. Le terme médical est « lipectomie abdominale » pour l’intervention (enlever la graisse en coupant). Nous enlevons, en fait, une grande ellipse horizontale qui correspond à tout le pli de peau et de graisse sous l’ombilic.

pa-face pa-profil

Ensuite, pour fermer, le chirurgien rapproche la peau de dessus et de dessous (il tire, il fait un lifting). En fin d’intervention, il fait ressortir votre ombilic à sa place d’origine. Vous aurez donc une cicatrice horizontale dans le pli naturel du bas du ventre et une petite cicatrice autour de l’ombilic. Au réveil vous aurez un pansement sur le ventre et deux petits tuyaux qui sortirons de chaque côté. Nous appelons ce tuyau un « redon » c’est-à-dire un petit drain qui aspire un peu de sang résiduel. Cela évite les hématomes. Cette intervention n’a pas la réputation d’être douloureuse mais des antalgiques seront prescrits systématiquement. Vous avez peut-être entendu une amie qui disait qu’elle avait eu mal mais elle avait peut-être eu une plastie abdominale avec un geste chirurgical sur les muscles. C’est la chirurgie sur le muscle qui fait mal. Dans la simple lipectomie abdominale après amaigrissement, nous ne touchons pas, généralement, à la paroi musculaire. Donc, cela reste peu douloureux.

Au bout de 48 heures, une infirmière fera le pansement, enlèvera les redons et le patient pourra se doucher. Après la douche, un pansement simple sera fait. Le lever est conseillé dés le lendemain. Très vite, le patient peut se mobiliser mais en faisant au début la « grand-mère » c’est dire en marchant comme une grand-mère. La position penchée en avant évite une trop grande traction sur la cicatrice pendant les premiers jours. En revanche, il peut  aller au fauteuil très rapidement puisque dans cette position il ne « tire » pas sur la cicatrice. Généralement, nous demandons de faire un pansement simple quotidien après la douche. La cicatrisation est obtenue en une dizaine de jours. Généralement, il n’y a aucun fil à enlever. Nous suturons avec des fils qui disparaissent spontanément. La cicatrice reste très rouge surtout pendant les trois premiers mois. Vous verrez une nette amélioration cicatricielle après le sixième mois.

En revanche, dés la fin du premier mois (quand les oedèmes auront disparu), le résultat plastique sur le ventre est spectaculaire. C’est une intervention que les patients ne regrettent jamais. Cependant, comme toute intervention chirurgicale, le risque zéro n’existe pas et une complication peut survenir (hématome, infection, trouble de cicatrisation, etc). Le suivi post-opératoire est donc important et le chirurgien suivra de près pour intervenir devant le moindre signe d’alerte.  Une consultation post-opératoire est systématique la semaine qui suit l’intervention. Une consultation est prévue au troisième mois pour surveiller l’évolution de la cicatrice puis au bout d’un an pour faire le bilan final.

 

Plastie Abdominale post Gastroplastie, le classique :

  • le plus : intervention rapide sous anesthésie loco-régionale, Excellent résultat plastique.
  • le moins : la partie au dessus de l’ombilic et les flancs ne sont pas traitées.

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Avant                                                                                               Après

 

Plastie Abdominale post Gastroplastie, l’idéal:

Première intervention : Lipoaspiration abdominale au dessus de l’ombilic et sur les flancs.

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Deuxième intervention:Plastie abdominale.

pa-lipo-schema-profil

Le plus : toutes les régions de l’abdomen sont traitées  /  Le moins : deux temps opératoires.

pa-post-gastro-avant pa-post-gastro-apres

Avant                                                                                                               Après

 

 

 

Plastie Mammaire

Après un amaigrissement important, les seins sont « vidés » et « tombent ». Dans les suites d’une gastroplastie, les femmes se plaignent surtout d’un « affaissement » du sein, d’une « chute ».  Le sein a perdu son volume et la peau, qui a perdu son élasticité, ne se rétracte plus. Le sein est plus mou et il tombe. On parle de « ptose » mammaire.

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Après un amaigrissement, si le sein reste trop gros, le chirurgien fera une « réduction mammaire » pour corriger l’hypertrophie (sein trop gros) et la ptose (sein qui tombe). Si le sein n’est pas très gros mais qu’il tombe, le chirurgien fera une plastie mammaire pour traiter la ptose seulement. Le principe reste toujours le même : pour faire remonter le sein, nous « pinçons » le sein par-dessous. Pour éviter que le sein ne retombe, nous enlevons l’excédent de peau en « coupant » le surplus cutané. Ensuite, le chirurgien suture la peau. Il y aura donc des cicatrices. La règle est la même : si la quantité de peau à enlever est grande, la cicatrice sera grande ; si la quantité de peau est modérée, la cicatrice sera modérée.

On « pince » le sein pour enlever la peau en trop.

On coupe l’excédant  de peau.

schema-pm schema-pince

Cicatrices :

– si l’excès de peau est normal, on fait une cicatrice  qui ressemble à une serrure : autour le l’aréole et verticale.

– si l’excès est important, la cicatrice aura une forme en « ancre de marine » : autour de l’aréole, verticale et dans le sillon.

photo-cicatrice-verticale

Après l’intervention, le pansement est fait au bout de 48 heures et des petits redons  qui sortent sur les côtés. Le surlendemain, on enlève le pansement et les redons. La douche est permise et l’infirmière fera un petit pansement simple. Ensuite, un pansement simple est refait quotidiennement après la douche. Généralement, il n’y a pas de fils à enlever. Au début, il y aura des « frou-frous » sur la cicatrice. La cicatrice peut faire des plis comme les fronces d’un rideau. Il ne faut pas s’inquiéter car tous les « frou-frous » disparaîtront en deux à trois mois. C’est pendant cette période que l’on demandera au patient de porter un soutien-gorge de sport pour bien appuyer sur les cicatrices. Contrairement à l’idée reçue : plus on appuie sur une cicatrice, plus elle sera jolie. On appelle cela  la pressothérapie. Les seins auront une forme quasi définitive au bout de trois mois environ. Juste après l’intervention, ils sont un peu « haut » mais ils vont progressivement reprendre leur position au niveau du sillon sous-mammaire.

 

 

Exemple de Plastie mammaire:

Le plus : intervention 1h30, joli galbe du sein / Le moins : cicatrices visibles la première année.

 

  • Plastie mammaire pour ptose pure après gastroplastie :

pm-post-gastro-face-pre pm-post-gastro-face-post

pm-post-gastro-profil-pre pm-post-gastro-profil-post

Avant                                                                                                                                      Après

 

 

  • Plastie mammaire pour Hypertrophie + Ptose:

htm-face-pre htm-face-post

htm-profil-pre htm-profil-post

Avant                                                                                                                              Après

 

 

 

Plastie brachiale ou Brachioplastie ou « lifting du bras »:

Le lifting de la face interne du bras corrige l’excédent de peau et de graisse résiduel qui « pend » après un amaigrissement important. La peau ayant perdu son élasticité, elle ne peut pas se rétracter quand le bras a maigri. A ce stade, une lipoaspiration est inutile puisque le problème ne résulte pas d’un excès de graisse mais d’un excès de graisse et de peau. Si nous faisons une lipoaspiration de ce bourrelet, la graisse résiduelle sera enlevée mais la peau continuera à pendre car elle n’est plus élastique. Le vrai problème reste l’excédent de peau. Donc, pour améliorer la plastique du bras, il convient d’enlever surtout ce pli de peau.

Nous proposons, sous anesthésie générale, un lifting du bras ou « brachioplastie » qui permet de couper tout le bourrelet :

brachio-incision

 

Nous « tirons » ensuite sur le reste de la peau pour « lifter » le bras :

schema-brachio

 

Il en résulte une cicatrice dans l’axe du bras qui est cachée sur sa face interne :

brachio-cicatrice-post

 

Après l’intervention, il y a un pansement pendant 48 heures et des petits redons  qui sortent sur les côtés. Le surlendemain, on enlève le pansement et les redons. La douche est autorisée au bout de 48h et l’infirmière fera un petit pansement simple. Généralement, il n’y a pas de fils à enlever. Au début, vous verrez des « frou-frous » sur la cicatrice. La cicatrice peut faire des plis comme les fronces d’un rideau. N’ayez aucune inquiétude car les « frou-frous » disparaissent en deux à trois mois.

 

 

Exemple de Plastie brachiale:

Le plus : intervention 1h30, disparition complète du pli /  Le moins : longue cicatrice.

brachioplastie-face-pre

Avant

brachioplastie-face-post brachioplastie-post-post

Après, vue de face                                                                                           Après, vue de dos

 

 

 

Plastie crurale ou Cruroplastie ou « lifting » de cuisse

Cette intervention permet de corriger surtout l’affaissement de la peau la face interne de la cuisse après un amaigrissement important. La peau de la face interne de la cuisse est une peau peu élastique qui a un faible pouvoir de rétraction. Après de multiples régimes (« faire le yoyo ») ou après une gastroplastie, cette peau reste flasque et « pend ». Le seul moyen de réparer cette région est de « lifter » la peau de la cuisse, c’est-à-dire « tirer » dessus et couper la peau en excès.

Il existe deux façons de traiter la face interne de la cuisse :

cruro-explications

 

1) Quand l’excès de peau n’est pas très important (1) ou que les plis sont localisés sur la partie supérieure de la cuisse, nous pouvons proposer le lifting standard de la face interne de cuisse :

schema-cruroplastie schema-cruroplastie-bis

L’avantage est d’avoir une cicatrice cachée dans le plis du haut de la cuisse.

 

2) Quand l’excès de peau est majeur (2) et qu’il touche toute la hauteur de la cuisse, il convient de proposer un lifting vertical de cuisse. Ce type de lifting permet de « tendre » la peau sur toute la hauteur de la cuisse. L’avantage est le traitement de toute la cuisse mais l’inconvénient est une grande cicatrice en dedans de la cuisse:

cruroplastie-verticale-preop schema-cruroplastie-tres

 

3) Parfois, l’excès de peau se situe sur la face postéro-externe de la cuisse. Nous proposons alors un « lifting » de la face postérieure de cuisse:  la cicatrice cachée .par la culotte.

schema-trochanteroplastie

trochanteroplastie-pre trochanteroplastie-post

Avant                                                                                                 Après

 

Quelque soit la technique choisie, l’intervention peut se faire sous anesthésie générale ou loco-régionale. Le patient en parle avec l’anesthésiste lors de la consultation d’anesthésie pré-opératoire. Après l’intervention, il y a un pansement et des redons  qui sortiront sur les côtés. L’ablation des redons se fera au bout de 48 heures lors du premier pansement. Ensuite, le pansement sera fait quotidiennement après la douche ou après avoir été aux toilettes. Une hygiène rigoureuse s’impose compte tenu de la proximité de la cicatrice avec la région périnéale. Nous conseillons de laisser la cicatrice sans pansement, simplement protégée par un caleçon propre changé quotidiennement. L’idéal est de rester les premiers dix jours à la maison avec un vêtement large (caleçon ou un pyjama d’homme)…

 

 

 

Dermolipectomie circulaire  ou « Bodylift »

Le principe de cette intervention reste le même : il y a trop de peau et le chirurgien va enlever cet excédant mais de façon circulaire et en un seul temps. L’avantage est une seule intervention. L’inconvénient est un temps opératoire plus long. La période postopératoire répond au même principe qu’une plastie abdominale mais avec un pansement circulaire et la nécessité de rester à plat les premiers jours. Les soins sont identiques avec une période de convalescence probablement un peu plus longue.

bodylift-face

Bodylift vue de Face avant et après

 

bodylift-posterieut

Bodylift vue postérieure avant et après

 

 

Lifting cervico-facial

Devant un amaigrissement aussi important, le patient se plaint souvent d’un affaissement de la peau du visage et surtout du cou. Il parle de double menton et même de « cou de dindon » :

cou-de-dindon

Le principe de l’intervention est de repositionner les tissus à leur place d’origine. Pour cela, on « décolle » la peau et on « tire » en haut et en arrière :

schema-lifting-facial vecteur-lifting-facial

L’excédant cutané est sectionné pour éviter que la peau « retombe ». L’art dans cette intervention est d’aller cacher le maximum de cicatrices dans le cuir chevelu :

dessin-incision-lift

 

Exemples de lifting cervico-facial:

lift-cf-profil-pre lift-cf-profil-post

Lifting Avant                                                                     Lifting Après

lift-cf-face-pre lift-cf-face-post

Lifting Avant                                                         Lifting Après

 

lift-cf-80-profil-pre lift-80-profil-post

      Lifting Avant                                                        Lifting Après

 

 

 

Résumé 

 

La chirurgie plastique, après une gastroplastie, est envisageable :

  • quand nous avons l’accord de votre chirurgien digestif,
  • quand le poids est stable (avis diététique),
  • quand le « mental » est bon (avis psychologique),
  • quand nous avons le « feu vert » de l’anesthésiste avant une intervention,
  • quand le patient a bien compris le principe de l’intervention, la finalité du geste et ses limites, etc…
  • quand les informations données sur les suites, les risques voire les complications éventuelles de votre intervention sont complètes, éclairées et bien comprises,
  • quand le temps de la réflexion est suffisant,
  • quand le patient est motivé,
  • quand vous le devis et le consentement mutuel éclairé ont été parafés…

 

Docteur Patrick Knipper

CHANGEMENT DES PROTHESES MAMMAIRES

Patrick Knipper

 

La mise en place des prothèses mammaires à visée esthétique, et reconstructrice, est une intervention qui peut être formidable. Cependant, les prothèses mises en place ne le sont jamais « pour la vie ». Le changement des prothèses mammaires avec le temps est une évidence. Il existe différentes situations où l’on doit procéder à ce changement. Nous allons essayer de vous présenter nos orientations en fonction des différentes situations et selon notre expérience.

 

DES IMPLANTS MAMMAIRES, OUI MAIS POUR COMBIEN DE TEMPS ?

Les implants mise en place à l’intérieur du corps humain devraient répondre à des normes strictes sur le plan de la sécurité, de la surveillance et du suivi. Les implants mammaires répondent à ce principe mais ils sont également et systématiquement changés au bout d’une dizaine d’années environ. Il n’existe pas, aujourd’hui, de durée d’implantation définie strictement. Chaque patiente, chaque implant, chaque mode de vie et chaque chirurgien étant différents, il est illusoire de vouloir proposer un délai fixe pour un changement de prothèses mammaires. A la question classique: « Docteur, quand faudra-t-il changer les prothèses mammaire ? », nous ne pouvons pas apporter de réponse précise. Nous conseillons une surveillance régulière  pendant une dizaine d’année si tout va bien et nous préparons ensuite gentiment la patiente à un changement des prothèses mammaires à partir de cette dixième année. Tout cela se fait calmement mais en précisant qu’il vaut mieux prévoir ce changement et le faire dans de bonnes conditions plus tôt que d’attendre un contre temps et de procéder dans la précipitation. La durée classique de 10 années que beaucoup de gens ont en tête ne répond pas à des critères scientifiques rigoureux. Personne, à ce jour, peut dire combien de temps une prothèse mammaire reste intacte tant les facteurs influençant l’évolution d’un implant sont nombreux. Ce chiffre correspondait au délai de couverture par l’assurance des laboratoires qui fournissaient les prothèses. Il est resté comme élément de base dans l’information sur les prothèses mammaires.

En dehors de cette version la plus favorable et, heureusement, la plus fréquente, il existe des situations où l’on devra changer rapidement les prothèses mammaires. C’est le cas, par exemple, d’une rupture spontanée de prothèses mammaires  pré-remplies de sérum physiologique ou de l’apparition précoce d’une coque péri-prothétique. Rappelons, pour finir, que l’on change les prothèses mammaires parce qu’il s’agit d’un produit « fabriqué » et qu’il subit l’usure comme n’importe quel produit manufacturé. En cas de rupture, c’est le contenu de la prothèse qui influencera la notion d’urgence voire de risque. Si le contenu est du sérum physiologique, le risque est quasiment nul ; il n’y aura donc aucune urgence. Si le contenu est du gel de silicone, il conviendra de procéder plus rapidement au changement de la prothèse rompue pour éviter une fuite du gel de silicone. Notons, cependant, que le gel reste quand même contenu dans la loge péri-prothétique au début et que le gel, fourni aujourd’hui par les fabricants, est du gel de haute cohésivité. En effet, les laboratoires proposent de plus en plus des prothèses qui contiennent ce type de gel de silicone. Ce gel très cohésif « transpire » beaucoup moins à travers l’enveloppe. Il a l’aspect du chewing-gum ; en cas de rupture de la prothèse, le gel reste compact et ne coule pas. Le risque de fuite à distance est donc, en théorie, moindre.

CHANGEMENT DES PROTHESES MAMMAIRES, EN PRATIQUE

Habituellement, la patiente demande un changement des prothèses mammaires au bout d’une dizaine d’années environ. Il existe différentes situations qui tiennent plus à l’évolution morphologique de la patiente et au changement anatomique du sein. Nous allons essayer de simplifier en vous présentant des cas de notre pratique clinique quotidienne. Le choix du contenu de la prothèse (sérum ou gel de silicone), lors de ce changement, appartient à la patiente et au chirurgien en fonction de nombreux critères que nous ne discuterons pas dans cet article.

  • Changement de prothèses mammaires « standard » après dix années sans modification anatomique du sein:

Il existe dans cette version fréquente et habituelle deux types de demandes : soit la patiente n’a pas changé de morphologie et elle désire un volume de prothèse mammaire identique, soit elle a pris un peu de poids et elle souhaite une augmentation légère du volume des prothèses lors de ce changement. Dans les deux cas, nous privilégierons le changement par la même voie d’abord et nous ne changerons pas de loge. Nous utiliserons la même cicatrice pour enlever la prothèse et nous mettrons la nouvelle prothèse au même endroit.

Si le volume est identique, l’intervention est relativement simple et rapide. Si la patiente désire un volume un peu plus gros, il faudra agrandir la loge de l’ancienne prothèse pour avoir un peu plus de place. Le résultat esthétique est généralement identique hormis l’augmentation de volume le cas échéant. L’aspect peut parfois être amélioré quand on remplace les prothèses pré-remplies de sérum physiologique qui peuvent faire des plis par des prothèses remplies de gel de silicone qui seront un peu plus fermes.

  • Changement de prothèses mammaires « standard » après dix années avec ptose mammaire plus ou moins prononcée:

Il s’agit également d’une situation très habituelle où la patiente revient pour un changement de ses prothèses après quelques années en ayant eu des enfants (avec ou sans allaitement) ou présentant une ptose mammaire. C’est le cas typique de la femme d’une trentaine d’années qui a eu deux grossesses et qui présente une ptose mammaire post-gravidique. Rappelons qu’il s’agit d’une évolution normale du sein et que la ptose s’inscrit dans un processus de relâchement des tissus classique après un amaigrissement important ou un allaitement par fonte de la glande mammaire et/ou de la graisse du sein. La peau du sein étant peu élastique, il s’ensuit une chute c’est-à-dire une ptose mammaire.

Si la patiente avait des prothèses mammaires placées devant le muscle c’est-à-dire directement derrière la glande mammaire, on aurait pu espérer que la prothèse accompagne la chute du sein lors de la ptose. Dans ce cas, la forme du sein reste « normal » bien que ptosé. A contrario, si la prothèse mammaire avait été placée derrière le muscle, la présence de la ptose donnera un aspect « anormal » du sein dit « en double bosse » de profil [photo1].

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Photographie 1 : Evolution du sein dans le temps avec une prothèse mammaire rétro-pectorale et l’apparition d’une ptose secondaire post-gravidique: a) Photographie avant la mise en place de la prothèse il y a 12 ans. b) Photographie un mois après la mise en place de la prothèse par voie axillaire et derrière le muscle. c) Photographie du sein 5 ans après. d) Photographie du sein après 12 ans et après deux grossesses. Notons l’aspect en double bosse du sein de profil.  La « bosse » supérieure correspond à la prothèse rétro-musculaire qui est restée haute et la « bosse » inférieure correspond au sein qui a chuté avec le relâchement des tissus.

Il existe donc dans le cas d’un changement de prothèse avec ptose mammaire associée quatre propositions thérapeutiques :

A . Si la prothèse mammaire initiale est rétro-musculaire :

Il existe deux situations :

° Prothèse rétro-musculaire + ptose modérée :

Dans ce cas, il faudra simplement changer de loge et faire passer la prothèse devant le muscle pour qu’elle remplisse bien le sein vidé. Attention, le remplissage du sein ne fera pas « monter » le sein ! On ne peut pas faire croire que le changement de loge traitera la ptose mammaire associée même si le fait de remplir ce sein donnera l’impression qu’il est un peu plus haut. Le changement de loge peut se faire par la reprise de la voie initiale axillaire ou par voie aréolaire si la première voie d’abord était axillaire [Photographie 2].

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Photographie 2 : Patiente présentant une ptose mammaire post-gravidique sur des prothèses mammaires anciennes rétro-pectorales. a/ Photographie de profil avant le changement des prothèses. b/ Photographie après le changement de prothèses. Par voie aréolaire, nous avons abordé l’ancienne loge rétro-musculaire et nous avons explanté les anciennes prothèses. Nous nous avons créé une nouvelle loge devant  le muscle pour y implanter les nouvelles prothèses.

° Prothèse rétro-musculaire + ptose importante:

Dans ce cas, nous raisonnons comme pour une simple plastie mammaire pour ptose mais nous remplaçons la prothèse en fin d’intervention. Le volume de la prothèse peut être augmenté si la patiente le désire et/ou en fonction de sa prise de poids avec l’âge. On peut laisser la prothèse dans la même loge ou la mettre devant le muscle en fonction de l’anatomie de la région mammaire. Dans ce cas de figure, on ne repasse pas par la voie d’abord initiale puisque nous avons une grande voie d’abord procurée par la plastie mammaire.

 

  1. Si la prothèse mammaire initiale est pré-musculaire:

Il existe également deux situations :

° Prothèse pré-musculaire + ptose modérée :

Dans ce cas, le raisonnement est simple : changement simple de la prothèse par la voie initiale et petite augmentation du volume si la patiente le désire pour rendre le sein un peu plus tonique c’est-à-dire pour compenser la perte apparente de remplissage (secondaire à la ptose) par un volume plus conséquent. La voie d’abord peut être identique.

° Prothèse pré-musculaire + ptose importante:

Ici également, nous raisonnons comme pour une simple plastie mammaire pour ptose et nous remplaçons la prothèse en fin d’intervention. Le volume de la prothèse peut être augmenté si la patiente le désire et/ou en fonction de sa prise de poids avec l’âge. On peut laisser la prothèse dans la même loge.

 

 

  • Changement de prothèses mammaires « non standard » :

 

Il existe plusieurs situations qui sortent du cadre classique du changement des prothèses mammaires après une dizaine d’années sans problèmes particuliers. Nous allons vous proposer les situations fréquemment observées :

 

  1. Changement des prothèses mammaires après une rupture :

Il existe deux conduites à tenir en fonction du contenu :

° Rupture spontanée d’une prothèse contenant du sérum physiologique :

Il s’agit probablement de l’incident notable le plus fréquemment rencontré avec les prothèses remplies de sérum physiologique [Photographie 3]. Sans cause apparente, la patiente constate une baisse du volume d’une des deux prothèses mammaires. Il n’y a aucun autre signe clinique associé hormis l’anxiété produite par cette brutale modification de la plastie des seins. Le sérum physiologique n’ayant aucune incidence physiologique, il y a lieu de rassurer la patiente et de procéder aux changements des deux prothèses dans la plus grande sérénité. Il faut néanmoins répondre à trois interrogations : quand ?, faut-il changer une ou les deux ? et avec quel contenu ?

  1. Quand ?: Aucune urgence mais le plus rapidement possible pour éviter à la patiente de rester avec cette asymétrie mammaire importante.
  2. Faut-il changer la prothèse rompue ou les deux ?: Logiquement, nous proposons de changer les deux prothèses pour avoir un résultat esthétique symétrique et une évolution similaire dans le temps. Toutefois, et en cas de rupture précoce après l’implantation, nous pourrions envisager le remplacement de la seule prothèse endommagée.
  • Choix du contenu de la prothèse lors du changement ?: Il n’existe pas, ici, de règle précise lors du changement. La patiente peut vouloir remettre une prothèse en sérum mais après une information encore plus éclairée sur le risque de dégonflement. Généralement, et pour éviter la récidive de l’incident, la patiente préfère choisir un remplacement par des prothèses pré-remplies de gel de silicone qui ont quand même la réputation d’être plus fiable face au risque de rupture.

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Photographie 3 : Patiente présentant un dégonflement spontané de la prothèse mammaire gauche pré-remplie de sérum physiologique. a/ Les photographies en haut présentent la patiente de face et de profil avec le dégonflement de sa prothèse gauche. b/ Les photographies en bas présentent la même patiente 2 ans après le remplacement des deux côtés par des prothèses mammaires pré-remplies de gel de silicone.

° Rupture d’une prothèse contenant du gel de silicone:

Ici, l’environnement est différent. La rupture est rarement spontanée et isolée. Le diagnostic est confirmé par l’échographie voire la mammographie. Dans certains cas, une résonnance magnétique nucléaire (IRM) peut être demandée pour apprécier l’extension de la fuite dans les tissus. L’indication ne se discute pas ; il faut changer la prothèse concernée et généralement avec une prothèse identique. Devant une rupture récente, nous changeons seulement la prothèse rompue. Si les prothèses sont anciennes, nous pouvons profiter de l’intervention pour changer les deux prothèses mammaires.

La principale interrogation concerne la voie d’abord que l’on devra utiliser pour procéder au changement de la prothèse rompue. Il faut une voie d’abord facile et large pour pouvoir enlever le maximum de gel et nettoyer la loge prothétique. Quand la voie d’abord initiale est axillaire, nous proposons une voie aréolaire pour ce changement voire sous-mammaire dans certains cas qui peuvent se révéler plus compliqué.

  1. Changement d’une prothèse mammaire pour coque :

Quand on introduit une prothèse à l’intérieur du sein, il apparaît de manière physiologique une enveloppe autour de cette prothèse. On parle d’enveloppe péri-prothétique. C’est normal mais quand cette enveloppe se « durcit », on parle de coque. Il existe différents stades donnant un aspect plus ou moins figé aux seins (et parfois, plus ou moins douloureux). Pour éviter l’apparition de coque, les chirurgiens ont imaginé différents moyens comme la mise en place des prothèses derrière le muscle. Ils voulaient obtenir un « effet » massage plus ou moins permanent des prothèses par les contractions musculaires. Le passage du plan pré au plan rétro-musculaire a fait reculer le taux de coques. Aujourd’hui, ce taux de coque est inférieur à 2% et on observe quasiment plus de stade important comme on le voyait avant. Une des raisons de cette bonne évolution reste surtout l’amélioration technique des prothèses notamment au niveau de la conception des enveloppes et de la composition du gel pour celles qui contiennent du gel de silicone. Les laboratoires proposent en effet de plus en plus des prothèses qui contiennent du gel de silicone de très haute cohésivité. Ce gel très cohésif « transpire » beaucoup moins à travers l’enveloppe. Il ressemble à du chewing-gum : si on coupe la prothèse en deux avec un bistouri, le gel reste compact et ne coule pas.

Dans notre pratique, nous rencontrons encore des patientes porteuses de prothèses anciennes avec des coques plus ou moins importantes et qui désirent un changement. Dans ces cas, le changement des prothèses s’accompagne surtout d’une prise en charge de la coque. Nous pourrions faire un article complet sur la prise en charge des coques péri-prothétiques tant le sujet est vaste et compliqué. Pour simplifier nous n’allons évoquer que les situations classiques et fréquemment rencontrées.

a/ Patiente désirant un changement des prothèses et ayant des coques modérées. Habituellement,  la patiente ne désire pas quelque chose de compliqué et elle ne se plaint pas trop de l’aspect un peu rigide des seins. Nous proposons de rester simple :

. Abord de la loge prothétique par voie aréolaire,

. Explantation de l’ancienne prothèse et lavage de la loge,

. « Coquotomie », c’est-à-dire une ouverture de la loge au niveau de  la région équatoriale pour l’agrandir,

. Mise en place d’une prothèse de taille identique voire légèrement plus petite.

b/ Patiente désirant un changement avec des coques très rigides et voulant une amélioration esthétique des seins [Photographie 4]. Nous proposons :

. Abord de la loge par incision péri-aréolaire,

. Explantation plus ou moins associée avec une coquectomie (ablation complète de la coque) en fonction de l’importance des calcifications,

. Création d’une nouvelle loge en pré-pectorale,

. Plastie mammaire pour enlever l’excédent de peau (soit par péri-aréolaire, soit par plastie mammaire classique),

. Mise en place d’une prothèse de taille identique.

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Photographie 4 : Patiente présentant une coque péri-prothètique importante et désirant un changement des prothèses mais sans cicatrices visibles. a/ Les photographies en haut présentent la patiente de face et de profil avec les coques. b/ Les photographies du centre  montrent  la même patiente après le changement des prothèses et le traitement des coques. c/ Les photographies du bas résument le résultat post-opératoire au bout d’un an.

 

  1. Changement des prothèses mammaires dans le cadre de l’affaire PIP :

 

Nous vous renvoyons au site spécifique de la Société Française de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique : http://www.informations-patientes-pip.fr

L’affaire étant très sérieuse, notre société scientifique a immédiatement réagit pour rassurer, informer et orienter les patientes concernées. Elle a fait un site internet spécifique qui leur est dédié.

 

CONCLUSION, en pratique.

Le changement d’une prothèse mammaire au cours du temps est une évidence. Nous proposons de la changer tous les dix années environ. Le changement est un acte qui reste toujours positif. Qu’il soit programmé dans le cadre du suivi normal d’une patiente porteuse d’implant ou fortuit après un incident sur une prothèse mammaire, il permet d’apporter « un plus » à la patiente. Dans le cadre du changement prévu au bout d’une dizaine d’année, ce changement permet de répondre aux modifications nouvelles du corps ou de la forme des seins. Il n’est pas rare qu’à cette occasion, la patiente demande une petite augmentation du volume pour s’harmoniser avec le poids de l’âge ou un geste complémentaire pour améliorer la forme du sein. Le changement lors d’un incident (coque, rupture spontanée, etc) est moins agréable mais l’aspect réversible dans le cas extrême, la diversité des solutions apportées et les suites post-opératoires généralement plus faciles rendent ce changement bien accepté par la majorité des patientes.

Etablir un protocole précis pour le changement des prothèses mammaires semble difficile au vue de la grande variété des situations observées. Cependant, nous pouvons opposer la facilité du changement standard des prothèses au bout d’une dizaine d’années quand tout se déroule  normalement aux situations hétéroclites lors d’un incident.

Retenons pour résumer :

  • que le changement des prothèses mammaires est facile au bout d’une dizaine d’années quand le suivi s’est déroulé normalement,
  • qu’un changement est toujours possible quand un incident survient,
  • qu’une solution peut toujours être proposée dans les cas difficiles,
  • et que, dans les cas extrême, il s’agit d’une intervention réversible puisque l’on peut enlever définitivement les prothèses.