Résumé

Dans la chirurgie du vieillissement cervico-facial, la restauration d’un angle cervico-mentonnier bien défini reste une préoccupation majeure.

Nous avons réalisé des travaux de dissections anatomiques qui ont déjà fait l’objet de publications scientifiques.

Plusieurs facteurs anatomiques participent à l’harmonie de cette région cervicale antérieure : la courbure du rachis cervical, la position de l’os hyoïde et du menton, l’importance de la graisse cervicale profonde et superficielle, l’anatomie des muscles platysma et le degré de relâchement de l’étui cutané.

Les travaux ont permis de comparer différentes techniques chirurgicales, comme les platysmaplasties. La plus efficace reste une section basse des muscles associée à une suture partielle des bords mésiaux sur la ligne médiane lors de la suspension latérale des muscles.

Cette présentation propose surtout de rappeler les bases anatomiques précises qui définissent l’angle cervico-mentonnier. Cela permet d’en déduire les axes d’améliorations chirurgicales possibles et surtout leurs limites. A l’heure des « deeplane face lifts » et des résections quasi carcinologiques du cou en profondeur, une mise au point anatomique nous a paru bien nécessaire.

Abstract

In cervico-facial aging surgery, restoring a well-defined cervico-mental angle remains a major concern.

We have conducted anatomical dissections that have already been published in scientific journals.

Several anatomical factors contribute to the harmony of this anterior cervical region: the curvature of the cervical spine, the position of the hyoid bone and chin, the amount of deep and superficial cervical fat, the anatomy of the platysma muscles, and the degree of skin laxity.

This research has allowed for the comparison of different surgical techniques, such as platysmaplasty. The most effective technique remains a low section of the muscles combined with partial suturing of the mesial edges during lateral suspension of the muscles.

This presentation aims to review the precise anatomical principles that define the cervico-mental angle. This will allow us to deduce the possible areas for surgical improvement and, above all, their limitations. In the era of « Deeplane Face Lifts » and almost cancerous deep neck resections, an anatomical clarification seemed to us to be very necessary.

Introduction

Dans la chirurgie du vieillissement cervico-facial, la restauration d’un angle cervico-mentonnier bien défini reste une préoccupation majeure. L’amélioration esthétique de la région cervicale antérieure demeure toujours un défi de nos jours.

           Plusieurs facteurs participent à l’harmonie de cette région cervicale antérieure. L’intérêt de cette présentation est de rappeler, sur la base de travaux anatomiques significatifs, les éléments anatomiques qui permettent de définir l’angle cervico-mentonnier.

Cette analyse rétrospective a pour objectif de mieux expliquer les orientations thérapeutiques chirurgicales actuelles comme le « cervical deep plane ». Elle permet également de remettre en surface les structures plus profondes de l’architecture cervico-faciale.

Matériel et Méthodes

L’angle cervico-mentonnier est défini par plusieurs éléments anatomiques : une charpente osseuse qui soutient les structures profondes, les glandes sous-maxillaires, la graisse qui peut être profonde et superficielle, les muscles platysma qui appartiennent au système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS) ainsi que l’enveloppe cutanée. Sur le plan esthétique, cet angle est considéré comme idéal lorsqu’il est compris entre 90° et 110° selon la description de Richard Ellenbogen. Ce travail rétrospectif repose sur l’analyse de plusieurs études anatomiques qui ont permis d’évaluer le rôle respectif de ces différents éléments dans l’harmonie cervicale.

1. La charpente osseuse de la région :

Trois structures principales sont impliquées : le rachis cervical, la mandibule et l’os hyoïde.

1. Le rachis cervical : La courbure du rachis cervical influence directement la configuration de l’angle cervico-mentonnier. Un rachis cervical relativement rectiligne est généralement associé à un angle cervical antérieur plus harmonieux, tandis qu’une hyperlordose cervicale tend à ouvrir cet angle et à altérer l’esthétique cervicale. Nous avons comparé radiologiquement la courbure cervicale chez des patients présentant un angle cervico-mentonnier fermé et chez ceux présentant un angle plus ouvert. L’analyse radiologique a été réalisée à l’aide de l’« angle d’inclinaison cervicale » décrit par Solow et Tallgren [1]. Deux séries de dix patients chacune ont été étudiées.
2. La mandibule : L’anatomie mandibulaire contribue également à l’esthétique de cette région. Sur le profil, l’angle cervico-mentonnier peut être assimilé à un triangle dont le sommet correspond à l’os hyoïde. Les trois côtés sont constitués par la région sous-mentale, la face antérieure du cou et la ligne reliant le menton à la paroi antérieure cervicale. Plusieurs repères radiologiques permettent d’évaluer la position du menton dans cette configuration anatomique.
3. L’os hyoïde : La position de l’os hyoïde joue un rôle déterminant dans la configuration de l’angle cervico-mentonnier. Marino fut le premier, en 1963, à préciser sa position radiologique [2]. Un os hyoïde situé trop bas tend à ouvrir l’angle cervico-mentonnier. Dans une publication antérieure (1996), nous avions proposé une technique visant à modifier sa position par la suspension postéro-supérieure de l’os hyoïde, obtenue par plicature du tendon intermédiaire des muscles digastriques [3].

• La gestion des volumes cervicaux :

a) Les glandes sous-maxillaires

Dans certaines situations, le volume ou la ptose des glandes sous-maxillaires peut entraîner une surcharge de la région latérale cervicale. Plusieurs auteurs ont proposé différentes techniques chirurgicales visant à réduire cet effet volumétrique.

b) La graisse cervicale

Nos dissections cervicales réalisées au cours de travaux anatomiques ont permis de mettre en évidence différentes localisations de la graisse cervicale.

• La dynamique musculaire et le muscle platysma.*

Le muscle platysma, ou muscle peaucier du cou, constitue un élément majeur de l’anatomie cervicale et appartient au SMAS. L’apparition de cordes platysmales constitue un stigmate fréquent du vieillissement cervical. De nombreuses techniques de platysmaplastie ont été proposées pour corriger ces cordes. Toutefois, la question de l’efficacité de la suture médiane des muscles platysma, ainsi que celle de la nécessité d’une section musculaire, reste débattue. Afin d’évaluer ces différentes options thérapeutiques, nous avons réalisé des études anatomiques sur pièces de dissection associées à des repérages radiologiques. Différentes techniques de sutures médianes ainsi que plusieurs niveaux de section musculaire ont été comparés [4].

• L’étui cutané

Le dernier facteur est le relâchement de la peau de cette région cervicale qui est facile à apprécier cliniquement. La remise en tension de ce relâchement cutané s’effectue au cours du lifting cervico-facial.

Résultats

1. La charpente osseuse de la région :

1. Le rachis cervical : Selon l’analyse radiologique de l’angle d’inclinaison cervicale de Solow et Tallgren, les dix patients présentant un angle cervico-mentonnier fermé avaient un angle moyen de 6,4°. À l’inverse, les dix patients présentant un angle cervico-mentonnier ouvert présentaient un angle moyen de 12,5°. Ces résultats suggèrent qu’une hyperlordose cervicale est plus fréquemment associée à un angle cervico-mentonnier ouvert, donc moins esthétique. 
2. Mandibule : Une rétrogénie, en diminuant la projection du menton et l’un des côtés du triangle anatomique cervical, favorise l’ouverture de l’angle cervico-mentonnier et contribue ainsi à un aspect moins harmonieux du profil.
3. L’os hyoïde : Radiologiquement, le corps de l’os hyoïde se situe approximativement au niveau du bord inférieur de la symphyse mentonnière selon une ligne parallèle au plan de Francfort et se projette en regard de la quatrième vertèbre cervicale. Une position basse de l’os hyoïde tend à ouvrir l’angle cervico-mentonnier. La technique de suspension par plicature du tendon intermédiaire des muscles digastriques, décrite dans notre publication de 1996, permet une ascension de l’os hyoïde et favorise ainsi la fermeture de cet angle [3].

• La gestion des volumes :

1. Les glandes sous-maxillaires

Dans certains cas la glande maxillaire (par son volume ou sa ptose) surcharge la région latérale du cou. Certains auteurs ont proposé une sous-maxillectomie [5,6,7] d’autres proposent un « support » des glandes par la platysmaplastie avec une section basse comme nous le préconisons [41, 42].

• La graisse cervicale

Les nombreuses dissections cervicales au cours de nos travaux anatomiques nous ont permis de distinguer deux compartiments graisseux dans cette région :

• Une graisse profonde : Il existe une loge graisseuse entre les deux chefs antérieurs des muscles digastriques (Figure 1).
• Une graisse superficielle : Il s’agit de la graisse sous cutanée cervicale (Figure 2).

• La dynamique musculaire et les muscles platysma

Le muscle peaucier, qui appartient au SMAS, peut présenter une contraction de certaines fibres musculaires et engendrer ce que l’on appelle « les cordes platysmales ». Ces cordes sont plus fréquemment observées sur les bords mésiaux déhiscents des muscles mais ils peuvent s’observer au milieu ou dans leurs régions caudales (Figure 3). Nous avons démontré, dans une précédente présentation, qu’une corde platysmale résultait d’une contraction musculaire et non d’un relâchement [8]. L’arrivée secondaire de la toxine botulique, et son efficacité sur cette contraction, étaient venue confirmer cette hypothèse de départ.

Le but de ce travail étaitde savoir quel type de suture médiane permettait de fermer au mieux l’angle cervico-mentonnier et quel niveau de section du muscle donnait le meilleur résultat.

• Une première réponse concernait l’anatomie des muscles platysma (Figure 4). Sur une série de 100 pièces anatomiques, nous avions trouvé dans 12 % des cas des muscles peauciers peu exploitables sur le plan chirurgical quel que soit leur degré de décussation. Par conséquent, avant d’envisager une suture éventuelle des muscles sur la ligne médiane, il faut noter que toutes les présentations anatomiques ne permettront pas de suture efficace ! Seuls les muscles platysma suffisamment épais pourront être suturés. Ensuite, nous avons défini deux types en fonction de leur décussation sur la ligne médiane : le type A avec décussation (68 %) et le type B sans décussation (32%). Dans ce type B sans décussation, nous distinguons le sous-type B1(26%) ayant un écart modéré entre les bords mésiaux et le sous-type B2 (6%) où le diastasis est très important. Seuls les types A (68%) présentant une décussation et les sous-types B1 (26%) sans décussation mais avec un écart modéré pourront être rapprochés sur la ligne médiane. Nous avons donc individualisé le sous-type anatomique B2 (6 %) où l’écart trop important entre les muscles platysma n’autorise aucune suture sur la ligne médiane. Nous pouvons donc dire que la suture médiane ne concernera que les formes anatomiques « suturables ». Il conviendra donc d’apprécier, en préopératoire et par des manœuvres cliniques, la possibilité ou non de pouvoir suturer les muscles sur la ligne médiane.
• Une seconde réponse concernait la hauteur de la suture médiane des muscles peauciers. Une suture sur toute la hauteur des bords mésiaux, comme cela est proposé dans le « corset platysmaplasty » de JJ Feldman [9,10], nous semble plutôt créer une « corde » en raccourcissant la distance entre le menton et le cou alors qu’il faudrait augmenter la longueur pour obtenir une meilleure concavité. La suture limitée à la région sous mentale semble plus adaptée.
• La troisième réponse concerne le niveau de section des muscles platysma lors d’une platysmaplastie. Nous avons noté une meilleure efficacité avec une section basse des muscles.

En conclusion : la technique qui a donné le meilleur résultat, lors de nos travaux anatomiques, est une suture des bords mésiaux des muscles peauciers du menton à l’os hyoïde et une section basse des muscles (Figure 5).

• L’étui cutané

Le dernier facteur est le relâchement de la peau de cette région cervicale qui est facile à apprécier cliniquement. Il s’agit d’un cervico-chalasis qui doit bien être distingué des cordes platysmales sous-jacentes. La remise en tension de ce relâchement cutané s’effectue au cours du lifting cervico-facial.

Discussion

À l’ère des liftings cervico-faciaux orientés vers le « deep plane », cette publication se propose de remettre en surface les fondements anatomiques qui déterminent l’angle cervico-mentonnier. L’analyse précise de ces structures permet de mieux comprendre les possibilités, mais aussi les limites, de son amélioration, enjeu esthétique majeur en particulier sur le profil.

Nos travaux anatomiques se sont ainsi concentrés sur les éléments qui régissent cet angle. Rappelons qu’il répond à une définition simple sur le profil, selon Richard Ellenbogen : un angle compris entre 90° et 110° [11]. Il est généralement admis qu’un angle plus fermé est perçu comme plus harmonieux.

La charpente osseuse profonde qui soutient cet angle repose sur trois éléments : la colonne cervicale, le menton et l’os hyoïde. La courbure du rachis cervical joue un rôle déterminant : une hyperlordose cervicale, observée chez certains patients, peut expliquer une ouverture excessive de l’angle. La phylogenèse explique l’apparition du nez et du menton au cours de l’évolution, notamment lors du passage à la bipédie et à la verticalisation de l’espèce humaine [12]. Cette verticalisation s’est accompagnée de l’apparition des courbures rachidiennes ; la lordose cervicale s’inscrit ainsi dans l’équilibre global de la statique vertébrale. De manière schématique, l’observation de la démarche, l’analyse de la statique lombaire, voire la présence d’une cyphose dorsale, peuvent révéler une hyperlordose cervicale compensatrice. Or celle-ci limite les possibilités d’amélioration chirurgicale de l’angle cervico-mentonnier. En pratique : observer la posture et la marche de votre patient avant d’envisager un lifting cervical.

La position du menton constitue un autre paramètre essentiel. Une rétrogénie, facilement identifiée cliniquement ou par céphalométrie, compromet également l’optimisation de l’angle. Une génioplastie, par ostéotomie ou le mise en place d’une prothèse pré-mentonnière, permet de corriger efficacement ce défaut [13].

Le troisième élément osseux est représenté par l’os hyoïde. Sa position, appréciable sur une radiographie de profil (en regard de la quatrième vertèbre cervicale), influence le résultat postopératoire. Une position basse limite l’amélioration obtenue par un lifting cervical. Pour modifier la position de l’os hyoïde il faudrait agir chirurgicalement. La désinsertion des muscles sus-hyoïdiens proposée par COLLINS P.C. et EPKER B.N. en 1983 [14] et par GUYURON B. en 1992 [15] a donné de beaux résultats dans leurs publications sur la fermeture de l’angle.  Dans notre publication de 1996, nous avions proposé une fermeture de l’angle cervico-mentonnier par la suspension postéro-supérieure de l’os hyoïde en « plicaturant » le tendon intermédiaire des muscles digastriques (Figure 6). Cette plicature raccourcis la longueur totale du muscle et favorise l’ascension de l’os hyoïde. Dans une publication récente, LABBE D. propose le « corset digastrique » [16]. Les bons résultats obtenus sur la fermeture de l’angle nous semblent être dus également à un effet d’ascension de l’os hyoïde. En effet, la suture sur la ligne médiane des chefs antérieurs des muscles digastriques raccourcie la distance entre les points d’insertion des muscles (mastoïde et menton) et permet donc une légère ascension de l’os hyoïde. Aujourd’hui, il n’existe pas de solution réellement pertinente et reproductible cliniquement pour modifier la position de l’os hyoïde. Ce champ reste néanmoins ouvert à l’exploration.

L’accumulation graisseuse cervicale constitue un facteur plus accessible au traitement. Elle peut être superficielle ou profonde. La lipoaspiration de la graisse superficielle est classique, mais doit rester prudente [17] : il convient de préserver une épaisseur suffisante afin d’éviter les adhérences postopératoires et la « squelettisation » du cou. La graisse participe au capital jeunesse et mérite d’être respectée. À l’inverse, la graisse profonde située entre les chefs antérieurs des muscles digastriques peut être retirée plus largement : la rétraction cicatricielle secondaire améliore alors la définition de l’angle.

Les cordes platysmales, liées à la contraction du muscle, peuvent être traitées par injections de toxine botulique lorsqu’elles sont débutantes et localisées. Il s’agit d’une solution simple mais temporaire, au même titre que les fils tenseurs. La section de la branche cervicale du nerf facial, visant à réduire plus durablement la contraction du muscle peaucier, constitue une option intéressante mais techniquement plus délicate [18,19]. Nos travaux antérieurs ont confirmé qu’une corde platysmale résulte d’une hyperactivité musculaire plutôt que d’un relâchement, point essentiel dans le choix thérapeutique [8].

Les cordes platysmales peuvent être corrigées par une platysmaplastie. De nombreuses techniques de platysmaplastie ont été proposées. Aufricht en 1960 [20], T.J. Baker en 1969 [21] puis Skoog en 1974 [22], vantèrent les mérites de la suspension simple du bord postérieur du peaucier au muscle sterno-cléïdo-mastoïdien. J. Guerrero-Santos, en 1974, proposa le premier des sections musculaires partielles avec création de lambeaux [23, 24]. La première section totale du peaucier est réalisée par B. Connel en 1978 [25,26]. Nous pouvons citer, de façon non exhaustive, d’autres auteurs comme R. Peterson [27], B.L. Kaye [28], C. Cardoso de Castro [29] ou J.J. Feldman [9,10] qui proposèrent une multitude de variantes techniques au cours des platysmaplasties. Face à cette profusion, nous avons cherché à déterminer l’approche la plus pertinente pour améliorer l’angle cervico-mentonnier. Notre conclusion est pragmatique : section basse des muscles peauciers associée, si possible, à une suture médiane sous-mentale. Les lambeaux musculaires sont ensuite tractés latéralement selon un vecteur postérosupérieur.

C’est ici qu’apparait le concept de « cervical deep plane ». Le lambeau musculaire cervical est solidaire du SMAS facial ; la dissection du muscle peaucier du cou s’effectue dans la continuité du SMAS facial puisqu’il s’agit d’une même entité anatomique et d’un même plan de dissection (Figure 7). Ainsi, toute platysmaplastie, associée à un lifting facial avec smas, réalise de fait un « cervical deep plane ». Le lifting « deep plane », décrit initialement par Sam Hamra [30], correspond à une variante de dissection du SMAS (section plus distale, plan plus profond et section ligamentaire). Mais la dissection cervicale, avec l’exposition des muscles peauciers, n’a pas fondamentalement changé. L’abord du bord latéral du muscle peaucier se fait toujours dans la continuité du SMAS facial et quel que soit le niveau de section de celui-ci. L’exposition de sa face antérieure se fait en sous-cutané ; celle de sa face postérieure, en avant du fascia cervical profond. Elle est souvent plus aisée et parfois digitale. Selon notre expérience, le lambeau de SMAS facial est systématiquement associé au lambeau musculaire cervical. Nous ne préconisons pas les liftings cervicaux isolés avec traction exclusive des muscles peauciers.

Il convient, au passage, de mentionner que certaines publications attribuent la dégradation de l’angle cervico-mentonnier à une étiologie ligamentaire [31,32]. La description de structures de rétention unissant le muscle platysma aux plans profonds n’est pas récente. Dès 2006, Jeffrey J. Feldman identifiait dans son livre trois ligaments fixant le platysma aux tissus sous-jacents : le ligament hyoïdien, le ligament paramédian et le ligament sous-mandibulaire [33]. En 2012, Mark Brandt décrivait, dans un travail anatomique détaillé, l’existence d’un ligament hyo-platysmal [34]. De ces descriptions anatomiques a logiquement émergé une proposition thérapeutique : la suture du muscle platysma à l’os hyoïde afin de « recréer » un ligament supposément distendu avec le vieillissement. Cette approche apparaît séduisante sur le plan conceptuel, mais plusieurs éléments incitent à la prudence. Si l’on admet l’existence d’un véritable ligament hyo-platysmal, celui-ci devrait, par définition, correspondre à une structure fibreuse dense, relativement inextensible et peu sensible aux variations d’activité musculaire. Or, l’observation clinique des paralysies faciales apporte un argument physiopathologique majeur : du côté paralysé, les cordes platysmales disparaissent, tandis qu’elles persistent du côté controlatéral fonctionnel. Une paralysie musculaire n’affecte pas une structure ligamentaire. Cette réversibilité fonctionnelle plaide donc en faveur d’une origine dynamique, contractile, plutôt que purement ligamentaire [8].

Par ailleurs, l’existence même de structures ligamentaires médianes constantes peut être discutée. Dans notre classification anatomique, ainsi que dans celle de Claudio Cardoso, un nombre non négligeable de muscles platysma ne présente pas de décussation médiane [29]. En l’absence de fibres musculaires sur la ligne médiane, la présence d’un véritable ligament hyo-platysmal médian interroge sur le plan anatomique. Cette variabilité morphologique fragilise l’hypothèse d’un système ligamentaire médian constant et fonctionnellement déterminant.

Nous souhaitons surtout rappeler que l’étiopathogénie des cordes platysmales relève d’une hyperactivité musculaire et non d’un relâchement passif. Dans cette perspective, recréer ou renforcer une attache entre le muscle et l’os hyoïde ne saurait corriger un phénomène lié à la contraction. L’analogie fréquemment proposée avec les ligaments de rétention décrits au niveau facial par Donald W. Furnas ne nous paraît pas superposable [35]. Au niveau facial, la stratégie thérapeutique vise à retendre des structures descendues sous l’effet de la laxité. À l’inverse, au niveau cervical, l’objectif n’est pas de « retendre », mais au contraire de diminuer une tension musculaire excessive. Cette distinction physiopathologique est essentielle pour orienter la stratégie chirurgicale.Haut du formulaire

Concernant le relâchement cutané de la région cervicale, nous rappelons qu’il s’agit d’un cervico-chalasis qui doit bien être distingué des cordes platysmales. Le vecteur de traction principal au niveau cutané est postérosupérieur [36]. La traction cutanée est solidaire de l’ascension du SMAS quand celui-ci est individualisé qu’il s’agisse d’un SMAS selon Vladimir Mitz ou d’une version « deep plane » [37,38].  La remise en tension peut être isolée quand la dissection est seulement cutanée. Nous ne préconisons pas le « litfing cervical » isolé pour traiter une région cervicale dégradée. Selon notre expérience, l’affaissement touche généralement la face et le cou en même temps. Il ne nous parait donc pas logique de corriger un cervico-chalasis sans corriger une dégradation de l’ovale du visage souvent associée. La correction de l’ensemble de l’affaissement cervico-facial nous semble plus harmonieux. En revanche, et dans certains cas précis, un cervico-chalasis sous mental localisé pourrait répondre exceptionnellement à une exérèse directe sous anesthésie locale chez la personne âgée.

Conclusion

L’esthétique de la région cervicale antérieure repose sur un équilibre subtil entre structures osseuses, volumes tissulaires, dynamique musculaire et qualité de l’enveloppe cutanée. La présence d’un angle cervico-mentonnier bien défini constitue un élément essentiel de l’harmonie du profil.

La restauration de cet angle nécessite une analyse anatomique individualisée prenant en compte la morphologie du rachis cervical, la projection mandibulaire, la position de l’os hyoïde, la répartition des volumes graisseux ainsi que la dynamique du muscle platysma.

Si la remise en tension cutanée contribue à l’amélioration globale du contour cervical, la correction des cordes platysmales demeure un élément clé du traitement. Les techniques de platysmaplastie représentent à ce titre une avancée thérapeutique majeure.

Sur la base de nos travaux anatomiques et de la bibliographie [39,40,41,42,43], nous privilégions une approche associant une section basse des muscles platysma à une suture médiane limitée lorsque l’anatomie musculaire le permet. Le lambeau musculaire cervical ainsi mobilisé, solidaire du SMAS facial, correspond au principe du « cervical deep plane », concept contemporain qui s’inscrit en réalité dans la continuité de techniques de platysmaplastie décrites depuis plusieurs décennies.

Ainsi, l’évolution des techniques de lifting cervical apparaît moins comme une rupture que comme une réinterprétation moderne de principes anatomiques déjà établis. Retour vers le futur !

Les auteurs déclarent aucuns conflits d’intérêts

FIGURES

Figure 1 : Compartiment graisseux cervical profond entre les chefs antérieurs des muscles digastriques

Figure 2 : Graisse cervicale superficielle sous cutanée 

Figure 3 : Cordes platysmales sur les bords mésiaux et caudaux du muscle platysma

Figure 4 : Classification anatomique des muscles platysma (Patrick Knipper)

Figure 5 : Platysmaplastie avec une suture médiane associée à une section des muscles platysma

Figure 6 : Suspension postéro-supérieure de l’os hyoïde par la plicature du tendon intermédiaire des muscles digastriques (P. Knipper) :

Figure 7 : Plan de dissection du muscle platysma en continuité avec le SMAS.

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Patrick Knipper

www.knipper.fr

Dans la chirurgie du vieillissement cervico-facial, le lifting du cou reste une préoccupation majeure et l’amélioration esthétique de la région cervicale antérieure demeure encore un challenge de nos jours.

Dans la chirurgie du lifting, comme dans beaucoup de sujet en chirurgie plastique, il y a des périodes, des modes ou des sujets de controverses. Ce papier propose de s’interroger sur l’argumentation actuelle qui concerne l’amélioration de l’angle cervico-mentonnier au cours du lifting de la région cervicale antérieure. Ce billet d’humeur se veut surtout être non scientifique pour garder une certaine liberté d’appréciation et d’expression.

 

          L’ANGLE CERVICO-MENTONNIER

 

L’article « Les cordes platysmales sont dans mes cordes » du précédent numéro 2016 des « Actualités en Chirurgie Plastique Esthétique » avait permis de rappeler les données anatomiques rencontrées au cours des nombreux travaux anatomiques effectués par les différents auteurs.

Concernant l’anatomie des muscles platysma et des différentes structures anatomiques de cette région, nous avions rappelé les travaux de Claudio Cardoso de Castro [1]. Nous avions également cité nos travaux de recherches sur le même sujet [2,3,4,5].

 

          LA REALITE DES STRUCTURES ANATOMIQUES OBSERVEES

 

Plusieurs facteurs participent à l’harmonie de la région cervicale antérieure [6]. Les structures anatomiques concernées sont en pratique:

• La charpente osseuse de la région.

 

Nous distinguons la colonne vertébrale cervicale, la mandibule et l’os hyoïde :

1. Le rachis cervical : Nous pouvons facilement remarquer qu’un rachis cervical rectiligne rendra plus d’élégance à l’angle cervicale antérieure alors qu’un lordose cervicale prononcée sera inesthétique.
2. La mandibule : les reliefs de la mandibule participent à l’esthétique de cette région. La position du menton dans un plan sagittal est très importante. Une rétrogénie peut être améliorée par une ostéotomie mentonnière d’avancement ou par la mise en place d’un implant.
3. L’os hyoïde ou plus tôt sa position. MARINO H. est le premier en 1963 à avoir précisé sur le plan radiologique la position de cet os [7]. Le corps de l’os hyoïde se trouve au même niveau que le bord inférieur de la symphyse mentonnière selon une ligne parallèle à la ligne de Francfort.                                                                                                          Pour modifier la position de l’os hyoïde il faut agir sur les muscles sus-hyoïdiens. La désinsertion des muscles sus-hyoïdiens proposée par COLLINS P.C. et EPKER B.N. en 1983 [8] et par GUYURON B. en 1992 [9] a donné de beaux résultats dans leurs publications sur la fermeture de l’angle.  Dans notre publication de 1996, nous avions proposé une fermeture de l’angle cervico-mentonnier par la suspension postéro-supérieure de l’os hyoïde en « plicaturant » le tendon intermédiaire des muscles digastriques [3]. Cette plicature raccourcis la longueur totale du muscle et favorise l’ascension de l’os hyoïde. Dans une publication récente, LABBE D. propose le « corset digastrique » [10]. Les beaux résultats obtenus sur la fermeture de l’angle nous semblent être dus également à un effet d’ascension de l’os hyoïde. En effet, la suture sur la ligne médiane des chefs antérieurs des muscles digastriques raccourcie la longueur totale des muscles et fait monter l’os hyoïde.

 

• Les glandes sous-maxillaires.

 

Dans certains cas où la glande maxillaire (par son volume ou sa ptose) surcharge la région latérale du cou, certains auteurs ont proposé une sous-maxillectomie.

 

• La graisse.

 

Schématiquement, nous distinguons deux compartiments dans cette région :

 

• La loge graisseuse entre les deux chefs antérieurs des muscles digastriques (Figure 1). Une lipoaspiration de cette région favorisera le « creusement » de la région sous-mentale.
• La graisse sous cutanée (Figure 2). La lipoaspiration cervicale allègera le cou et permettra de retrouver le relief des structures anatomiques sous-jacentes. Cette lipoaspiration est particulièrement efficace dans le région sous-mentale et chez la femme jeune.

 

• L’étui cutané

 

La peau de la région cervicale est aujourd’hui facile à « redraper ». La remise en tension avec un vecteur postero-supérieur donnera en général de bon résultat. Selon notre expérience, seule la zone sous-mentale « répondra » moins bien à cette remise en tension et se relâchera un peu avec le temps.

 

• Les muscles platysma

Le dernier facteur est représenté par les muscles peauciers du cou. Le muscle peaucier peut présenter une contraction de certaines fibres musculaires et engendrer ce que l’on appelle « les cordes platysmales ». Nous avions démontré que les cordes platysmales résultent d’une contraction musculaire et non d’un relâchement [11]. Ces cordes sont plus fréquemment observées sur les bords mésiaux déhiscents des muscles mais ils peuvent s’observer au milieu ou dans leurs régions caudales (Figure 3). Il convient pour les corriger d’effectuer une platysmaplastie. Nous rappelons que, quelles que soient les techniques effectuées, le résultat post-opératoire sera conditionné par les autres facteurs anatomiques et, surtout, par la position de l’os hyoïde.

 

POUR RESTER DANS LE COUP SUR LE COU

 

Aujourd’hui, et pour rester dans le coup, il convient de (re) parler de l’angle cervico-mentonnier et, par conséquent des muscles platysma. Des publications récentes évoquent la description d’un ligament entre le muscle platysma et l’os hyoïde [12].

Rappelons que de nombreuses techniques de platysmaplastie ont été proposées par le passé. Aufricht en 1960 [13], T.J. Baker en 1969 [14] puis Skoog en 1974 [15], vantèrent les mérites de la suspension simple du bord postérieur du peaucier au muscle sterno-cléïdo-mastoïdien. J. Guerrero-Santos, en 1974, proposa le premier des sections musculaires partielles avec création de lambeaux [16, 17]. La première section totale du peaucier est réalisée par B. Connel en 1978 [18,19]. Nous pouvons citer, de façon non exhaustive, d’autres auteurs comme R. Peterson [20], B.L. Kaye [21], C. Cardoso de Castro [22,23] ou J.J. Feldman [24] qui proposèrent une multitude de variantes techniques au cours de la platysmaplastie. Aucun de ces nombreux auteurs, à part peut-être J.J.Feldman [25], n’a vraiment considéré cette structure anatomique en tant que telle et ne l’a impliqué dans une correction chirurgicale.

Durant ces années, une autre interrogation a concerné l’efficacité d’une suture sur la ligne médiane des muscles platysma et/ou la nécessité d’une section des muscles platysma pour améliorer l’angle. Pour répondre à cette question, nous avions fait des travaux anatomiques sur pièces de dissection et comparé différentes techniques opératoires [5]. Nous avions proposé, dans une présentation déjà ancienne [4], qu’une corde platysmale résultait d’une contraction musculaire. L’arrivée secondaire de la toxine botulique, et son efficacité sur cette contraction, étaient venue confirmer cette hypothèse de départ. Notre première série de dissections, concernait l’anatomie des muscles platysma sur une série de pièces anatomiques (Figure 4). Nous avions trouvé, dans 12 % des cas, des muscles peauciers peu exploitables sur le plan chirurgical quel que soit leur degré de décussation. Par conséquent, avant d’envisager une suture éventuelle des muscles sur la ligne médiane, il faut noter que toutes les présentations anatomiques ne permettront pas de suture efficace ! Seuls les muscles platysma suffisamment épais pourront être suturés. Ensuite, seuls les types A (68%) présentant une décussation et les types B1 (26% des types B) sans décussation mais avec un écart modéré pourront être rapprochés sur la ligne médiane. Cette série nous avait également permis d’individualiser le type anatomique B2 (6 % des types B) où l’écart trop important entre les muscles platysma n’autorise aucune suture sur la ligne médiane. Comme première conclusion (et sur une série de 100 pièces anatomiques), nous pouvons dire que la suture médiane ne concernera que les formes anatomiques « suturables ». Il conviendra donc d’apprécier, en préopératoire, le type de décussation et d’informer le patient sur la possibilité de trouver en peropératoire des muscles trop fins dont la suture sera inefficace.

Aujourd’hui, nous observons que la même interrogation persiste : comment définir au mieux l’angle cervico-mentonnier ? Le simple fait d’en parler témoigne d’une certaine limite des techniques chirurgicales antérieures. Alors, les travaux continuent et les récentes publications sur le sujet évoque une étiologie ligamentaire à la dégradation de l’angle cervico-mentonnier. La description de ligaments entre les muscles platysma et les structures sous-jacente n’est pas récente. Feldman JJ en 2006 avait déjà décrit ces ligaments : « The three ligaments that fixate the platysma muscle to deeper tissues are the hyoid ligament, paramedian platysmal-retaining ligament, and submandibular platysma-retaining ligament » [25]. Brandt M. en 2012 présentait un travail anatomique avec la description du ligament hyo-platysmal [12]. Une nouvelle proposition thérapeutique en découle donc logiquement: la suture du muscle plastysma à l’os hyôïde pour “recréer” le ligament qui serait “détendu” avec le temps [26,27].

 

Cette solution thérapeutique semble intéressante pour vouloir « creuser » cet angle mais nous voudrions évoquer certaines interrogations :

 

• A la lecture des nombreuses publications antérieures sur la région, nous pouvons constater que les différents auteurs n’ont jamais décrit une telle structure anatomique vraiment bien définie. Ils ne l’ont probablement pas cherché ! Nous admettons toutefois que l’intérêt des travaux de recherches anatomiques est justement de chercher ce que les autres n’ont jamais vu… Et c’est un peu le charme de nos spécialités chirurgicales voire une source de challenge pour nos jeunes collègues et leurs travaux de recherche. Nous ne remettons donc pas en cause l’existence du ligament hyo-platysmal. Nous nous interrogeons seulement sur la réelle implication anatomique et fonctionnelle d’une telle structure sur la définition de l’angle cervical antérieur et sur l’étiopathogénie des cordes platysmales. L’analogie avec les points de fixation décrit au niveau de la face par Furnas D.W. n’est pas superposable [28]. En effet, avec les points de fixation décrit par Furnas D.W. (même si leur description anatomique n’était pas évidente), nous avions une preuve indirecte de leur existence : l’apparition d’un sillon et d’un bourrelet sus jacent avec l’affaissement facial concomitant du vieillissement. C’est l’apparition du pli naso-génien et de la bajoue au cours du vieillissement qui détermine le concept d’adhérence entre la peau et les structures sous-jacente. Nous pouvons alors parler de « ligament » tel que l’a décrit Furnas D.W. Il n’est pas nécessaire de le voir pour comprendre qu’il existe. A l’opposé, ce principe ne s’observe pas réellement au niveau du cou même si l’on peut concevoir que les plis cutanés transversaux peuvent engendrer quelques bourrelets de peau dans la région sus hyoïdienne. En revanche, nous n’avons jamais observé, au niveau du muscle platysma, de plis musculaire (ou de bourrelet) au-dessus d’un point de fixation. Rappelons encore une fois que, selon notre expérience, la corde platysmale résulte d’une contraction et non d’un relâchement !

 

• Sur le grand nombre de régions cervicales disséquées lors de nos travaux anatomiques, nous n’avons jamais observé de « structures vraiment individualisables » entre l’os hyoïde et les muscles peauciers du cou dans la région médiane (Figure 5).

 

 

• Au cours de nos travaux, nous avons fréquemment constaté un panicule graisseux homogène sous les muscles platysma (Figure 2). Nous n’avons jamais remarqué de points de fixation entre la face postérieure des muscles et une structure sous-jacente. Quand on fait une platysmaplastie au cours du lifting cervico-facial, et que l’on « décolle » la face profonde des muscles platysma, nous ne constatons pas de réelle résistance. Le plan de dissection est « facile » (Figure 6).

 

 

• Sur notre classification, et celle de Claudio Cardoso, nous observons qu’il existe un certain nombre de muscles platysma qui ne présentent pas de décussation médiane. Comment pourrait-il exister alors un ligament entre l’os hyoïde et les muscles platysma s’il n’existe pas de muscles sur la région médiane (Figure 7)?

 

 

• Admettons l’existence d’un ligament hyo-platysmal et son relâchement qui expliquerait l’ouverture de l’angle cervico-mentonnier et la présence de cordes platysmales. Nous avons alors deux questions :

 

 

• Si cette hypothèse est bonne, comment expliquer la présence de cordes latérales ou sur les bords caudaux des muscles platysma (Figure 3) ? Il y aurait donc un ligament hyo-platysmal sur tout l’os hyoïde et qui se prolongerait très loin latéralement ? Nous restons dubitatifs devant l’inadéquation entre la taille de l’os hyoïde et la surface du muscle platysma.

 

• Si l’on admet l’existence d’un ligament hyo-platysmal, nous pouvons considérer qu’il s’agit d’une structure solide et fixe comme tout ligament. Comment expliquer alors que lors d’une paralysie faciale, les cordes platysmales du côté paralysé disparaissent [4]? Normalement, la paralysie musculaire ne concerne pas une structure ligamentaire d’autant que du côté non paralysé, les cordes platysmales persistent…

 

CONCLUSION

 

Aujourd’hui, la quête d’un angle cervico-mentonnier parfait reste une préoccupation majeure dans la chirurgie de rajeunissement du cou. L’étio-pathogénie précise reste à définir mais certains points sont acquis comme un os hyoïde trop bas, une surcharge graisseuse trop prononcée, la présence de cordes platysmales et un étui cutané détendu.

Pour rester dans le coup sur le cou, il reste à trouver la solution chirurgicale idéale qui permettra de creuser cet angle. De nombreuses techniques ont été proposées mais aucune ne semblent parfaite aujourd’hui. Seules les platysmaplasties ont permis une avancée thérapeutique pour une meilleure définition de cet angle.

L’existence d’une structure ligamentaire entre l’os hyoïde et le platysma (et son relâchement) ne peut pas expliquer à elle seule, et selon notre expérience, l’ouverture de l’angle cervico-mentonnier et la présence des cordes platysmales. L’idée de recréer une « adhérence » entre les muscles platysma et les structures sous-jacente reste intéressante. Nous attendons les résultats avec un recul suffisant pour apprécier l’efficience d’une telle solution thérapeutique.

       

FIGURES

 Figure 1 : Compartiment graisseux entre les chefs antérieurs des muscles digastriques

 

 

 Figure 2 : Graisse sous cutanée de la région cervicale

 

 

 Figure 3 : Cordes platysmales sur les bords mésiaux et caudaux du muscle platysma

 

 

Figure 5 : Muscle platysma

 

 

 Figure 6 : Plan de dissection sous-platysmal au cours d’une platysmaplastie.

 

 

 Figure 7 : Forme anatomique de type B2 de la classification. Il n’existe pas de muscle platysma dans la région médiane et l’écart entre les bords mésiaux est très important.

 

 

BIBLIOGRAPHIE

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[26] LE LOUARN C. Une nouvelle approche de l’anatomie fonctionnelle du cou et de l’ovale : rôle du ligament hyoplatysmal, du platysma et du depressor labii lateralis. Ann. Chir. Plast. Esthét., 2016, 61, n° 2, pp101-109.

[27]  LABBE D. SOUZA MARTINS ROCHA C., DE SOUZA ROCHA F. Cervico-Mental Angle Suspensory Ligament: The Keystone to Understand the Cervico-Mental Angle and the Ageing Process of the Neck. Aesthetic Plastic Surgery. August 2017, Volume 41, Issue 4, pp 832–836.

[28] FURNAS D.W. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg. 1989, 83(1):11–16

 

 

Nous allons essayer de tordre le cou à quelques idées reçues sur les cordes platysmales en faisant le tour du périphérique cervical. Ce papier propose de s’interroger initialement sur la vraie demande du patient puis sur la réalité des structures anatomiques concernées. Nous sonderons enfin les possibilités d’amélioration esthétique du cou.

 

         LA DEMANDE DU PATIENT

Aujourd’hui, la demande du patient est ici principalement esthétique. Il n’existe pas, à ma connaissance, de demande fonctionnelle hormis les séquelles de brûlure ou d’autres pathologies engendrant une rétraction des tissus ou des brides cervicales.

L’élégance de la région cervicale appartient à un certain équilibre entre les concaves et les convexes et repose sur la présence d’un angle cervico-mentonnier relativement bien défini et compris généralement entre 90 degrés et 110 degrés. Un angle cervico-mentonnier trop ouvert  rend disgracieux le profil cervical ainsi qu’une surcharge graisseuse associée à la disparition des reliefs musculaires. La  responsabilité des cordes platysmales dans la dysharmonie de la ligne cervicale antérieure est également bien établie. Il existe de nombreuses publications sur cette notion de cou idéal [1,2].

Dans cette demande d’amélioration du cou, la référence à un parent reste fréquente dans nos consultations: « je ne veux pas être comme ma mère », « mon père en vieillissant avait un cou de dindon mais c’est de famille docteur ! ». Comme pour le nez, la plastique de cette zone charnière du corps marque parfois une filiation qu’il convient de comprendre et de respecter. Interrogeons-nous donc d’abord sur cette demande de modification du trait familial. Si le nez peut caractériser une note familiale voire une caractéristique ethnique, les cordes platysmales restent cependant souvent associées au vieillissement naturel du cou. Comprendre cette demande c’est surtout comprendre quelles sont les modifications qui dérangent le patient, quelles sont les structures qui se sont dégradées sur le plan esthétique et avec le temps. Personnellement, je reste toujours surpris quand une patiente consulte subitement pour une demande d’amélioration esthétique du cou alors que sa morphologie semble être innée : un cou court et large avec un angle sous-mentonnier très ouvert sur une cyphose cervicale prononcée. La chirurgie ne pourra pas beaucoup améliorer cette dysharmonie. Il conviendra d’écouter longuement la demande, d’essayer de comprendre la motivation du jour et d’expliquer longuement les raisons anatomiques de cette morphologie cervicale particulière pour mieux faire accepter les limites de la logique chirurgicale.

Dans notre pratique quotidienne, la demande d’amélioration de la région cervicale pourrait se résumer à trois situations: la surcharge graisseuse, le relâchement cutané et la présence de cordes platysmales. Ces outrages du temps peuvent être isolés ou associés. Il faudra bien les identifier pour en expliquer les raisons et proposer des solutions thérapeutiques avec leurs avantages, leurs risques et surtout leurs limites.

        

 

         LA REALITE DES STRUCTURES ANATOMIQUES CONCERNEES

             Plusieurs facteurs participent à la dysharmonie de la région cervicale. L’excédent cutané est corrigé par un lifting cervical nécessitant un décollement cutané. L’excès de graisse sous-mentale – qu’il se situe au-dessus ou au-dessous du muscle platysma – se traite par l’exérèse directe au cours d’un lifting ou par lipoaspiration cervicale isolée. La rétrogénie nécessite une correction par une ostéotomie mentonnière d’avancement ou par la mise en place d’un implant. Le dernier facteur est représenté par les bords mésiaux déhiscents et tendus des muscles platysma qui constituent les cordes platysmales. Il convient pour les corriger d’effectuer une platysmaplastie. Nous rappelons que, quelles que soient les techniques effectuées, le résultat post-opératoire demeurera conditionné par la position de l’os hyoïde.

 

         CE QUI A ETE FAIT

             Quasiment tout a été essayé pour améliorer la région cervical mais peu est fait au quotidien:

1) Sur l’os hyoïde

L’angle cervico-mentonnier est  défini par la position de l’os hyoïde. MARINO H. est le premier en 1963 à avoir précisé sur le plan radiologique la position de cet os [3]. Le corps de l’os hyoïde se trouve au même niveau que le bord inférieur de la symphyse mentonnière selon une ligne parallèle à la ligne de Francfort.                                                                                                                                                                                                              Pour modifier la position de l’os hyoïde il faut agir sur les muscles sus-hyoïdiens. La désinsertion des muscles sus-hyoïdiens proposée par COLLINS P.C. et EPKER B.N. en 1983 [4] et par GUYURON B. en 1992 [5] a donné de beaux résultats dans leurs publications sur la fermeture de l’angle.  Dans notre publication de 1996, nous avions proposé  une correction de l’angle cervico-mentonnier par la suspension postéro-supérieure de l’os hyoïde en « plicaturant » le tendon intermédiaire des muscles digastriques [6]. Cette plicature raccourcis la longueur totale du muscle et favorise l’ascension de l’os hyoïde. Dans une publication récente, LABBE D. propose le « corset digastrique » [7]. Les beaux résultats obtenus sur la fermeture de l’angle me semblent être dus également en partie à l’action sur la position de l’os hyoïde. En effet, la suture sur la ligne médiane des chefs antérieurs des digastriques raccourcie la longueur totale des muscles et fait ascensionner l’os hyoïde.

En pratique : aujourd’hui, une modification de la position de l’os hyoïde est peu réalisée dans notre activité chirurgicale quotidienne.

2) Sur la glande sous-maxillaire

Dans certains cas où la glande maxillaire (par son volume ou sa ptose) surcharge la région latérale du cou, certains auteurs ont proposé une sous-maxillectomie.

En pratique : dans l’environnement dans le lequel s’effectue la chirurgie esthétique en France peu d’opérateurs réalisent cette intervention.

3) Sur la graisse

Presque tout a été imaginé pour proposer une lipoaspiration de la région cervicale devant une surcharge graisseuse [8].

Nous pouvons observer trois tableaux cliniques relativement stéréotypés :

– a/ patiente jeune présentant une fermeture de l’angle par embonpoint sous mentonnier localisé: lipoaspiration médiane sous mentale, sous anesthésie locale, en insistant sur la graisse profonde, sous platysmale, située entre les chefs antérieurs des muscles digastriques ;

– b/ patiente présentant une surcharge graisseuse diffuse sur une peau élastique : lipoaspiration en respectant la graisse superficielle pour éviter les adhérences postopératoires ;

– c/ patiente présentant une fermeture de l’angle par surcharge graisseuse associée à un cervicochalasis : lipoaspiration douce associée au lifting cutané. Attention, dans ce cas, à la lipoaspiration trop prononcée d’une région qui peu mal répondre au geste de remise en tension de la peau (région sous-mentale ou région des basjoues).

4) Sur la peau

Nous ne pouvons aborder dans ce papier, consacré aux cordes platysmales, toutes les techniques de lifting cervical cutané. Le principe du lifting est de redistribuer la peau relâchée par des vecteurs de traction divers et par différents plans de dissection. Les techniques ont été affiné pour rendre plus naturel le résultat esthétique final. Tous les spécialistes s’accordent aujourd’hui pour penser qu’un lifting qui « se voit » n’est pas un bon lifting. Différents plans de décollement ont ainsi été proposés pour atténuer une tension excessive sur la peau. Il faut retenir que grande cicatrice et grand décollement ne sont pas systématiquement associés à grand résultat. Les choses ont évoluées mais un «mini lift» (ou un lifting partiel) sera souvent synonyme de mini résultat! L’autre notion que l’on doit retenir est que la région sous-mentale répond mal au geste de tension cutanée latérale. Le dernier facteur important pour apprécier la pérennité du résultat reste l’évaluation de la qualité de la peau en préopératoire.

En pratique : l’art d’un bon lifting est de corriger sans modifier, de satisfaire le patient sans que l’intervention soit visible. La réalisation doit surtout tenir compte de l’environnement, de la patiente voire de son histoire et de ses origines. Le chirurgien doit adapter les techniques au patient et ne pas imposer une seule technique à tous les patients.

5) Sur les muscles peauciers du cou ou platysma

De nombreuses techniques de platysmaplastie ont été proposées. Aufricht en 1960 [9], T.J. Baker en 1969 [10] puis Skoog en 1974 [11], vantèrent les mérites de la suspension simple du bord postérieur du peaucier au muscle sterno-cléïdo-mastoïdien. J. Guerrero-Santos, en 1974, proposa le premier des sections musculaires partielles avec création de lambeaux [12, 13]. La première section totale du peaucier est réalisée par B. Connel en 1978 [14,15]. Nous pouvons citer, de façon non exhaustive, d’autres auteurs comme R. Peterson [16], V. Mitz [17],  B.L. Kaye [18], C. Cardoso de Castro [19,20], D.R. Millard [8] ou J.J. Feldman [21] qui proposèrent une multitude de variantes techniques au cours de la platysmaplastie.

Les deux principales interrogations, aujourd’hui, concernent la réelle efficacité d’une suture sur la ligne médiane des muscles et la nécessité d’une section des muscles platysma pour faire disparaître les cordes. Nous avions proposé, dans une présentation déjà ancienne [22], qu’une corde platysmale résultait d’une contraction musculaire. L’arrivée secondaire de la toxine botulique et son efficacité sur cette contraction étaient venue confirmer cette hypothèse de départ.

Faut-il suturer les muscles peauciers du cou sur la ligne médiane pour améliorer l’angle cervico-mentonnier et faire disparaître les cordes platysmales? Pour répondre à cette question, nous avions également fait des travaux anatomiques sur pièces de  dissections et comparé différentes techniques opératoires [23].

Notre première série de dissections, concernait l’anatomie des muscles platysma sur cent pièces anatomiques [Fig. 1]. Nous avions trouvé, dans 12 % des cas, des muscles peauciers peu exploitables sur le plan chirurgical quel que soit leur degré de décussation. Par conséquent, avant d’envisager une suture éventuelle des muscles sur la ligne médiane, il faut noter que toutes les présentations anatomiques ne permettront pas de suture efficace ! Seuls les muscles platysma suffisamment épais pourront être suturés. Ensuite, seuls les types A (68%) présentant une décussation [Photographie 1] et les types B1 (26% des types B) sans décussation mais avec un écart modéré  [Photographie 2] pourront être rapprochés sur la ligne médiane. Cette série nous avait également permis d’individualiser le type anatomique B2 (6 % des types B) où l’écart trop important entre les muscles platysma n’autorise aucune suture sur la ligne médiane [Photographie 3]. Comme première conclusion (et sur une série de 100 pièces anatomiques), nous pouvons dire que la suture médiane ne concernera que les formes anatomiques « suturables ». Il conviendra donc d’apprécier, en préopératoire, le type de décussation et d’informer le patient sur la possibilité de trouver en peropératoire des muscles trop fins dont la suture sera inefficace.

La deuxième partie de l’expérimentation avait permis de comparer différentes techniques opératoires. Notre deuxième conclusion, fondée sur une étude statistique fiable, nous avait permis de trouver une meilleure définition de l’angle cervico-mentonnier après section des muscles platysma [Photographie 4] et une fermeture encore plus grande de cet angle quand la platysmaplastie n’associe pas de suture antérieure des muscles peaucier. La section complète des platysma présentait l’avantage d’une meilleure translation latérale  des muscles au cours de la platysmaplastie. En revanche, cette section pouvait entraîner certaines complications : lésion de la branche mandibulaire du nerf facial, plaie de la veine jugulaire externe, découverte du cartilage thyroïde, chute de la glande sous-maxillaire et persistance d’un bourrelet sous-cutané traduisant l’enroulement du chef musculaire distal. La suture médiane, prônée par de nombreux auteurs et notamment par J.J. Feldman, permettrait la création d’un hamac musculaire sous-mandibulaire, voire la formation d’un véritable corset musculaire en multipliant les plicatures longitudinales [21]. Néanmoins, cette suture médiane nécessite, le plus souvent, une cicatrice sous-mentale supplémentaire et peut s’accompagner d’un bourrelet médian résiduel au niveau de la plicature.

 

 

 

                                                                                           

 

 

 

 

 

 

Figure 1 : Classification des muscles Platysma

 

CE QUI RESTE A FAIRE

Les muscles peauciers de cou ont perdu leur fonction première. Ils ne sont plus les muscles cervicaux puissants qui interviennent  dans la stabilisation et la mobilité de l’extrémité céphalique. Dans nos sociétés, ils sont quasiment  inconnus. Leurs découvertes stigmatisent aujourd’hui le vieillissement. Les cordes platysmales sont visibles car elles se contractent. L’idéal serait donc simplement de paralyser ces contractions sachant que cela n’aurait aucun retentissement fonctionnel. L’expérience de la toxine botulique a prouvé l’efficacité de cette paralysie mais de façon trop temporaire évidemment. La dénervation totale des muscles platysma associée à un « redrapage » cutané efficace devrait satisfaire la plupart des objectifs. Mais la dissection des différents pédicules nerveux et leurs sections restent délicates, fastidieuses, aléatoires et nécessiteraient un temps opératoire trop long.

 Selon notre expérience, la section totale des muscles peauciers est une bonne solution mais n’est pas applicable à tous les patients. De surcroit, nous avons noté certaines récidives malgré une section complète. Il ne faut pas se contenter de couper le muscle ; il faut sectionner le muscle et son aponévrose sur les deux faces. Il convient également d’assurer un grand espacement entre les deux extrémités en fin d’intervention. Dans de nombreux cas, une suspension postérieure des platysma sans les sectionner peut suffire quand elle est associée à une large dissection sous-cutanée cervicale antérieure avec une remise en tension cutanée. L’apparition secondaire des cordes reste tardive, moindre et très bien acceptée par les patients. Il faut cependant l’expliquer.

 

CONCLUSION

Les cordes platysmales appartiennent au vieillissement cervical. L’apparition de la corde platysmale résulte d’une contraction musculaire. La solution sera donc musculaire. Un muscle peut être sectionné, transposé ou paralysé. Nous avons presque tout essayé et il n’y a pas, aujourd’hui, de consensus sur une seule technique. Cela signifie que les patients sont différents, les demandes variées et l’anatomie du périphérique cervical incertaine.

 

En pratique :

Quel que soit la demande et avant tout geste technique, nous conseillons de bien comprendre la demande, d’analyser cliniquement les muscles peauciers du cou, d’en analyser l’épaisseur et d’apprécier leur écart sur la ligne médiane…

–  Si le patient présente une cyphose cervicale prononcée, un cou court et/ou un os hyoïde trop bas, un geste sur le muscle restera peu efficace. Quel que soit le geste proposé, l’angle cervical antérieur restera ouvert donc inesthétique. Dans ce cas, nous proposons une simple traction sur le bord postérieur du peaucier lors du lifting.

– Si le patient présente une indication de lifting cervical cutané avec une corde modérée, isolée et que la motivation reste modérée, nous proposons de supprimer la contraction musculaire par de la toxine botulique en expliquant bien les limites du geste. Nous associons évidemment à cette injection un lifting cutané.

– Si le patient présente un réel affaissement cutané sur un angle de départ très fermé (donc favorable) avec des cordes platysmales prononcées et une vraie motivation, nous proposons un lifting cervical cutané étendu avec une section complète des muscles plastysma. La suture médiane peut être discutée si la version anatomique le permet et si le patient accepte l’incision sous-mentale complémentaire. Sinon, la section basse et complète des muscles platysma associée à une translation postérieure donne de bons résultats.

Nous avons essayé de faire  le tour du périphérique cervical. Nous n’avons pas trouvé la vérité ; nous avons emprunté quelques bretelles d’accès et, surtout, beaucoup de sorties…

 

PHOTOGRAPHIES

Photographie 1 :

Photographie 1: Platysma Type A avec décussation

 

Photographie 2 :

Photographie 2 : Platysma Type B1 sans décussation mais suturable

 

Photographie 3 :

Photographie 3 : Platysma Type B2 sans décussation et non suturable

 

Photographie 4 :

Photographie 4 : Section complète des muscles Platysma et traction postérieure

 

BIBLIOGRAPHIE

[1] ELLENBOGEN R., KARLIN J.V. –Visual criteria for success in restoring the youthful neck.- Plast. Reconst. Surg., 1980, 66,826-837.

[2] CONNEL B. – Neck contour deformities. – Clin. Plast. Surg., 1987 , 14 (4) , 683-692.

[3] MARINO H., GALEANO E.J., GONDOLFO E.A. – Plastic correction of double chin. Importance of the hyoïd bone. – Plast. Reconst. Surg. , 1963, 31,45-50.

[4] COLLINS P.C. , EPKER B.N. – Improvement in the augmentation genioplasty via suprahyoid muscle repositioning. J. Maxillofac. Surg. , 1983 , 11 , 116-120.

[5] GUYURON B. – Problem neck, Hyoïd Bone, and Submental  Myotomy.- Plast. Reconst. Surg., 1992, 90, 830-837.

[6] KNIPPER P., MITZ V., LEMERLE J.P.L. – Cervicoplastie expérimentale: correction de l’angle cervico-mentonnier par la suspension postéro-supérieure de l’os hyoïde. Etude sur vingt pièces de dissection anatomique. – Ann. Chir. Plast. Esthét., 1996, 41, n° 6.

[7] LABBE D., GIOT JP., KALUZINSKI  E. – Submental area rejuvenation by digastric corset: Anatomical study and clinical application on 20 cases. Aesth Plast  Surg (2013) 37: 222-231.

[8] MILLARD D.R., MULLIN W.R., KETCH L.L. – Surgical correction of the fat neck. – Ann. Plast. Surg., 1983, 10, 371.

[9] AUFRICHT G. – Surgery for excess skin of the face and neck. – Second. Internat. Cong. Plast. Surg., pp. 495-502, E & S Livingstone, Edinburgh, 1960.

[10] BAKER T.J., GORDON H.L. – Rhytidectomy in males. – Plast. Reconstr. Surg. , 1969, 44, 219.

[11] SKOOG T. – Plastic surgery: new methods and refinements. – ALMQUIST and WIKSELL International. Stockholm., 1980.

[12] GUERRERO-SANTOS J., ESPAILLAT L., MORALES F. – Muscular lift in cervical rhytidoplasty. – Plast. Reconstr. Surg., 1974, 54, 127.

[13] GUERRERO-SANTOS J. – The role of the platysma muscle in rhytidoplasty. – Clin. Plast. Surg., 1978, 5, 29.

[14] CONNEL B.F. – Cervical lifts: the value of platysma muscle flaps. – Ann. Plast. Surg., 1978, 1, 34.

[15] CONNEL B.F. – Cervical lift. Surgical correction of fat contour problems combined with full-width platysma muscle flaps. Aesth. Plast. Surg., 1978, 13, 355.

[16] PETERSON R. – The  role of the platysma muscle in cervical lifts. In: GOULIAN-COURTISS E.M. eds – Symposium of Surgery of the aging face. Saint Louis, Mosby, 1978.

[17] MITZ V. – The superficial musculoaponeurotic system: a clinical evaluation after 15 years of experience. – Fac. Plast. Surg., 1992, 8, 1, 11.

[18] KAYE B.L. – The extended neck lift: the  » bottom line  » . – Plast. Reconstr. Surg., 1980, 65, 429.

[19] CARDOSO de CASTRO C., ABOUDIB J.H.C. – Extensive cervical and lower face lipectomy: its importance and anatomical basis. – Ann. Plast. Surg., 1980, 4, 370.

[20] CARDOSO de CASTRO C., ATTIAS P. – Lifting cervical. – Ann. Chir. Plast. Esthét., 1986, 31, 174.

[21] FELDMAN J. J. – Corset platysmaplasty. – -Plast. Reconstr. Surg., 1990, 85, 333.

[22] KNIPPER P., MITZ V., – Platysma Muscle Cord : References, Semiology, Physiopathology, Etiology and Treatment. European Association of Plastic Surgeon, EURAPS, 1997.

[23] KNIPPER P., MITZ V. – Is it necessary to suture the Platysma muscles on the midline to improve the cervical profile ? Annals of Plastic surgery, Volume 39, Number 6, December 1997.

 

 

 

 

 

 

Lifting du cou: traitement des cordes platysmales!

Patrick Knipper

www.knipper.fr

 

 

Sur l’autoroute des faux diagnostics,

les bretelles d’accès sont nombreuses,

les sorties trop rares et le péage hors de prix.

La vérité est sur le périphérique en faisant le tour du patient.

 

Raymond Vilain dans «  La Main, le parking des angoisses ».

 

 

 

Nous allons essayer de tordre le cou à quelques idées reçues sur les cordes platysmales en faisant le tour du périphérique cervical. Ce papier propose de s’interroger initialement sur la vraie demande du patient puis sur la réalité des structures anatomiques concernées. Nous sonderons enfin les possibilités d’amélioration esthétique du cou.

 

 

 

         LA DEMANDE DU PATIENT

 

Aujourd’hui, la demande du patient est ici principalement esthétique. Il n’existe pas, à ma connaissance, de demande fonctionnelle hormis les séquelles de brûlure ou d’autres pathologies engendrant une rétraction des tissus ou des brides cervicales.

L’élégance de la région cervicale appartient à un certain équilibre entre les concaves et les convexes et repose sur la présence d’un angle cervico-mentonnier relativement bien défini et compris généralement entre 90 degrés et 110 degrés. Un angle cervico-mentonnier trop ouvert  rend disgracieux le profil cervical ainsi qu’une surcharge graisseuse associée à la disparition des reliefs musculaires. La  responsabilité des cordes platysmales dans la dysharmonie de la ligne cervicale antérieure est également bien établie. Il existe de nombreuses publications sur cette notion de cou idéal [1,2].

Dans cette demande d’amélioration du cou, la référence à un parent reste fréquente dans nos consultations: « je ne veux pas être comme ma mère », « mon père en vieillissant avait un cou de dindon mais c’est de famille docteur ! ». Comme pour le nez, la plastique de cette zone charnière du corps marque parfois une filiation qu’il convient de comprendre et de respecter. Interrogeons-nous donc d’abord sur cette demande de modification du trait familial. Si le nez peut caractériser une note familiale voire une caractéristique ethnique, les cordes platysmales restent cependant souvent associées au vieillissement naturel du cou. Comprendre cette demande c’est surtout comprendre quelles sont les modifications qui dérangent le patient, quelles sont les structures qui se sont dégradées sur le plan esthétique et avec le temps. Personnellement, je reste toujours surpris quand une patiente consulte subitement pour une demande d’amélioration esthétique du cou alors que sa morphologie semble être innée : un cou court et large avec un angle sous-mentonnier très ouvert sur une cyphose cervicale prononcée. La chirurgie ne pourra pas beaucoup améliorer cette dysharmonie. Il conviendra d’écouter longuement la demande, d’essayer de comprendre la motivation du jour et d’expliquer longuement les raisons anatomiques de cette morphologie cervicale particulière pour mieux faire accepter les limites de la logique chirurgicale.

Dans notre pratique quotidienne, la demande d’amélioration de la région cervicale pourrait se résumer à trois situations: la surcharge graisseuse, le relâchement cutané et la présence de cordes platysmales. Ces outrages du temps peuvent être isolés ou associés. Il faudra bien les identifier pour en expliquer les raisons et proposer des solutions thérapeutiques avec leurs avantages, leurs risques et surtout leurs limites.

 

 

           

 

         LA REALITE DES STRUCTURES ANATOMIQUES CONCERNEES

 

Plusieurs facteurs participent à la dysharmonie de la région cervicale. L’excédent cutané est corrigé par un lifting cervical nécessitant un décollement cutané. L’excès de graisse sous-mentale – qu’il se situe au-dessus ou au-dessous du muscle platysma – se traite par l’exérèse directe au cours d’un lifting ou par lipoaspiration cervicale isolée. La rétrogénie nécessite une correction par une ostéotomie mentonnière d’avancement ou par la mise en place d’un implant. Le dernier facteur est représenté par les bords mésiaux déhiscents et tendus des muscles platysma qui constituent les cordes platysmales. Il convient pour les corriger d’effectuer une platysmaplastie. Nous rappelons que, quelles que soient les techniques effectuées, le résultat post-opératoire demeurera conditionné par la position de l’os hyoïde.

 

 

 

         CE QUI A ETE FAIT

 

Quasiment tout a été essayé pour améliorer la région cervical mais peu est fait au quotidien:

1) Sur l’os hyoïde

L’angle cervico-mentonnier est  défini par la position de l’os hyoïde. MARINO H. est le premier en 1963 à avoir précisé sur le plan radiologique la position de cet os [3]. Le corps de l’os hyoïde se trouve au même niveau que le bord inférieur de la symphyse mentonnière selon une ligne parallèle à la ligne de Francfort.                                                                                                                                                                                                              Pour modifier la position de l’os hyoïde il faut agir sur les muscles sus-hyoïdiens. La désinsertion des muscles sus-hyoïdiens proposée par COLLINS P.C. et EPKER B.N. en 1983 [4] et par GUYURON B. en 1992 [5] a donné de beaux résultats dans leurs publications sur la fermeture de l’angle.  Dans notre publication de 1996, nous avions proposé  une correction de l’angle cervico-mentonnier par la suspension postéro-supérieure de l’os hyoïde en « plicaturant » le tendon intermédiaire des muscles digastriques [6]. Cette plicature raccourcis la longueur totale du muscle et favorise l’ascension de l’os hyoïde. Dans une publication récente, LABBE D. propose le « corset digastrique » [7]. Les beaux résultats obtenus sur la fermeture de l’angle me semblent être dus également en partie à l’action sur la position de l’os hyoïde. En effet, la suture sur la ligne médiane des chefs antérieurs des digastriques raccourcie la longueur totale des muscles et fait ascensionner l’os hyoïde.

En pratique : aujourd’hui, une modification de la position de l’os hyoïde est peu réalisée dans notre activité chirurgicale quotidienne.

2) Sur la glande sous-maxillaire

Dans certains cas où la glande maxillaire (par son volume ou sa ptose) surcharge la région latérale du cou, certains auteurs ont proposé une sous-maxillectomie.

En pratique : dans l’environnement dans le lequel s’effectue la chirurgie esthétique en France peu d’opérateurs réalisent cette intervention.

3) Sur la graisse

Presque tout a été imaginé pour proposer une lipoaspiration de la région cervicale devant une surcharge graisseuse [8].

Nous pouvons observer trois tableaux cliniques relativement stéréotypés :

– a/ patiente jeune présentant une fermeture de l’angle par embonpoint sous mentonnier localisé: lipoaspiration médiane sous mentale, sous anesthésie locale, en insistant sur la graisse profonde, sous platysmale, située entre les chefs antérieurs des muscles digastriques ;

– b/ patiente présentant une surcharge graisseuse diffuse sur une peau élastique : lipoaspiration en respectant la graisse superficielle pour éviter les adhérences postopératoires ;

– c/ patiente présentant une fermeture de l’angle par surcharge graisseuse associée à un cervicochalasis : lipoaspiration douce associée au lifting cutané. Attention, dans ce cas, à la lipoaspiration trop prononcée d’une région qui peu mal répondre au geste de remise en tension de la peau (région sous-mentale ou région des basjoues).

4) Sur la peau

Nous ne pouvons aborder dans ce papier, consacré aux cordes platysmales, toutes les techniques de lifting cervical cutané. Le principe du lifting est de redistribuer la peau relâchée par des vecteurs de traction divers et par différents plans de dissection. Les techniques ont été affiné pour rendre plus naturel le résultat esthétique final. Tous les spécialistes s’accordent aujourd’hui pour penser qu’un lifting qui « se voit » n’est pas un bon lifting. Différents plans de décollement ont ainsi été proposés pour atténuer une tension excessive sur la peau. Il faut retenir que grande cicatrice et grand décollement ne sont pas systématiquement associés à grand résultat. Les choses ont évoluées mais un «mini lift» (ou un lifting partiel) sera souvent synonyme de mini résultat! L’autre notion que l’on doit retenir est que la région sous-mentale répond mal au geste de tension cutanée latérale. Le dernier facteur important pour apprécier la pérennité du résultat reste l’évaluation de la qualité de la peau en préopératoire.

En pratique : l’art d’un bon lifting est de corriger sans modifier, de satisfaire le patient sans que l’intervention soit visible. La réalisation doit surtout tenir compte de l’environnement, de la patiente voire de son histoire et de ses origines. Le chirurgien doit adapter les techniques au patient et ne pas imposer une seule technique à tous les patients.

5) Sur les muscles peauciers du cou ou platysma

De nombreuses techniques de platysmaplastie ont été proposées. Aufricht en 1960 [9], T.J. Baker en 1969 [10] puis Skoog en 1974 [11], vantèrent les mérites de la suspension simple du bord postérieur du peaucier au muscle sterno-cléïdo-mastoïdien. J. Guerrero-Santos, en 1974, proposa le premier des sections musculaires partielles avec création de lambeaux [12, 13]. La première section totale du peaucier est réalisée par B. Connel en 1978 [14,15]. Nous pouvons citer, de façon non exhaustive, d’autres auteurs comme R. Peterson [16], V. Mitz [17],  B.L. Kaye [18], C. Cardoso de Castro [19,20], D.R. Millard [8] ou J.J. Feldman [21] qui proposèrent une multitude de variantes techniques au cours de la platysmaplastie.

Les deux principales interrogations, aujourd’hui, concernent la réelle efficacité d’une suture sur la ligne médiane des muscles et la nécessité d’une section des muscles platysma pour faire disparaître les cordes. Nous avions proposé, dans une présentation déjà ancienne [22], qu’une corde platysmale résultait d’une contraction musculaire. L’arrivée secondaire de la toxine botulique et son efficacité sur cette contraction étaient venue confirmer cette hypothèse de départ.

Faut-il suturer les muscles peauciers du cou sur la ligne médiane pour améliorer l’angle cervico-mentonnier et faire disparaître les cordes platysmales? Pour répondre à cette question, nous avions également fait des travaux anatomiques sur pièces de  dissections et comparé différentes techniques opératoires [23].

Notre première série de dissections, concernait l’anatomie des muscles platysma sur cent pièces anatomiques [Fig. 1]. Nous avions trouvé, dans 12 % des cas, des muscles peauciers peu exploitables sur le plan chirurgical quel que soit leur degré de décussation. Par conséquent, avant d’envisager une suture éventuelle des muscles sur la ligne médiane, il faut noter que toutes les présentations anatomiques ne permettront pas de suture efficace ! Seuls les muscles platysma suffisamment épais pourront être suturés. Ensuite, seuls les types A (68%) présentant une décussation [Photographie 1] et les types B1 (26% des types B) sans décussation mais avec un écart modéré  [Photographie 2] pourront être rapprochés sur la ligne médiane. Cette série nous avait également permis d’individualiser le type anatomique B2 (6 % des types B) où l’écart trop important entre les muscles platysma n’autorise aucune suture sur la ligne médiane [Photographie 3]. Comme première conclusion (et sur une série de 100 pièces anatomiques), nous pouvons dire que la suture médiane ne concernera que les formes anatomiques « suturables ». Il conviendra donc d’apprécier, en préopératoire, le type de décussation et d’informer le patient sur la possibilité de trouver en peropératoire des muscles trop fins dont la suture sera inefficace.

La deuxième partie de l’expérimentation avait permis de comparer différentes techniques opératoires. Notre deuxième conclusion, fondée sur une étude statistique fiable, nous avait permis de trouver une meilleure définition de l’angle cervico-mentonnier après section des muscles platysma [Photographie 4] et une fermeture encore plus grande de cet angle quand la platysmaplastie n’associe pas de suture antérieure des muscles peaucier. La section complète des platysma présentait l’avantage d’une meilleure translation latérale  des muscles au cours de la platysmaplastie. En revanche, cette section pouvait entraîner certaines complications : lésion de la branche mandibulaire du nerf facial, plaie de la veine jugulaire externe, découverte du cartilage thyroïde, chute de la glande sous-maxillaire et persistance d’un bourrelet sous-cutané traduisant l’enroulement du chef musculaire distal. La suture médiane, prônée par de nombreux auteurs et notamment par J.J. Feldman, permettrait la création d’un hamac musculaire sous-mandibulaire, voire la formation d’un véritable corset musculaire en multipliant les plicatures longitudinales [21]. Néanmoins, cette suture médiane nécessite, le plus souvent, une cicatrice sous-mentale supplémentaire et peut s’accompagner d’un bourrelet médian résiduel au niveau de la plicature.

 

 

 

                    Figure 1 : Classification des muscles Platysma

 

CE QUI RESTE A FAIRE

Les muscles peauciers de cou ont perdu leur fonction première. Ils ne sont plus les muscles cervicaux puissants qui interviennent  dans la stabilisation et la mobilité de l’extrémité céphalique. Dans nos sociétés, ils sont quasiment  inconnus. Leurs découvertes stigmatisent aujourd’hui le vieillissement. Les cordes platysmales sont visibles car elles se contractent. L’idéal serait donc simplement de paralyser ces contractions sachant que cela n’aurait aucun retentissement fonctionnel. L’expérience de la toxine botulique a prouvé l’efficacité de cette paralysie mais de façon trop temporaire évidemment. La dénervation totale des muscles platysma associée à un « redrapage » cutané efficace devrait satisfaire la plupart des objectifs. Mais la dissection des différents pédicules nerveux et leurs sections restent délicates, fastidieuses, aléatoires et nécessiteraient un temps opératoire trop long.

 

Selon notre expérience, la section totale des muscles peauciers est une bonne solution mais n’est pas applicable à tous les patients. De surcroit, nous avons noté certaines récidives malgré une section complète. Il ne faut pas se contenter de couper le muscle ; il faut sectionner le muscle et son aponévrose sur les deux faces. Il convient également d’assurer un grand espacement entre les deux extrémités en fin d’intervention. Dans de nombreux cas, une suspension postérieure des platysma sans les sectionner peut suffire quand elle est associée à une large dissection sous-cutanée cervicale antérieure avec une remise en tension cutanée. L’apparition secondaire des cordes reste tardive, moindre et très bien acceptée par les patients. Il faut cependant l’expliquer.

 

 

CONCLUSION

Les cordes platysmales appartiennent au vieillissement cervical. L’apparition de la corde platysmale résulte d’une contraction musculaire. La solution sera donc musculaire. Un muscle peut être sectionné, transposé ou paralysé. Nous avons presque tout essayé et il n’y a pas, aujourd’hui, de consensus sur une seule technique. Cela signifie que les patients sont différents, les demandes variées et l’anatomie du périphérique cervical incertaine.

 

En pratique :

Quel que soit la demande et avant tout geste technique, nous conseillons de bien comprendre la demande, d’analyser cliniquement les muscles peauciers du cou, d’en analyser l’épaisseur et d’apprécier leur écart sur la ligne médiane…

–  Si le patient présente une cyphose cervicale prononcée, un cou court et/ou un os hyoïde trop bas, un geste sur le muscle restera peu efficace. Quel que soit le geste proposé, l’angle cervical antérieur restera ouvert donc inesthétique. Dans ce cas, nous proposons une simple traction sur le bord postérieur du peaucier lors du lifting.

– Si le patient présente une indication de lifting cervical cutané avec une corde modérée, isolée et que la motivation reste modérée, nous proposons de supprimer la contraction musculaire par de la toxine botulique en expliquant bien les limites du geste. Nous associons évidemment à cette injection un lifting cutané.

– Si le patient présente un réel affaissement cutané sur un angle de départ très fermé (donc favorable) avec des cordes platysmales prononcées et une vraie motivation, nous proposons un lifting cervical cutané étendu avec une section complète des muscles plastysma. La suture médiane peut être discutée si la version anatomique le permet et si le patient accepte l’incision sous-mentale complémentaire. Sinon, la section basse et complète des muscles platysma associée à une translation postérieure donne de bons résultats.

Nous avons essayé de faire  le tour du périphérique cervical. Nous n’avons pas trouvé la vérité ; nous avons emprunté quelques bretelles d’accès et, surtout, beaucoup de sorties…

 

 

Photographies

Photographie 1 :

Photographie 1: Platysma Type A avec décussation

 

Photographie 2 :

Photographie 2 : Platysma Type B1 sans décussation mais suturable

 

Photographie 3 :

Photographie 3 : Platysma Type B2 sans décussation et non suturable

Photographie 4 :

Photographie 4 : Section complète des muscles Platysma et traction postérieure

 

Bibliographie

[1] ELLENBOGEN R., KARLIN J.V. –Visual criteria for success in restoring the youthful neck.- Plast. Reconst. Surg., 1980, 66,826-837.

[2] CONNEL B. – Neck contour deformities. – Clin. Plast. Surg., 1987 , 14 (4) , 683-692.

[3] MARINO H., GALEANO E.J., GONDOLFO E.A. – Plastic correction of double chin. Importance of the hyoïd bone. – Plast. Reconst. Surg. , 1963, 31,45-50.

[4] COLLINS P.C. , EPKER B.N. – Improvement in the augmentation genioplasty via suprahyoid muscle repositioning. J. Maxillofac. Surg. , 1983 , 11 , 116-120.

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RHINOPLASTIE ETHNIQUE

Quand l’esthétique est l’ethique du dehors

Docteur Patrick Knipper / www.knipper.fr

La rhinoplastie ethnique appartient à ces sujets frontières entre la chirurgie, l’esthétique, l’éthique, la sociologie et l’anthropologie. Déjà dans l’approche esthétique de la rhinoplastie se pose la question des limites voire de la finalité thérapeutique de l’acte de chirurgie. La dimension ethnique d’une rhinoplastie nous interroge sur l’éthique de l’intervention devant une demande qui reste souvent intime.

La rhinoplastie nous interroge sur l’esthétique : pourquoi veut-il changer la forme de son nez ? La rhinoplastie ethnique nous interroge sur l’éthique : est-il bien de modifier la forme de son nez ?

Nous allons essayer, dans cet article, de répondre à trois interrogations :

– la rhinoplastie est-elle fonctionnelle et/ou esthétique ?

– la rhinoplastie esthétique est-elle thérapeutique ?

– la rhinoplastie ethnique peut-elle être éthique ?

Nous vous présenterons, pour finir et selon notre expérience, les demandes de rhinoplasties ethniques dans notre pratique quotidienne à Paris.

1 / rhinoplastie : fonction et/ou esthétique ?

La rhinoplastie, comme son nom l’indique, est une plastie du nez. Mais de quel nez parlons-nous ? Il y a le nez du dedans et le nez du dehors.

Le nez du dedans est avant tout un organe fonctionnel doté de plusieurs fonctions: passage de l’air, filtration, réchauffement de l’air inspiré et perception des odeurs. C’est un véritable organe. L’intervention sur cette fonction sera qualifiée de fonctionnelle. Elle vise généralement à rétablir une ou plusieurs altérations du nez comme, par exemple, la correction d’une déviation de la cloison nasale qui entrave la respiration. On parlera alors de septoplastie. En aucun cas, nous ne pourrions qualifier d’esthétique cette version de la rhinoplastie. Et encore ! Une septo-rhinoplastie qui reconstruit la fonction nasale après un accident ou une grosse déformation de la pyramide nasale peut intervenir sur la forme extérieure du nez en modifiant la forme des os et avoir par conséquent une dimension esthétique. Il s’agit d’un cas précis où l’esthétique peut être associée au fonctionnel en toute harmonie. Les deux convergent dans le même sens : je rectifie le nez pour que le patient respire mieux et, en même temps, je fais un nez plus joli puisqu’il sera plus droit. On ne peut parler de fonction esthétique comme pour une intervention sur la main mais les termes « fonction » et « esthétique » sont ici indissociables.

Le nez du dehors supporte la dimension plastique du nez. Sa modification a un retentissement sur l’esthétique puisqu’elle modifie sa forme. On parle de rhinoplastie. Ici, le changement esthétique du nez touche l’extérieur du nez et ne modifie pas en théorie la respiration. La finalité du geste chirurgical est simplement esthétique et non fonctionnelle au sens propre du terme. En revanche nous pourrions évoquer ici pour la rhinoplastie, et par analogie, la notion de « fonction esthétique » décrite par le Dr R Vilain et que les chirurgiens de la main connaissent bien. Nous pourrions comparer le nez du dehors à la face dorsale de la main. Cette face dorsale de la main est la face sociale. C’est elle que l’on voit. Une lésion du dos de la main est visible et une altération de cette face aura un fort retentissement social. C’est la même chose pour le nez. Le nez du dehors est la face sociale du nez. Ne dit-on pas « comme une nez au milieu de la figure ». Toute atteinte, toute lésion, toute disgrâce sera visible et elle aura un fort retentissement sur la vie quotidienne. Il suffit d’avoir rencontré une jeune femme dotée d’un très fort appendice nasal et souffrant vraiment de cette défaveur. Il suffit simplement, et sans faire trop de philosophie, d’observer une souffrance réelle d’un patient et de le voir heureux après une simple intervention chirurgicale correctrice que la finalité de cette correction soit fonctionnelle ou esthétique. Je ne parle pas de la demande frivole d’une demande esthétique superflue qui sort de notre champ d’action de médecin qui soigne !

Sur cette conception de fonction esthétique de la rhinoplastie, nous pensons sincèrement que la rhinoplastie peut être fonctionnelle, esthétique et/ou les deux à la fois. Surtout, nous croyons à la fonction esthétique de la rhinoplastie comme nous avons cru à la fonction esthétique dans la chirurgie de la main. Pour qu’un patient utilise normalement sa main reconstruite après un accident il faut que cette main soit également présentable pour ne pas dire normale voire belle. C’est la même chose pour la rhinoplastie ; pour qu’un patient soit (ou se sente) guérit après une rhinoplastie (même dans le cadre d’une rhinoplastie fonctionnelle) il faut que le résultat soit beau pour qu’il puisse présenter son visage à l’autre sans embarras. C’est cela la fonction esthétique : rendre utile une fonction par une esthétique retrouvée.

2 / La rhinoplastie esthétique est-elle thérapeutique ?

Le débat aujourd’hui sur la dimension thérapeutique de la chirurgie esthétique est actualisé par la mise en place d’une TVA sur les actes de chirurgie esthétique. Cela concerne également la rhinoplastie esthétique. Cette TVA est imposée parce que les actes de chirurgie esthétique ne seraient pas thérapeutiques. Dans notre pays, un acte est thérapeutique s’il est pris en charge par la sécurité sociale ! Donc, le seul critère pour qu’un acte chirurgical soit thérapeutique est le fait d’être pris en charge ou non par la caisse primaire d’assurance maladie. Je vous vois sourire ! Moi, je pleure… pour la médecine, pour nos maîtres anciens et pour les patients…

Nous avons donc à démontrer qu’une rhinoplastie esthétique peut être thérapeutique. Pour cela, nous préférons inverser les rôles.

En effet, aujourd’hui, être « thérapeutique » ou pas est décidée par l’acteur payeur : la caisse primaire d’assurance maladie. Cela est compréhensible puisque celui qui « paye » (la CPAM) veut savoir pourquoi il paye et son intérêt (plus ou moins avoué) est de payer le moins possible. Donc pourquoi rembourser un acte de chirurgie qui semble superflu et non vital pour celui qui ne se sent pas concerné ou qui n’a jamais connu ce genre de souffrance ? Il convient alors de le qualifier de non thérapeutique pour l’exclure de la prise en charge. Au passage, rappelons qu’il s’agit quand même d’un mauvais payeur puisque les honoraires chirurgicaux que la caisse primaire verse au chirurgien pour une intervention n’ont pas augmenté depuis 25 ans. Imaginez une autre profession en France où les salaires n’auraient pas évolué depuis autant d’années !

Le médecin se permet lui aussi de qualifier un acte de thérapeutique ou pas en fonction de son vécu, de son expérience, de sa propre formation ou tout simplement de son émotion. Cela est compréhensible puisque celui qui soigne veut savoir ce qu’il fait et, naturellement, il essaye de justifier son acte par une finalité qu’il voudrait thérapeutique. Autant nous pardonnons les fonctionnaires de la CPAM parce qu’ils ne savent pas ce qu’ils font, autant l’appréciation de la part de certains de nos collègues médecins semble surprenante. En effet, dans beaucoup d’autres spécialités, médicales et chirurgicales, tous les actes sont qualifiés de thérapeutiques alors que la vraie finalité de certains actes reste parfois à définir. Par exemple, un médecin généraliste qui renouvelle une ordonnance en cinq minutes et qui facture une consultation fait un acte thérapeutique puisqu’elle est pris en charge par la sécurité sociale… Un praticien qui reçoit un patient pour simplement l’écouter et le rassurer facture une consultation ; elle est thérapeutique puisqu’elle est prise en charge par la sécurité sociale. Un orthopédiste qui met une prothèse de hanche à une personne âgée qui ne fait plus que quelques mètres dans sa chambre fait un acte thérapeutique puisque c’est pris en charge par la sécurité sociale… Un urologue qui, au cours d’une cystoscopie (regarde dans la vessie avec une caméra) fait systématiquement une biopsie (prélève un petit bout de muqueuse) réalise un acte thérapeutique puisque cela est pris en charge par la sécurité sociale… Nous pourrions citer des centaines d’autres exemples où la finalité thérapeutique réelle de l’acte médical pratiqué serait à discuter… On voit bien que si l’on devait remettre en question les indications dans notre profession médicale, cela permettrait de modérer le mépris que certains professionnels observent à l’encontre de la chirurgie esthétique. Nous sommes sincèrement convaincus que certaines rhinoplasties esthétiques peuvent avoir plus d’effets bénéfiques et thérapeutiques que certaines prescriptions médicamenteuses ou que certains actes de chirurgie dans beaucoup d’autres spécialités. Nous ne sommes pas persuadés, par exemple, que toutes les prothèses du genou posées en France aient toute eu un vrai effet thérapeutique et pourtant elles sont prises en charge par la CPAM. A l’opposé, nous n’adhérons pas au concept de la femme poisson (lèvre exubérante), trop liftée (yeux de chat), et parfois luisante (brulée par le laser) ou de la « Bimbo » que l’on observe sur certains plateaux télévisés… Mais nous sommes toujours surpris, chaque fois que la chirurgie esthétique est évoquée, que l’on parle toujours de ces 10 % de patients dysmorphopathes et jamais des 90 % de patients normaux qui font une demande cohérente et qui présente un résultat harmonieux. Quand on parle de chirurgie en général, on n’évoque pas systématiquement le fait que 10 % des patients sortent de l’hôpital avec une infection nosocomiale ! Mais ça, c’est normal !

Nous proposons, donc, de ne pas remettre en cause les indications d’un acte médical, qu’il soit qualifié de thérapeutique ou non, mais nous proposons d’aborder la problématique avec le point de vue du patient. C’est pour nous la solution. Aujourd’hui, notre médecine est extraordinaire mais elle exclue trop souvent le patient de sa démarche thérapeutique. La médecine dite moderne a suivi la « mécanisation » du corps engendrée par Descartes. L’effet positif a été d’appréhender le corps par plusieurs petits bouts permettant d’affiner l’anatomie de chaque partie, d’améliorer la connaissance des différentes fonctions et de traiter plus précisément une pathologie spécifique. Nous en bénéficions tous quotidiennement. En effet, quand on a un problème de respiration, on désire être pris en charge par « le spécialiste » de la respiration et si une intervention chirurgicale est programmée, notre souhait est d’être opéré par le « top » chirurgien spécialiste du nez. A ce moment-là, le concept de prise en charge globale du patient semble secondaire; le plus important pour le patient étant passagèrement d’être pris en charge par le meilleur spécialiste de la rhinoplastie. D’un autre côté, le fait de « saucissonner » le corps pour mieux le soigner nous a fait oublier le patient dans sa globalité. La médecine d’aujourd’hui ne prend plus en charge le patient en totalité. De surcroit, elle lui arrive de soustraire au patient sa maladie, sa douleur, son traitement et parfois le choix de son traitement. Il est vrai que, récemment, on revient sur une prise en charge plus complète et que l’on accorde de plus en plus d’importance au patient. Il est vrai que l’information du patient est redevenue à la mode mais informer ne signifie pas obligatoirement partager ! Tout cela pour dire que malgré les efforts fournis, la demande du patient n’est pas souvent prise en considération. Dans le propos qui nous occupe dans cet article, la finalité de l’intervention n’est pas considérée. La vraie finalité d’une demande chirurgicale n’intervient pas dans le processus thérapeutique. Seul le médecin ou la CPAM décide de la finalité d’une intervention. Le médecin décide si la finalité est esthétique ou réparatrice et la CPAM décide si le but d’un acte médical est thérapeutique ou non ! Hors, en réalité, seul le patient sent si sa demande est thérapeutique ou non et si son intervention a une finalité esthétique ou pas ! Voici deux exemples précis qui expliciteront ce propos :

– 1) Concernant le choix du patient : dans le « syndrome de glissement », le patient a décidé de ne pas guérir, de ne plus lutter contre la maladie ; il se laisse mourir et tout acharnement thérapeutique restera inefficace. C’est le patient qui décide…

– 2) Concernant la finalité esthétique : dans la reconstruction mammaire, quand une patiente a été opéré d’un cancer du sein et qu’elle procède à une reconstruction de son sein amputé, quelle est la finalité de sa demande : esthétique ou réparatrice ? La réalité est que la patiente désire au plus profond d’elle retrouver son sein d’avant c’est-à-dire un sein normal voire beau. On entend trop souvent ces patientes nous dire : « docteur, faite-moi un beau sein ! » Mais le chirurgien plasticien sait qu’en faisant un sein esthétique il répare quelque chose chez cette patiente amputée ; la chirurgie plastique c’est aussi reconstruire l’esthétique. L’esthétique est reconstructrice et, donc, thérapeutique que la sécu le veuille ou non ! Ceux ne sont pas des fonctionnaires d’un ministère quelconque qui décideront si un acte médical est thérapeutique ou pas et s’il a une finalité esthétique ou pas. Seul le patient sait ce qu’il veut et ce que l’acte médical a produit chez lui. D’ailleurs, c’est un peu cela « le soin » : apporter au patient ce qu’il veut, ce qui lui fait du bien…

 

Pour conclure sur ce chapitre, nous dirons que la chirurgie esthétique est thérapeutique car elle apporte un soin au patient et que ce n’est pas à nous de décider ce qui est un soin ou ce qui est thérapeutique pour le patient. Le problème de la TVA doit être dissocié des doctrines de la caisse primaire d’assurance maladie. Mettre une TVA sur un acte soin parce qu’il n’est pas thérapeutique relève d’un choix de société. Mais dire qu’un acte n’est pas thérapeutique parce qu’il n’est pas prise en charge par la caisse primaire d’assurance maladie est inacceptable pour le patient et pour les médecins qui soignent….

3 / la rhinoplastie ethnique peut-elle etre ethique ?

Cette question appelle immédiatement deux précisions: qu’est-ce qu’une rhinoplastie ethnique et qu’est-ce l’éthique en chirurgie esthétique ?

1- Rhinoplastie ethnique :

Suivant les origines, on observe certaines caractéristiques morphologiques du nez. On parle de caractéristiques ethniques. En fait, le terme « ethnique » reste impropre puisque la morphologie particulière ne fait pas référence à une ethnie au sens propre du terme mais à une origine. Pour être didactique ici, nous dirons « d’origine africaine » mais là aussi les choses ne sont pas simples. En effet, l’Afrique est grande et il existe une grande différence entre un nez soudanais et un nez congolais ! Pour résumer, nous emploierons les expressions « d’origine » ou « de type » africain, asiatique, maghrébine et caucasienne parce que la morphologie du nez présente quand même une certaine spécificité dans chaque cas…

La vraie finalité de toute thérapeutique doit être la guérison du patient et, cela, même en chirurgie esthétique. Mais qu’en est-il de la vraie guérison du patient ? La chirurgie esthétique peut-elle suffire pour guérir une « maladie » ? Au fil des années et après être intervenus sur des centaines de patients d’origines diverses et dans différents pays, nous avons appris à voir le patient différemment en fonction de sa culture, de ses origines voire de son ethnie. En mission chirurgicale à l’étranger, nous avons appris que le concept du mot « guérir » ne nous appartenait pas et, surtout, que nous ne le comprenions pas toujours. Nous avons appris à prendre en charge le patient dans sa totalité. Le chirurgien plasticien traite la partie visible de la maladie et les thérapeutes locaux s’occupent du « corps invisible ».

En France, les choses sont identiques. Nous avons appris à traiter le patient dans sa globalité. Nous opérons sur le corps visible (rhinoplastie) mais nous essayons avant tout de comprendre la partie invisible de la demande. Nous avons appris à traiter cette partie invisible avec les thérapeutes locaux quand nous sommes dans le pays d’origine et nous travaillons avec les ethno-psychiatres quand nous sommes en France. Nous travaillons ensemble. Le patient sera « guérit » quand l’ensemble sera traité. Nous pensons qu’un patient demandeur d’une rhinoplastie ethnique devrait être pris en charge en fonction de ses origines et de sa culture. Nous définissons ainsi le concept d’ethno-chirurgie ou celui de chirurgie ethnique qui reste fondamental dans notre spécialité et notamment face à la demande d’une rhinoplastie. Opérer le nez du dehors ne suffit pas à résoudre la demande du dedans c’est-à-dire celle que le patient ne formule pas toujours précisément. La chirurgie esthétique harmonise la forme du nez mais l’ethno-chirurgie explique pourquoi le patient veut modifier ce nez. On en revient à la vraie finalité de l’acte thérapeutique et à la question fondamentale que tout plasticien devrait se poser avant de faire une rhinoplastie ethnique : Pourquoi ? Pourquoi veut-il modifier son nez du dehors ? Cette demande de modification s’intègre-t-elle dans une simple demande de rectification d’un nez disharmonieux ou veut-elle résoudre un malaise plus profond ? Pour être plus clair, une femme africaine au visage assez fin mais dotée d’un nez très épaté avec de très grosses narines disgracieuses bénéficiera favorablement d’une réduction des ailes de son nez pour harmoniser son visage. Il n’y a pas de problème ethnique derrière cette demande. A l’opposé, un problème d’intégration chez un Nord-Africain ne pourra pas être résolu par l’ablation d’une bosse sur un gros nez au profil chaotique. Ici, l’histoire du patient est fondamentale.

2- L’éthique en chirurgie esthétique :

Si « l’éthique, c’est l’esthétique du dedans » (Pierre Reverdy [1]), nous pensons que l’esthétique c’est l’éthique du dehors !

En effet, l’éthique en général essaye de répondre à une question fondamentale: comment faire au mieux ? Pour un médecin, le mieux est de guérir son patient. Si une intervention « soigne » un patient, on peut dire que cette intervention est éthique puisqu’elle a répondu au principe de « faire au mieux ». Si une intervention de chirurgie esthétique « soigne » un patient, on peut dire que cette intervention est éthique puisqu’elle a répondu au principe de « faire au mieux ». Si ce soin entre dans le cadre d’une demande ethnique, elle est éthique si elle essaye de faire au mieux c’est-à-dire qu’elle essaye de soigner le patient avec sa différence.

La notion de « dehors » fait référence à trois choses :

– l’idée du « dehors » rappelle, à propos de la rhinoplastie, « le nez du dehors » évoqué précédemment c’est-à-dire celui que l’on voit, que l’on présente. N’est-ce pas aussi cela une des finalités de la chirurgie esthétique : présenter son dehors ?

– la notion de « dehors » évoque aussi « en dehors » c’est-à-dire en dehors de ses croyances, de ses idées reçues et ses principes de thérapeute occidental.

– Le concept « en dehors » appelle, enfin, à regarder dehors c’est-à-dire l’autre… le patient est l’autre, il peut être vu autrement, et respecté selon ses habitudes thérapeutiques, ses référents culturels, etc…

 

Nous pensons même que toute action, toute création qui n’aurait pas une finalité esthétique ne devrait pas être éthique. Est-ce qu’un architecte fait sa construction pour qu’elle ne soit pas belle ? Est-ce qu’un chirurgien fait une suture pour qu’elle ne soit pas belle ? Est-ce que dans votre quotidien vous faites les choses pour que ce soit vilain ? C’est ainsi que nous avons imaginé le concept de « chirurgie esthéthique ». Cette idée propose d’associer les notions d’esthétique et d’éthique dans la chirurgie plastique mais cela sera développé dans un autre article.

 

En conclusion, la rhinoplastie ethnique peut être éthique si elle adhère au concept de l’éthique à savoir faire au mieux pour soigner le patient. Soigner un patient d’une culture différente, c’est respecter ses croyances, sa culture et sa façon de se soigner avec ses référents qui peuvent être différents du médecin. La rhinoplastie est une chirurgie du dehors ; il faut comprendre ce que veut « montrer » le patient. La rhinoplastie ethnique fait référence à une rhinoplastie qui modifie un caractère ethnique du nez ; il faut comprendre pourquoi le patient veut changer ce caractère spécifique. Ce changement ne doit pas être systématiquement rejeté au nom d’un quelconque principe d’ethnocentrisme. Il appartient au patient de choisir :

– Si un patient d’origine africaine trouve que son nez a des narines trop larges, que cela ne va pas avec son visage et que le chirurgien adhère au projet chirurgical : la rhinoplastie ethnique est justifiée.

– Si un patient de type asiatique présente un mal être voire des problèmes d’intégration et qu’il croit que la modification de son nez (ou l’européanisation de son regard) améliorera sa condition: la rhinoplastie ethnique ne sera pas éthique.

 

4 / la rhinoplastie ethnique dans notre pratique quotidienne.

La demande de rhinoplastie ethnique est particulière à Paris. En effet, chaque pays, chaque ville, chaque chirurgien reçoit et perçoit des demandes différentes de rhinoplastie. A Paris, la demande de rhinoplastie ethnique peut se résumer en trois demandes assez classiques :

– Le patient d’origine africaine qui demande une rhinoplastie pour affiner le nez dans son ensemble et pour réduire la taille des narines.

– Le patient d’origine asiatique qui demande la correction d’une ensellure nasale et parfois une réduction de la taille des ailes du nez.

– Le patient de type maghrébin qui demande une réduction de la bosse de son nez.

 

A / Patient d’origine africaine [Photographies 1] :

La correction d’un nez de type Africain demande, en général, une rhinoplastie complète :

°de face : réduction de la largeur du nez par des ostéotomies, affinement de la pointe du nez par un gros travail de réduction des cartilages alaires voire d’affinement des tissus sous cutanés.

°de profil : élévation de l’arête nasale (pour réduire une légère ensellure) par une greffe cartilagineuse ou osseuse et ouverture de l’angle naso-labiale (pour relever la pointe du nez) par la pose d’un étai columellaire (greffe osseuse).

°plastie des ailes du nez : la réduction des ailes du nez se fait de deux façons :

– Soit par une réduction intra-narinaire permettant de placer la cicatrice à l’intérieur du seuil de la narine. La cicatrice est ainsi invisible mais la réduction est limitée.

– Soit par une réduction transfixiante de l’aile du nez permettant de placer la cicatrice dans le sillon naso-génien. La cicatrice peut être ici plus visible mais la réduction est efficace.

 

According my experience (cela veut dire que je n’engage que moi à travers ma modeste expérience sur le sujet) :

On arrive rarement à satisfaire entièrement ces patients car, les tissus étant épais, l’affinement du nez reste modéré. De surcroit, une européanisation trop importante du nez déséquilibra le visage. C’est pour cela que l’on reste en général tempéré dans la modification du nez (pour éviter le syndrome Mickael Jackson) mais cela ne plait pas toujours au patient. Il convient de bien définir les objectifs avant l’intervention et d’expliquer surtout les limites de ce genre de chirurgie.

 

B / Patient d’origine asiatique :

 

La correction du nez asiatique semble un peu plus simple car les tissus sont moins épais et la demande de modification plus modérée. La demande est généralement focalisée sur la correction d’une ensellure nasale (nez trop écrasé) plus ou moins associée à un relèvement de la pointe du nez et sur la réduction des ailes des narines.

– La réduction des ailes du nez s’effectue selon les mêmes principes que précédemment.

– Pour corriger l’ensellure, on peut utiliser des greffes cartilagineuses superposées ou osseuses selon l’importance de l’élévation désirée. Nous avons trouvé un bon compromis avec l’implant siliconé en « L » de Shirakabe qui permet en un seul temps de corriger l’ensellure et d’élever la pointe du nez. Il existe différentes tailles et l’implant peut être sculpté à la demande. La mise en place est simple ainsi que son ablation en cas de problème. L’inconvénient reste le risque de déplacement secondaire de l’implant ou son infection (mais comme tout implant).

 

According my experience :

 

L’implant de Shirakabe a l’avantage d’être une intervention simple qui joue le rôle d’implant dorsal et d’étai columellaire en même temps. Il peut exister néanmoins des problèmes de positionnement de sa base sur la région de l’épine nasale (luxation du pied de l’implant). Son ablation en cas de problème est facile et un retour à l’état antérieur aisément retrouvé. C’est pour cela qu’il est notre premier choix dans cette indication avant de proposer une intervention plus lourde avec greffe osseuse par exemple.

 

C / Patient de type maghrébin [Photographies 2]:

 

La correction du nez de type maghrébin pourrait se résumer à l’ablation d’une grosse bosse ou la correction d’une importante cyphose du nez. Cette bossectomie peut être isolée ou s’intégrer dans le cadre d’une rhinoplastie plus complète. Elle ne présente pas de difficulté particulière sur le plan technique.

 

According my experience :

 

Cette rhinoplastie est généralement bien comprise et ressentie chez la femme de type maghrébin. En revanche, l’indication est plus délicate chez l’homme où les problèmes d’intégration semblent plus prononcés et/ou l’acceptation par le reste de la famille semble plus compliquée. Par exemple, les filles cachent encore beaucoup leur désir de rhinoplastie à leur entourage avant l’intervention mais l’avoue généralement après. Chez l’homme, le secret doit être préservé et l’on sent (dans le discours des patients) une gêne persistante. Je dirai, en conclusion, que la rhinoplastie chez ce type de patient ne présente aucune difficulté particulière sur le plan technique mais que l’indication doit être prudente et bien comprise surtout chez l’homme.

 

Photographies

 

1 a / Résultat avant et après : vue de face

 

 

1 b/ Résultat avant et après : vue de profil

 

 

 

1 c/ Résultat avant et après : vue par dessous

 

Photographies 1 :

Résultats avant et après une rhinoplastie ethnique de type africain avec réduction de la largeur du nez, ouverture de l’angle naso-labial et réduction de la taille des ailes du nez.

 

 

 

 

Photographies 2 :

Patiente de type maghrébin présentant une cyphose nasal importante. Photographies avant et une année après une rhinoplastie simple d’harmonisation de profil.

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