Les retouches après une lipoaspiration

           La lipoaspiration est une intervention qui peut être magique. Elle est assez récente dans l’histoire de la chirurgie plastique (années 1970 – 1980) mais elle reste une des interventions les plus pratiquées au monde. Elle nécessite cependant une parfaite connaissance de la technique chirurgicale et une bonne indication pour que les résultats soient satisfaisants. Elle ne peut être pratiquée que par un chirurgien spécialiste.

Bien que parfaitement exécutée, les résultats peuvent varier en fonction de différents facteurs. Les retouches après une lipoaspiration sont donc habituelles et elles devraient faire partie de l’intervention première. Je m’explique…

 

 

Quelles sont, plus généralement, les raisons d’une retouche en chirurgie plastique ?

 

L’acte chirurgical est un acte technique qui implique de nombreux facteurs et différents acteurs. Il essaye de répondre à un ou plusieurs objectifs. Le résultat obtenu est généralement satisfaisant voire exceptionnel mais il peut présenter des imperfections. Idéalement, une intervention chirurgicale ne nécessite pas de retouche. Cependant, et dans certains cas, celle-ci peut être envisagée. Cette notion doit toujours être évoquée avant l’intervention. En effet, et surtout en chirurgie esthétique, la notion de « résultat » est toujours difficile à préciser. Que désire réellement le patient ? Qu’attend-il vraiment de l’intervention ? Que peut lui apporter la chirurgie ? Le mécontentement survient souvent quand le patient n’a pas obtenu ce qu’il voulait. Ce mécontentement doit être considéré comme une pseudo complication car il nécessite une vraie prise en charge secondaire. Pour éviter tout cela, et si une amélioration semble possible, une simple retouche viendra parfois apaiser ce mécontentement.

Le chirurgien plasticien n’a pas d’obligation de résultat au sens juridique du terme mais l’intervention sera réussie si le résultat désiré par le patient est obtenu. Si le résultat est plastiquement bon mais que le patient veut plus, nous évoquerons plutôt la notion de geste complémentaire. Il faudra négocier. Si le résultat est objectivement imparfait sur le plan esthétique, nous envisagerons une retouche chirurgicale. Il faudra l’expliquer.

 

Les raisons d’une retouche en chirurgie plastique :

 

• 1/ La technique appliquée initialement n’est pas parfaite.

 

La reprise chirurgicale viendra corriger l’imperfection du geste technique premier et cela reste souvent de la responsabilité de l’opérateur.

 

• 2/ Le résultat esthétique obtenu est satisfaisant mais il peut être amélioré. Dans ce cas, trois situations sont possibles :

 

a/ soit un évènement est venu interférer avec les suites de l’intervention.

Par exemple, une intervention peut être parfaitement réalisée mais une légère infection postopératoire compromet la cicatrisation finale. La cicatrisation normale s’en trouvera altérée laissant une cicatrice inesthétique. Dans ce cas, une reprise de cette cicatrice après l’intervention permettra d’améliorer le résultat final si le patient le désire.

 

b/ soit parce que l’évolution habituelle de l’intervention ne s’est pas produite.

La loi des statistiques s’applique également à la chirurgie. Par exemple, pour éviter de faire une trop grande cicatrice, le chirurgien « triche » avec la peau. Il peut créer des plis ou « frou-frous » (comme sur des rideaux) pour éviter de faire une cicatrice trop longue. La rétraction physiologique de la peau permet normalement en quelques semaines de faire disparaître ces plis en excès. Donc, statistiquement, les « frou-frous » observés juste après l’intervention sur la cicatrice disparaissent dans les semaines qui suivent. Mais certains patients n’ont pas l’élasticité de peau escomptée et ils verront leurs « frous-frous » persister… Un geste complémentaire s’imposera alors pour les corriger.

 

c/ soit parce que la technique initiale nécessite systématiquement une retouche.

Dans une technique de lifting cutané qui « tire » beaucoup sur la peau, et donc sur la zone de suture, la cicatrice finale est généralement de mauvaise qualité. Nous le savons à l’avance. Quand il y a trop de traction sur une cicatrice, elle s’élargit secondairement.  Pour qu’une cicatrice soit belle, il ne faut pas de tension sur ses berges. Dans le cas de la plastie abdominale, le principe est de « tendre » au maximum la peau pour obtenir un beau résultat plastique (un ventre plat). Il faut donc avoir une bonne tension sur la peau en postopératoire immédiat pour que, une fois le relâchement physiologique cutané obtenu, le résultat final soit parfait. On sait donc que l’on aura une traction cutanée importante en postopératoire et, par conséquent, que l’on risque d’avoir une cicatrice imparfaite. Nous devons choisir entre une peau bien « tendue » au prix d’une cicatrice imparfaite que l’on améliorera facilement un an après ou éviter la retouche en ne tirant pas trop sur la peau au prix d’un résultat plastique moins satisfaisant. Selon notre expérience, les patients ont toujours été déçu devant un résultat plastique imparfait (quand nous n’avons pas assez « tendu » la peau). En revanche, ils ont toujours accepté une reprise de la cicatrice un an après pour parfaire le résultat final. Certains sont tellement contents du résultat plastique global obtenu qu’ils ne désirent plus faire cette retouche secondaire de la cicatrice…

 

 

        Les retouches après une lipoaspiration

 

Nous venons de voir dans quelles situations nous pouvions envisager de faire une retouche en chirurgie plastique. Certaines retouches sont imprévisibles puisque peu fréquentes (par suite d’une complication par exemple), d’autres peuvent être systématiquement envisagées puisqu’elles sont plus habituelles (comme devant un manque d’élasticité de la peau). C’est précisément le cas de la lipoaspiration.

Avant chaque geste chirurgical, un chirurgien plasticien a le devoir d’informer au maximum son patient sur le déroulement de l’intervention, sur les suites opératoires voire sur les risques éventuels. Cette information doit être sincère et éclairée pour que le patient ait toutes les données possibles avant de se faire opérer.

Dans le cas de la lipoaspiration, l’imprévisibilité de la rétraction de la peau est telle qu’évoquer la possibilité d’une retouche pourrait être systématique avant l’intervention. J’exagère un peu car nous savons par expérience que cette retouche ne sera pas forcément nécessaire quand nous faisons une lipoaspiration sur une peau de bonne qualité et sur une zone anatomique favorable. Mais je pense que cette notion de retouche chirurgicale devrait faire partie intégrante de la technique première et notamment dans le cas de la lipoaspiration. Aujourd’hui, quand nous reconstruisons un nez (rhinopoïèse), plusieurs temps opératoires sont d’emblée envisagés. C’est la même démarche avec l’autogreffe de graisse (lipofilling) quand nous reconstruisons un sein ; plusieurs temps chirurgicaux sont toujours proposés. Et cela ne pose pas de problème.

 

J’ai, dans mon expérience personnelle, trois types de demande en matière de lipoaspiration où la notion de retouche est souvent évoquée :

 

• Soit il s’agit d’une demande d’une lipoaspiration importante « one shot » où le patient désire une lipoaspiration d’un maximum de zones et d’un volume optimum. Cette demande concerne souvent les patients étrangers, ou « de passage », où une retouche sera forcément nécessaire mais en pratique inenvisageable. A titre personnel, je récuse ce genre de demande.

 

• Soit il s’agit d’une demande d’une importante lipoaspiration avec le désir, de la part du patient, d’un résultat le plus parfait possible. Dans ce cas, je propose :

 

• Soit deux lipoaspirations avec un intervalle de temps de quelques mois entre les deux. Le deuxième temps me permet de compléter la lipoaspiration première et de faire les retouches nécessaires.

 

• Soit une belle lipoaspiration avec l’intégration immédiate d’une possible retouche présageant d’une rétraction cutanée indisciplinée. La retouche sera ici expliquée et envisagée systématiquement.

 

• Soit il s’agit d’une demande d’une lipoaspiration standard où, dans le cadre d’une information éclairée, la retouche est systématiquement évoquée puisque toujours possible.

 

En pratique :

 

En pratique, une retouche après une lipoaspiration va souvent dépendre de l’indication première de la lipoaspiration.

Si l’indication est bonne, c’est à dire une lipoaspiration adaptée sur une zone favorable et avec élasticité cutanée de bonne qualité, la retouche peut ne pas être envisagée systématiquement.

Si l’indication est limite, c’est-à-dire sur une zone où l’élasticité de la peau est aléatoire, la retouche est souvent envisagée et se fait secondairement :

• soit par un complément de lipoaspiration d’une zone présentant un excédent de graisse,
• soit par une autogreffe de graisse (lipofilling) d’une zone présentant un déficit de graisse,
• soit par les deux gestes associés au cours de la retouche,
• soit par un temps de lifting cutané secondaire pour mettre en tension la peau qui ne s’est pas rétractée. L’indication première de ce temps de lifting cutané est parfois délicate à poser. En effet, il est parfois plus simple de l’associer d’emblée avec la lipoaspiration quand on sait que la peau a perdu son pouvoir de rétraction (séquelles d’amaigrissement). Cependant, nous sommes parfois agréablement surpris devant une rétraction secondaire d’une peau qui semblait de médiocre élasticité initialement. Certains patients préfèrent prendre le risque. Cela évite un temps de lifting immédiat qui est toujours plus lourd en matière de suites opératoires et de cout financier. La question reste de savoir si l’on doit présenter ce temps de traction cutanée secondaire comme une retouche ou comme un geste complémentaire à la technique chirurgicale initiale. La symbolique est différente. Un complément est reçu comme un geste chirurgical à part entière alors d’une retouche peut parfois être assimilée à un défaut technique qu’il convient de corriger…

 

Conclusion

 

La retouche chirurgicale après une intervention de chirurgie plastique n’est pas exceptionnelle et elle est plus fréquente après une lipoaspiration. Selon notre expérience, elle devrait faire partie de l’intervention première c’est-à-dire que le patient devrait être systématiquement informé qu’une retouche est toujours possible.

La retouche après une lipoaspiration se fait quelques mois après l’intervention première pour vraiment apprécier les irrégularités définitives.

S’il persiste un excès de graisse : nous préconisons un complément de lipoaspiration. S’il existe une dépression, une autogreffe de graisse remplira l’affaissement. Généralement, nous associons les deux gestes lors de la retouche.

PK

Docteur Patrick Knipper

 

 

            La gastroplastie a permis d’obtenir un amaigrissement important et stable. La perte de poids a entraîné un excès de peau sur différentes parties du corps. La chirurgie plastique va améliorer la silhouette en enlevant les plis de peau excédentaires.

 

1) Vous comprendrez d’emblée que nous envisagerons la phase de réparation une fois que le poids sera stabilisé.

2) Vous comprendrez, également, qu’un « bon mental » reste souhaitable avant toute intervention chirurgicale et que le soutien d’un psychologue s’impose s’il existe la moindre fragilité. Dans le même ordre d’idée, une bonne santé est préférable (comme pour toute opération). De surcroît, l’intoxication tabagique devrait être proscrit avant ce genre d’intervention pour limiter les risques post-opératoires.

3) Vous conviendrez qu’il faudra plusieurs interventions pour traiter les différentes parties du corps. Il reste possible de faire plusieurs interventions chirurgicales en même temps mais le risque sera augmenté et les suites seront plus difficiles. Nous avons déjà essayé de faire plusieurs gestes chirurgicaux pendant la même intervention. Selon notre expérience, cela augmente les difficultés et complique les suites. Les patients insistent souvent pour que l’on fasse tout en même temps en se disant « tant qu’à faire, faisons tout en même temps ». Bien que cela  semble séduisant sur le gain de temps, nous préférons privilégier le maximum de sécurité. Cependant chaque chirurgien plasticien décide selon son expérience et selon le souhait de son patient. Il faut simplement avant chaque opération recevoir un maximum d’informations. Dans tous les cas, il faut au moins six mois entre chaque opération. C’est médico-légal pour l’anesthésie et nécessaire pour que votre organisme  « récupère » entre chaque intervention.

4) L’important amaigrissement a engendré un excédent de peau considérable. Le principe commun de toutes les interventions sera d’ «enlever» cet excédent de peau en la « coupant ». Quand on incise la peau, le chirurgien fait une cicatrice. L’autre point commun à toutes ces interventions sera donc la présence d’une cicatrice. En effet, chaque fois que l’on « coupe » la peau, le chirurgien referme en suturant (en cousant); il en résulte une cicatrice. L’art de la chirurgie plastique est de faire une cicatrice la plus jolie possible et le plus discrètement possible. Le plasticien cache habituellement la cicatrice dans un pli naturel comme un pli de flexion. La longueur de la cicatrice est fonction de la quantité de peau que l’on enlève. Vous admettrez que si le « bourrelet » de peau est petit, la cicatrice sera petite et que si le « tablier » de peau à enlever est grand, la cicatrice sera grande. Méfiez-vous si un chirurgien vous propose d’enlever une grande surface de peau avec une toute petite cicatrice (il s’agira soit d’un illusionniste, soit d’un charlatan). Il existe une relation simple entre la quantité de peau que l’on veut enlever et la taille de la cicatrice. Aujourd’hui, plus la surface de peau est grande, plus la cicatrice sera grande mais ne vous inquiétez pas trop car, généralement, il s’agit d’une belle cicatrice qui sera cachée dans un pli.

5) Dans tous les cas, avant chaque intervention chirurgicale, il est raisonnable de voir son chirurgien au moins deux fois :

– La première consultation permet de faire un vrai diagnostic (d’apprécier l’élasticité de la peau, de localiser les plis excédentaires, de faire des dessins pour expliquer, etc). Elle permet de proposer les différentes solutions chirurgicales possibles avec leurs avantages et leurs inconvénients. Elle permet d’expliquer une technique chirurgicale, ses suites, ses risques éventuels voire ses complications.

– Temps de réflexion entre les deux consultations. Ce temps permet de prendre un peu de recul et d’essayer de préciser la région que vous désirez faire opérer en premier. Ce temps permet de préparer les futures questions, etc. Il faut laisser du temps au temps…

– La deuxième consultation permet de confirmer votre désir d’être opéré et de poser toutes les questions nécessaires. Le chirurgien revient plus précisément sur l’intervention souhaitée et rappelle les points importants. C’est lors de cette consultation qu’il vous sera remis deux formulaires :

• Le devis qui précise le nom de votre chirurgien, sa spécialité, le lieu de l’intervention, la prise en charge par la sécurité sociale, l’arrêt de travail, la cotation de votre intervention, les dépassements d’honoraires, etc…
• Le consentement mutuel éclairé qui vous précise les risques éventuels de votre opération, etc …

Ces deux formulaires doivent être parafés et remis avant l’intervention à votre chirurgien.

Généralement, le patient part de la consultation avec les formulaires et il prend le temps de les lire à la maison avant de les signer et de les adresser au chirurgien. Lors de cette deuxième consultation, le chirurgien a communiqué la date de l’intervention et le lieu. Le patient devra contacter l’anesthésiste pour faire une consultation d’anesthésie pré-opératoire. Pendant cette consultation, l’anesthésiste fera un examen clinique et il vous prescrira des examens complémentaires en fonction de votre état clinique  (bilan sanguin, etc.). Il est conseillé de prescrire des bas « anti-varices » pour limiter le risque de phlébite, etc.

6) Présentation des différentes interventions. Lors de la première consultation, le chirurgien évoque les généralités sur les différentes interventions, sur le planning, sur la prise en charge générale, etc. Vous comprendrez qu’il est difficile lors de cette première consultation de vous parler en détail de toutes les interventions chirurgicales après une gastroplastie. D’une part, parce que la consultation durerait plus d’une heure et, d’autre part, parce que l’expérience nous a montré qu’il était impossible d’assimiler tant d’informations d’un seul coup. Il vaut mieux comprendre les principes généraux lors de la première consultation, prendre le temps de la réflexion et évoquer avec plus de détails l’intervention choisie  lors de la deuxième consultation. Nous allons essayer de vous présenter les principales interventions envisageables après un amaigrissement important. Toutes les techniques ne sont pas exposées, volontairement, pour ne pas surcharger la démonstration.

Cette présentation ne se substitue en aucun cas à une vraie consultation mais servira, nous l’espérons, de base à une meilleure réflexion.

 

Généralités

Les différents types d’anesthésie seront discutés avec l’anesthésiste lors de la consultation d’anesthésie pré-opératoire : vous aurez le choix entre une anesthésie générale (on dort complètement) et une anesthésie loco-régionale (seule la partie basse du corps est anesthésiée comme pour un accouchement…). Une plastie mammaire nécessite forcément une anesthésie générale alors qu’une plastie abdominale peut se faire sous anesthésie loco-régionale.

Généralement, la chirurgie de la peau et de la graisse n’est pas réputée pour être douloureuse mais la douleur étant une émotion, chacun « vivra » son intervention différemment et la douleur ressentie sera variable d’un patient à l’autre. Dans tous les cas des antalgiques sont prescrits systématiquement ; il est hors de question d’avoir mal aujourd’hui après une intervention.

Habituellement, nous gardons le patient deux nuits après ce genre de chirurgie mais une nuit supplémentaire peut s’avérer nécessaire si les redons donnent beaucoup de sang, par exemple, ou si l’état du patient nécessite un peu plus de repos…

A la sortie de l’hospitalisation, les médicaments seront prescrits ainsi que les fournitures pour faire les pansements (compresses, sérum physiologique, etc). Une ordonnance pour faire pratiquer les pansements par une infirmière diplômée d’état est, également, fournie. Cependant, l’expérience nous a appris que les patients préfèrent souvent faire eux-mêmes leur pansement quotidien. Ainsi, ils n’ont pas à attendre l’heure précise d’arrivée de l’infirmière, etc…

 

 

Plastie Abdominale

C’est, généralement, la première intervention demandée par les patients après un amaigrissement important. Les patients parlent souvent de « tablier », de « bouée », de « boudin qui pend » voire de « gros plis affreux ». La nomenclature de la sécurité sociale parle de « tablier cutanéo-graisseux » (tablier de peau et de graisse). Il s’agit en fait d’un excédent de peau et de graisse qui pend sous l’ombilic et au dessus du pubis. Ce bourrelet disgracieux est caractéristique en position assise. C’est dans cette position que vous pouvez apprécier au mieux l’étendue latérale du pli c’est-à-dire voir jusqu’où va le bourrelet sur les côtés. Nous pourrons dans cette position définir la place exacte et l’étendue de la future cicatrice.

Le principe de l’intervention consiste à enlever tout le bourrelet de l’ombilic au pubis, en hauteur, et d’un flanc à l’autre, en largeur. Le terme médical est « lipectomie abdominale » pour l’intervention (enlever la graisse en coupant). Nous enlevons, en fait, une grande ellipse horizontale qui correspond à tout le pli de peau et de graisse sous l’ombilic.

Ensuite, pour fermer, le chirurgien rapproche la peau de dessus et de dessous (il tire, il fait un lifting). En fin d’intervention, il fait ressortir votre ombilic à sa place d’origine. Vous aurez donc une cicatrice horizontale dans le pli naturel du bas du ventre et une petite cicatrice autour de l’ombilic. Au réveil vous aurez un pansement sur le ventre et deux petits tuyaux qui sortirons de chaque côté. Nous appelons ce tuyau un « redon » c’est-à-dire un petit drain qui aspire un peu de sang résiduel. Cela évite les hématomes. Cette intervention n’a pas la réputation d’être douloureuse mais des antalgiques seront prescrits systématiquement. Vous avez peut-être entendu une amie qui disait qu’elle avait eu mal mais elle avait peut-être eu une plastie abdominale avec un geste chirurgical sur les muscles. C’est la chirurgie sur le muscle qui fait mal. Dans la simple lipectomie abdominale après amaigrissement, nous ne touchons pas, généralement, à la paroi musculaire. Donc, cela reste peu douloureux.

Au bout de 48 heures, une infirmière fera le pansement, enlèvera les redons et le patient pourra se doucher. Après la douche, un pansement simple sera fait. Le lever est conseillé dés le lendemain. Très vite, le patient peut se mobiliser mais en faisant au début la « grand-mère » c’est dire en marchant comme une grand-mère. La position penchée en avant évite une trop grande traction sur la cicatrice pendant les premiers jours. En revanche, il peut  aller au fauteuil très rapidement puisque dans cette position il ne « tire » pas sur la cicatrice. Généralement, nous demandons de faire un pansement simple quotidien après la douche. La cicatrisation est obtenue en une dizaine de jours. Généralement, il n’y a aucun fil à enlever. Nous suturons avec des fils qui disparaissent spontanément. La cicatrice reste très rouge surtout pendant les trois premiers mois. Vous verrez une nette amélioration cicatricielle après le sixième mois.

En revanche, dés la fin du premier mois (quand les oedèmes auront disparu), le résultat plastique sur le ventre est spectaculaire. C’est une intervention que les patients ne regrettent jamais. Cependant, comme toute intervention chirurgicale, le risque zéro n’existe pas et une complication peut survenir (hématome, infection, trouble de cicatrisation, etc). Le suivi post-opératoire est donc important et le chirurgien suivra de près pour intervenir devant le moindre signe d’alerte.  Une consultation post-opératoire est systématique la semaine qui suit l’intervention. Une consultation est prévue au troisième mois pour surveiller l’évolution de la cicatrice puis au bout d’un an pour faire le bilan final.

 

Plastie Abdominale post Gastroplastie, le classique :

• le plus : intervention rapide sous anesthésie loco-régionale, Excellent résultat plastique.
• le moins : la partie au dessus de l’ombilic et les flancs ne sont pas traitées.

Avant                                                                                               Après

 

Plastie Abdominale post Gastroplastie, l’idéal:

Première intervention : Lipoaspiration abdominale au dessus de l’ombilic et sur les flancs.

Deuxième intervention:Plastie abdominale.

Le plus : toutes les régions de l’abdomen sont traitées  /  Le moins : deux temps opératoires.

Avant                                                                                                               Après

 

 

 

Plastie Mammaire

Après un amaigrissement important, les seins sont « vidés » et « tombent ». Dans les suites d’une gastroplastie, les femmes se plaignent surtout d’un « affaissement » du sein, d’une « chute ».  Le sein a perdu son volume et la peau, qui a perdu son élasticité, ne se rétracte plus. Le sein est plus mou et il tombe. On parle de « ptose » mammaire.

Après un amaigrissement, si le sein reste trop gros, le chirurgien fera une « réduction mammaire » pour corriger l’hypertrophie (sein trop gros) et la ptose (sein qui tombe). Si le sein n’est pas très gros mais qu’il tombe, le chirurgien fera une plastie mammaire pour traiter la ptose seulement. Le principe reste toujours le même : pour faire remonter le sein, nous « pinçons » le sein par-dessous. Pour éviter que le sein ne retombe, nous enlevons l’excédent de peau en « coupant » le surplus cutané. Ensuite, le chirurgien suture la peau. Il y aura donc des cicatrices. La règle est la même : si la quantité de peau à enlever est grande, la cicatrice sera grande ; si la quantité de peau est modérée, la cicatrice sera modérée.

On « pince » le sein pour enlever la peau en trop.

On coupe l’excédant  de peau.

Cicatrices :

– si l’excès de peau est normal, on fait une cicatrice  qui ressemble à une serrure : autour le l’aréole et verticale.

– si l’excès est important, la cicatrice aura une forme en « ancre de marine » : autour de l’aréole, verticale et dans le sillon.

Après l’intervention, le pansement est fait au bout de 48 heures et des petits redons  qui sortent sur les côtés. Le surlendemain, on enlève le pansement et les redons. La douche est permise et l’infirmière fera un petit pansement simple. Ensuite, un pansement simple est refait quotidiennement après la douche. Généralement, il n’y a pas de fils à enlever. Au début, il y aura des « frou-frous » sur la cicatrice. La cicatrice peut faire des plis comme les fronces d’un rideau. Il ne faut pas s’inquiéter car tous les « frou-frous » disparaîtront en deux à trois mois. C’est pendant cette période que l’on demandera au patient de porter un soutien-gorge de sport pour bien appuyer sur les cicatrices. Contrairement à l’idée reçue : plus on appuie sur une cicatrice, plus elle sera jolie. On appelle cela  la pressothérapie. Les seins auront une forme quasi définitive au bout de trois mois environ. Juste après l’intervention, ils sont un peu « haut » mais ils vont progressivement reprendre leur position au niveau du sillon sous-mammaire.

 

 

Exemple de Plastie mammaire:

Le plus : intervention 1h30, joli galbe du sein / Le moins : cicatrices visibles la première année.

 

• Plastie mammaire pour ptose pure après gastroplastie :

Avant                                                                                                                                      Après

 

 

• Plastie mammaire pour Hypertrophie + Ptose:

Avant                                                                                                                              Après

 

 

 

Plastie brachiale ou Brachioplastie ou « lifting du bras »:

Le lifting de la face interne du bras corrige l’excédent de peau et de graisse résiduel qui « pend » après un amaigrissement important. La peau ayant perdu son élasticité, elle ne peut pas se rétracter quand le bras a maigri. A ce stade, une lipoaspiration est inutile puisque le problème ne résulte pas d’un excès de graisse mais d’un excès de graisse et de peau. Si nous faisons une lipoaspiration de ce bourrelet, la graisse résiduelle sera enlevée mais la peau continuera à pendre car elle n’est plus élastique. Le vrai problème reste l’excédent de peau. Donc, pour améliorer la plastique du bras, il convient d’enlever surtout ce pli de peau.

Nous proposons, sous anesthésie générale, un lifting du bras ou « brachioplastie » qui permet de couper tout le bourrelet :

 

Nous « tirons » ensuite sur le reste de la peau pour « lifter » le bras :

 

Il en résulte une cicatrice dans l’axe du bras qui est cachée sur sa face interne :

 

Après l’intervention, il y a un pansement pendant 48 heures et des petits redons  qui sortent sur les côtés. Le surlendemain, on enlève le pansement et les redons. La douche est autorisée au bout de 48h et l’infirmière fera un petit pansement simple. Généralement, il n’y a pas de fils à enlever. Au début, vous verrez des « frou-frous » sur la cicatrice. La cicatrice peut faire des plis comme les fronces d’un rideau. N’ayez aucune inquiétude car les « frou-frous » disparaissent en deux à trois mois.

 

 

Exemple de Plastie brachiale:

Le plus : intervention 1h30, disparition complète du pli /  Le moins : longue cicatrice.

Avant

Après, vue de face                                                                                           Après, vue de dos

 

 

 

Plastie crurale ou Cruroplastie ou « lifting » de cuisse

Cette intervention permet de corriger surtout l’affaissement de la peau la face interne de la cuisse après un amaigrissement important. La peau de la face interne de la cuisse est une peau peu élastique qui a un faible pouvoir de rétraction. Après de multiples régimes (« faire le yoyo ») ou après une gastroplastie, cette peau reste flasque et « pend ». Le seul moyen de réparer cette région est de « lifter » la peau de la cuisse, c’est-à-dire « tirer » dessus et couper la peau en excès.

Il existe deux façons de traiter la face interne de la cuisse :

 

1) Quand l’excès de peau n’est pas très important (1) ou que les plis sont localisés sur la partie supérieure de la cuisse, nous pouvons proposer le lifting standard de la face interne de cuisse :

L’avantage est d’avoir une cicatrice cachée dans le plis du haut de la cuisse.

 

2) Quand l’excès de peau est majeur (2) et qu’il touche toute la hauteur de la cuisse, il convient de proposer un lifting vertical de cuisse. Ce type de lifting permet de « tendre » la peau sur toute la hauteur de la cuisse. L’avantage est le traitement de toute la cuisse mais l’inconvénient est une grande cicatrice en dedans de la cuisse:

 

3) Parfois, l’excès de peau se situe sur la face postéro-externe de la cuisse. Nous proposons alors un « lifting » de la face postérieure de cuisse:  la cicatrice cachée .par la culotte.

Avant                                                                                                 Après

 

Quelque soit la technique choisie, l’intervention peut se faire sous anesthésie générale ou loco-régionale. Le patient en parle avec l’anesthésiste lors de la consultation d’anesthésie pré-opératoire. Après l’intervention, il y a un pansement et des redons  qui sortiront sur les côtés. L’ablation des redons se fera au bout de 48 heures lors du premier pansement. Ensuite, le pansement sera fait quotidiennement après la douche ou après avoir été aux toilettes. Une hygiène rigoureuse s’impose compte tenu de la proximité de la cicatrice avec la région périnéale. Nous conseillons de laisser la cicatrice sans pansement, simplement protégée par un caleçon propre changé quotidiennement. L’idéal est de rester les premiers dix jours à la maison avec un vêtement large (caleçon ou un pyjama d’homme)…

 

 

 

Dermolipectomie circulaire  ou « Bodylift »

Le principe de cette intervention reste le même : il y a trop de peau et le chirurgien va enlever cet excédant mais de façon circulaire et en un seul temps. L’avantage est une seule intervention. L’inconvénient est un temps opératoire plus long. La période postopératoire répond au même principe qu’une plastie abdominale mais avec un pansement circulaire et la nécessité de rester à plat les premiers jours. Les soins sont identiques avec une période de convalescence probablement un peu plus longue.

Bodylift vue de Face avant et après

 

Bodylift vue postérieure avant et après

 

 

Lifting cervico-facial

Devant un amaigrissement aussi important, le patient se plaint souvent d’un affaissement de la peau du visage et surtout du cou. Il parle de double menton et même de « cou de dindon » :

Le principe de l’intervention est de repositionner les tissus à leur place d’origine. Pour cela, on « décolle » la peau et on « tire » en haut et en arrière :

L’excédant cutané est sectionné pour éviter que la peau « retombe ». L’art dans cette intervention est d’aller cacher le maximum de cicatrices dans le cuir chevelu :

 

Exemples de lifting cervico-facial:

Lifting Avant                                                                     Lifting Après

Lifting Avant                                                         Lifting Après

 

      Lifting Avant                                                        Lifting Après

 

 

 

Résumé 

 

La chirurgie plastique, après une gastroplastie, est envisageable :

• quand nous avons l’accord de votre chirurgien digestif,
• quand le poids est stable (avis diététique),
• quand le « mental » est bon (avis psychologique),
• quand nous avons le « feu vert » de l’anesthésiste avant une intervention,
• quand le patient a bien compris le principe de l’intervention, la finalité du geste et ses limites, etc…
• quand les informations données sur les suites, les risques voire les complications éventuelles de votre intervention sont complètes, éclairées et bien comprises,
• quand le temps de la réflexion est suffisant,
• quand le patient est motivé,
• quand vous le devis et le consentement mutuel éclairé ont été parafés…

 

Docteur Patrick Knipper

Patrick Knipper

 

Introduction

Mythe ou réalité ? La « méga » lipoaspiration isolée peut-être un mythe mais son efficacité parait réelle quand elle est associée à une remise en tension concomitante de la peau. Isolée et mal indiquée, une trop grande lipoaspiration peut entrainer un mauvais résultat cosmétique. Inclus dans un programme adapté, une « méga » lipoaspiration peut devenir un atout important du traitement des séquelles post-bariatriques. Pour mieux évoquer la problématique de cette grosse lipoaspiration, nous allons distinguer deux situations fréquemment observées aujourd’hui : la demande d’une importante lipoaspiration isolée dans le cadre d’une surcharge pondérale et le traitement des séquelles d’un amaigrissement important pouvant inclure une demande de « méga » lipoaspiration.

 

Petite historique sympathique de la lipoaspiration

La première tentative pour traiter une surcharge graisseuse localisée a eu lieu en 1929 par un français DUJARDIN qui employait une curette pour gratter la graisse par voie sous cutanée.

En 1977, deux italiens, FISCHER père et fils, firent considérablement avancer la technique en broyant par voie sous-cutanée, dans un premier temps, la graisse puis en aspirant le broyât dans un deuxième temps. Très rapidement, ils introduisirent des canules avec lames internes pour broyer et aspirer la graisse dans le même temps opératoire.

Le principe de la lipoaspiration, tel que nous le connaissons, aujourd’hui revient au docteur Yves-Gérard ILLOUZ en 1977.C’est le premier à avoir utilisé des canules, branchées sur une pompe aspirante, avec création de tunnels.

En 1986, un français, FOURNIER, introduit trois notions importantes qui permettent d’affiner cette technique : l’anesthésie par l’injection de sérum froid, le travail avec une technique de maillage où l’aspiration se fait en plans croisés à partir de 2 ou 3 petites ouvertures cutanées et l’utilisation de petites canules qui augmente encore la régularité du travail.

Ensuite, les techniques et les auteurs se sont succédés apportant chacun sa petite note personnelle pour améliorer les résultats esthétiques ou pour faciliter le geste technique. Parmi les différents challenges, la quantité de graisse à enlever était devenu pour certains une priorité. On est passé de deux à trois litres à six, huit voire dix litres de graisse aspirée. Evidemment, les complications sont également apparues avec notamment des embolies graisseuses. Mais, surtout, c’est la dégradation des résultats esthétiques qui a tempéré l’enthousiasme de certains praticiens. En effet, croire que la peau peut se rétracter indéfiniment est un mythe. Je me souviens, quand j’étais interne dans le service de chirurgie plastique de l’hôpital Boucicaut à Paris, on racontait encore la phrase du feu docteur Raymond Vilain qui disait que « la lipoaspiration allait transformer des culottes de cheval en culottes de golf ». Inutile de vous dire, et avec le recul,  qu’il avait quand même sous-estimé un peu les pouvoir de rétraction de la peau mais son avant-gardisme acéré nous prévenait déjà des limites des lipoaspirations trop importantes.

Il convient, pour finir, de citer la lipoaspiration tumescente, très pratiquée aujourd’hui notamment outre-Rhin. Cette technique consiste à infuser une quantité importante de solution saline, d’adrénaline, et d’anesthésiant local dans la région désignée. L’adrénaline contracte les vaisseaux sanguins et empêche toute perte importante de sang. Quel que soit le type d’appareils et de canules utilisé, on parlera de technique tumescente dès lors qu’on gonflera le tissu avec un liquide avant de pratiquer l’opération. Plus il y aura de graisse à aspirer, plus il faudra utiliser de liquide. Il peut en être administré jusqu’à six litres en fonction de la taille et du poids du patient.
D’après la Société américaine de chirurgie plastique, la technique tumescente est plus sûre, à condition de procéder et d’opérer avec circonspection. Elle permet d’enlever, d’après les auteurs, une très grande quantité de graisse.

 

 

La rétraction cutanée dans la lipoaspiration : la magie.

La lipoaspiration est une technique formidable qui permet d’enlever par des petits orifices cutanés la graisse en profondeur. Sous anesthésie, le chirurgien plasticien aspire la graisse avec des petites canules spécifiques. Ces canules sont reliées à un « aspirateur spécial » qui aspire la graisse. Cette graisse est ensuite jetée et elle ne revient plus. Ensuite, on attend que la peau se rétracte. Tout le principe de la lipoaspiration repose sur l’élasticité de la peau c’est-à-dire sur son pouvoir de rétraction une fois que la graisse est enlevée. On peut comprendre le principe de l’élasticité de la peau en évoquant la grossesse. Si une patiente présente une première grossesse à l’âge de 20 ans, il est fréquent de voir sa peau revenir à la normale au bout de quelques mois après l’accouchement. Son ventre redevient comme avant la grossesse. On dit alors que sa peau a une bonne élasticité. A l’opposé, prenons l’exemple d’une  patiente de 40 ans qui a fait le yoyo toute sa vie et qui a eu plusieurs grossesses avec une prise de poids chaque fois importante.  Cette patiente risque de  présenter, après un accouchement, une peau flasque et distendue sur l’abdomen. On dira que sa peau n’est plus élastique. C’est la même chose pour la lipoaspiration : si le patient a une bonne qualité de peau (si elle semble élastique), la peau se rétractera correctement après la lipoaspiration ; ce sera une bonne indication. A l’opposé, si le patient a une peau de mauvaise qualité avant la lipoaspiration, celle-ci donnera un résultat médiocre. Pour schématiser, la meilleure indication d’une lipoaspiration sera une culotte de cheval localisée chez une jeune fille de 18 ans ; le résultat peut être magique. La pire indication d’une lipoaspiration sera la femme de 60 ans qui a fait des amaigrissements à répétition toute sa vie, qui expose une surcharge pondérale générale et qui présente une peau flasque avant l’intervention…

 

« Méga » lipoaspiration : mythe ou réalité ?

Pour essayer de répondre à cette interrogation, nous allons opposer deux situations : la demande d’une importante lipoaspiration isolée dans le cadre d’une surcharge pondérale générale et le traitement des séquelles d’un amaigrissement important incluant une demande de « méga » lipoaspiration.

• Le mythe de la méga lipoaspiration isolée:

Selon mon expérience, un bon résultat stable d’une « méga » lipoaspiration pour traiter une surcharge pondérale générale, et de surcroit sur une peau peu élastique, est de l’ordre du mythe. La lipoaspiration n’est pas le traitement du surpoids en général. Une lipoaspiration ne « fait » pas maigrir au sens propre du terme. Notons cependant qu’une importante lipoaspiration peut parfois servir de « starter » à une prise en charge plus générale de l’excès de poids. En effet, il est vrai de dire que la lipoaspiration n’est pas un traitement du surpoids mais il également vrai de voir souvent les patients maigrir après une importante lipoaspiration. On pourrait alors parler de « lipoaspiration-promotion » c’est-à-dire une lipoaspiration qui va promouvoir la prise en charge par le patient de son surpoids. La lipoaspiration agit comme un starter et le bénéfice obtenu devrait être entretenu par un environnement pluridisciplinaire pour maintenir la stabilité du résultat. Mais en dehors de ce contexte particulier, la prise en charge d’une surcharge pondérale ne peut pas se résumer à une importante lipoaspiration. Cette prise en charge doit rester pluridisciplinaire.

L’élasticité de la peau devrait être également considérée avant l’intervention. Généralement, les surcharges graisseuses importantes s’observent dans un contexte de « laisser-aller » général depuis de longue date. Il s’agit le plus souvent de patient ayant abandonné leur surveillance calorique aux grignotages répétés, ne faisant plus de sport depuis longtemps et alternant les régimes avec des périodes de surpoids. Il s’agit du fameux « yo-yo » tant redouté du chirurgien plasticien. Dans ce cas, une « méga »lipoaspiration ne donne pas de bon résultat. Le patient sera « amélioré » en matière de volume mais l’aspect de la peau restera dégradé. La lipoaspiration améliore le volume c’est-à-dire que le patient sera satisfait quand il mettra un vêtement serré. Il pourra observer une amélioration voire un changement de taille. Mais en sous-vêtement, le résultat risquera d’être catastrophique au niveau cutané et, cela, par manque d’élasticité de la peau. Il est rare, dans mon expérience, de voir un superbe résultat dans une telle circonstance. On peut être de temps en temps agréablement surpris par une rétraction cutanée exceptionnelle mais cela reste rarissime. Le plus souvent, une mise en tension complémentaire de la peau s’impose.

Toujours selon mon expérience, une mauvaise « qualité » de peau ne supporte pas une grande lipoaspiration. C’est un peu comme si on enlevait trop de graisse d’un coup et que la peau n’avait pas la capacité de se rétracter de façon si importante. Je préfère conseiller, dans ce cas, deux lipoaspirations à 8 mois ou 12 mois d’intervalles plutôt qu’une trop grosse lipoaspiration en un seul temps. De surcroît, les lipoaspirations ainsi proposées limiteront les suites voire les risques post-opératoires. L’idée de faire deux interventions permet également d’envisager dans un premier temps une vraie lipoaspiration et dans un deuxième temps une seconde lipoaspiration associée au geste de « redrapage » cutané. Ce geste de lifting de la peau aurait été difficilement associé à une « méga » lipoaspiration. On voit donc immédiatement les avantages de faire deux lipoaspirations moyennes par rapport à une importante lipoaspiration unique :

• Interventions moins longues avec de meilleures suites,
• Moins de risques post-opératoires,
• Pouvoir de rétraction de la peau plus facile,
• Possibilité d’associer un lifting de la peau lors du deuxième temps…

L’inconvénient premier reste la nécessité de faire deux temps opératoires.

Au total, hormis certains cas cliniques particuliers, je ne vois pas comment on peut obtenir une  superbe rétraction cutanée avec une lipoaspiration de six voire huit litres sans risque (parfois vital) pour le patient et avec une peau dont les capacités de rétraction restent limitées.

• La réalité de la « méga » lipoaspiration dans le cadre du traitement des séquelles bariatriques.

Dans ce contexte, l’approche thérapeutique est différente. Nous ne sommes plus dans la logique de la lipoaspiration au sens propre du terme où tout le principe de la lipoaspiration est basé sur la seule rétraction cutanée après la perte du volume adipeux. Ici, on sait qu’au départ la capacité de rétraction de la peau est réduite. Le but d’une importante lipoaspiration ne sera pas d’obtenir une rétraction secondaire de la peau mais de compléter l’ablation de la graisse qui a résistée à l’amaigrissement après la gastroplastie. Pour schématiser, on pourrait dire que la gastroplastie agit comme une « lipoaspiration médicale » (la graisse disparaît par le régime et de l’intérieur) et que la lipoaspiration secondaire est une « lipoaspiration chirurgicale » (la graisse est aspirée de l’extérieur par une canule). Cette vraie lipoaspiration secondaire, qui peut être une « méga » lipoaspiration, va compléter le travail en enlevant la graisse résiduelle.

La « méga » lipoaspiration ne se conçoit donc qu’associée à un geste de lifting secondaire de la peau. En ce sens, elle est magique puisque seule une vraie lipoaspiration pourra agir sur cette graisse qui a « résistée » à l’important amaigrissement. La vraie question qui se pose à ce stade est de savoir si on peut associer les deux interventions dans le même temps opératoire ou s’il faut envisager deux temps séparés de quelques mois. La question reste ouverte. Dans mon expérience, je préfère les séparer pour limiter les suites et les risques postopératoires. D’autres collègues proposent de faire en même temps la lipoaspiration et le temps de lifting cutané. Chacun défendra ses arguments. Dans bien des cas, il convient d’apprécier les indications en fonction du patient et d’adapter le geste au cas par cas. Proposer deux temps opératoires peut limiter les risques postopératoires chirurgicaux mais faire deux interventions au lieu d’une peut augmenter un certain risque anesthésique, etc. Dans ce genre d’indication, le chirurgien avec sa technique chirurgicale n’est pas seul à décider; les souhaits du patient, ses motivations, sa capacité à apprécier les suites voire les risques doivent aider à choisir la solution thérapeutique la mieux adaptée.

Pour schématiser :

•  devant un patiente présentant encore un gros excédent de graisse après une perte de poids suffisante et un gros excès de peau, je proposerai deux temps chirurgicaux car il y aura deux temps opératoires importants : une « méga »lipoaspiration première et un important temps de lifting de peau. Cependant, il faut noter qu’une région comme l’abdomen peut plus facilement supporter les deux temps opératoires en même temps (lipoaspiration de la région sus-ombilicale et lifting de la région sous-ombilicale). Personnellement, je préfère « pêcher » par excès dans la sécurité pour les prises en charge des séquelles bariatriques. C’est un choix mais je comprends tout à fait l’option contraire.

 

• Devant un patient présentant de la graisse résiduelle après une gastroplastie mais de façon relativement localisée et séparée de la future zone de lifting cutané, je proposerai un seul temps opératoire. Le fait d’avoir deux zones opératoires séparées géographiquement (lipoaspiration de la culotte de cheval + lifting de la face interne de la cuisse ou lipoaspiration des régions latérales de l’abdomen + lifting de la partie inférieure de l’abdomen) limitera les risques en cas de complications. Il est aisé de comprendre qu’une petite infection post-opératoire pourra rester limitée à la cicatrice si la plastie abdominale est isolée. Généralement, les soins locaux suffisent. A l’opposé, si une infection de la cicatrice est en contact avec une importante zone de lipoaspiration adjacente (où il a été créé plusieurs dizaines de tunnels avec hématomes, fragilité vasculaire, etc), le risque de diffusion bactérienne est réel. Mais comme dans la proposition précédente, cela reste du domaine de l’analyse au cas par cas.

Au total, la « méga » lipoaspiration dans le traitement des séquelles bariatriques est une réalité et peut être formidable si elle reste associée à un temps secondaire de remise en tension de la peau. Seule, cette importante lipoaspiration complémentaire pourra faire disparaître une graisse résiduelle qui avait résistée à l’amaigrissement post-bariatrique.

Conclusion

La « méga » lipoaspiration est le plus souvent un mythe quand elle est mal indiquée ou proposée isolement dans le cadre d’une surcharge pondérale diffuse et négligée. Le mythe devient un « bide » quand le patient  associe surcharge pondérale et mauvaise élasticité cutanée.

En revanche, une grosse lipoaspiration devient très efficace quand elle est prise comme un acte complémentaire après un important amaigrissement et, surtout, quand elle est associée à un temps de remise en tension de la peau.

En matière de « méga » lipoaspiration, on peut vite passer du « bide » au bonheur mais c’est toujours un peu comme cela avec la magie. Et la lipoaspiration, dans mon expérience, reste un acte magique.

Patrick Knipper, Chirurgie Plastique, Paris

www.knipper.fr

 

 

        INTRODUCTION

La plastie abdominale est une intervention formidable qui est rarement regrettée par le patient. Elle traite l’excédent de peau et de graisse qui pend sous l’ombilic. Le résultat est toujours positif. Il existe cependant une limite : la correction de la surcharge graisseuse environnante qu’elle soit au-dessus de l’ombilic ou sur les flancs. Une lipoaspiration complémentaire est donc souvent conseillée. Nous allons voir comment !

 

        PRINCIPES DES INTERVENTIONS

         1/ La lipoaspiration

         La lipoaspiration est une technique géniale inventée par un chirurgien français, le Dr G Illouz[1], et mise au point à partir de 1977.

Le principe de la lipoaspiration est d’introduire, à partir de très petites incisions, des canules à bout arrondi perforées à leur extrémité de plusieurs orifices. Ces canules seront connectées à un circuit fermé dans lequel sera créée une pression négative. La lipoaspiration consiste en l’aspiration du surplus de cellules graisseuses, sans traumatisme et en toute harmonie. Cependant, elle ne se veut pas une solution pour maigrir et n’a pas pour objectif d’équilibrer le poids des patients : elle ne remplace en aucun cas une bonne hygiène de vie et ne représente pas non plus un moyen de lutter contre l’obésité.

La lipoaspiration peut être pratiquée sur de nombreuses zones corporelles : aux bras, aux mollets, aux genoux, aux cuisses, à la culotte de cheval, aux hanches et, bien entendu, à l’abdomen.

Même si la lipoaspiration est devenue très banale depuis quelques années, il faut tout de même rester conscient qu’elle demeure une opération chirurgicale à part entière. Le recours à un chirurgien plasticien ayant les compétences et une formation spécifique pour pratiquer cette intervention, notamment dans un environnement chirurgical, est incontournable.

         2/ La plastie abdominale

La plastie abdominale, ou dermolipectomie abdominale selon la classification commune des actes médicaux (CCAM), consiste à traiter l’excédent de peau et de graisse de la région sous-ombilicale. La cicatrice est positionnée dans le pli abdominal inférieur. C’est le Dr Ivo Pitanguy[2], dès 1967, qui a popularisé cette technique. Il existe deux types de plastie abdominale :

– La dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic où l’on enlève toute la peau, et la graisse sous-jacente, de l’ombilic jusqu’au pli abdominal inférieur. Pour pouvoir refermer, on décolle la peau au-dessus de l’ombilic et on la descend jusqu’au pli abdominal inférieur. Il faut alors faire ressortir l’ombilic, qui est toujours fixé à sa place d’origine sur les muscles, à travers la paroi. C’est ce que l’on appelle la transposition de l’ombilic [Fig 1].

– La dermolipectomie abdominale sans transposition de l’ombilic où l’on enlève un bourrelet de peau en excès, mais plus modéré, au-dessus du pli abdominal inférieur. Pour fermer, on décolle et on tend la peau sous-ombilicale restante. L’ombilic reste en place [Fig 2].

La différence entre les deux interventions dépend du contexte, du désir la patiente, de la quantité de peau que l’on désire enlever, etc…

Dans tous les cas, la plastie abdominale ne traite que l’excès de peau et de graisse situé entre l’ombilic et le pubis. Cette intervention ne peut pas enlever la graisse située au-dessus de l’ombilic et/ou sur les flancs. Cela est important à préciser et  il faut bien insister en préopératoire sur les limites de la plastie abdominale pratiquée seule.

         3/ La suture des muscles grands droits de l’abdomen

Cette intervention consiste à suturer les muscles grands droits de l’abdomen sur la ligne médiane quand ils sont trop écartés (cure de diastasis). Cela arrive souvent, par exemple, après une grossesse gémellaire. Normalement, pendant la grossesse, les muscles grands droits de l’abdomen s’écartent et vont sur le côté pour laisser l’utérus grossir. Après l’accouchement, les muscles reprennent leur place sur la ligne médiane. Il peut arriver que l’écart entre les muscles reste important longtemps après l’accouchement. La ligne médiane sera alors plus faible et peut laisser apparaître une voussure lors de l’effort voire une éventration. Le traitement proposera de suturer les muscles sur la ligne médiane pour les rapprocher définitivement.

Pour être complet, il faut rappeler que la suture des muscles grands droits de l’abdomen ou de leurs aponévroses peut être indiquée dans d’autres circonstances que la cure simple de diastasis. Les muscles peuvent être suturés sur la ligne médiane, c’est-à-dire verticalement, pour  « affiner » la paroi musculaire dans son ensemble. Ils peuvent  également être suturés horizontalement pour réduire un excès de relâchement  vertical comme dans la technique « TULUA »[3].

 

LES DIFFERENTES INDICATIONS

         1 / Indications de la lipoaspiration

La meilleure indication de la lipoaspiration reste une accumulation de graisse bien localisée sur une peau suffisamment élastique c’est-à-dire qui se rétractera bien après une lipoaspiration. Le principe de la lipoaspiration étant basé sur le pouvoir de rétraction de la peau, il est aisé de comprendre que plus la peau est élastique plus la rétraction sera efficace. C’est ce pouvoir de rétraction de la peau que le chirurgien essaye d’apprécier en préopératoire. Si la zone à aspirer  est localisée et que la peau est de bonne qualité, une lipoaspiration sera une bonne indication. A l’opposé, si l’excès de graisse est diffus et que la peau a perdu son élasticité, la lipoaspiration donnera un résultat moyen. La lipoaspiration reste toujours efficace sur la quantité de graisse que l’on aspire mais l’aspect de la peau après peut être pire si la rétraction est nulle. C’est ainsi que l’indication d’une lipoaspiration dépend plus de la qualité de la peau que de la présence de graisse. Enlever de la graisse en profondeur  reste facile mais apprécier le pouvoir de rétraction de la peau demande une longue expérience clinique. Paradoxalement, et selon mon expérience, le plus important dans la lipoaspiration n’est pas ce que l’on enlève mais ce que l’on laisse ! Ceci est vrai surtout pour les zones où l’on ne peut pas « tendre » la peau par un lifting cutané secondaire comme dans le traitement d’une culotte de cheval par exemple. Si la qualité de peau n’est pas bonne, il vaut mieux laisser la graisse superficielle pour éviter d’avoir des irrégularités cutanées qui seront beaucoup plus disgracieuses dans les suites de l’intervention.

L’indication de la lipoaspiration demeurera un peu différente dans l’excès de graisse au niveau de l’abdomen. En effet, ici la lipoaspiration n’est pas la seule intervention que l’on pourra proposer. Parfois, elle pourra être pratiquée seule mais, le plus souvent, elle sera combinée avec d’autres techniques chirurgicales comme la plastie abdominale ou la plicature des muscles de l’abdomen. De surcroit, l’indication pourra dépendre de la localisation de la graisse sur la paroi abdominale et/ou sur les flancs. On raisonnera différemment si la peau est élastique c’est-à-dire qu’elle se rétractera toute seule ou si un geste de remise en tension de la peau sera nécessaire par la plastie abdominale. On raisonnera différemment si l’on doit faire la totalité du traitement en un seul temps ou si plusieurs temps opératoires sont souhaitables.

2/ Indications de la plastie abdominale

La plastie abdominale est indiquée quand il y a un vrai excès de peau et que l’on sait que cette peau ne se rétractera jamais même après une lipoaspiration. Pour faire simple, il existe deux situations classiques :

– Si le bourrelet cutanéo-graisseux sous-ombilical est important, si la peau au-dessus de l’ombilic est facilement mobilisable, si la patiente n’est pas gênée par une grande cicatrice et si il n’y a pas de contre-indication d’ordre médical, on proposera la dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic.

– Si l’excès de peau reste modéré, si la patiente présente un abdomen plus haut que large, si la patiente ne désire pas de cicatrice trop longue, on proposera une plastie abdominale partielle sans transposition de l’ombilic plus communément appelée « minilift abdominal ».

3/ Indications de la suture des muscles grands droits de l’abdomen       

La suture des muscles de l’abdomen s’observe actuellement et dans la pratique courante dans deux situations précises :

– La première indication reste la suture des muscles grands droits de l’abdomen sur la ligne médiane pour traiter un diastasis post partum (écart important entre les muscles après l’accouchement),

– La seconde indication est la remise en tension des muscles par une plicature sur la ligne médiane pour « retendre » la paroi musculaire et affiner ainsi la silhouette.

 

CE QUE JE PROPOSE AUJOURD’HUI, EN PRATIQUE

Au quotidien, je rencontre six situations classiques :

         1 – Le patient se présente avec un embonpoint général, un relâchement musculaire abdominal global et une demande d’amélioration esthétique :

Il s’agit généralement du patient sympathique qui a négligé pendant quelques années son physique et qui réalise un jour que les choses se sont vraiment  dégradées. Il vient prendre un avis chez le chirurgien plasticien en espérant quand même trouver la solution miracle que va lui redonner « ses 20 ans » d’un coup de baguette magique. Généralement, et après une consultation suffisamment longue pour tout expliquer, nous conseillons toujours de procéder par des moyens simples, évidents et sans aucun risque avant de proposer une solution chirurgicale.

Avec certains patients très demandeurs, il faut savoir résister aux chimères de la chirurgie esthétique car ils veulent tout, tout de suite et sans effort. Il faut comprendre leur demande et il convient d’expliquer les différentes propositions thérapeutiques. D’autres patients n’obtiendront jamais un résultat esthétique satisfaisant. Nous le savons par expérience, eux non. Il convient de bien leur expliquer les choses car toute modification abdominale ne peut pas être corrigée. Par  exemple, une patiente d’origine africaine qui présente une hyperlordose congénitale de son rachis lombaire (bas du dos très cambré) aura toujours un abdomen proéminant même si l’on fait une plastie abdominale. Il faut  bien expliquer les limites de la chirurgie !

Généralement, nous conseillons devant ce profil de patient :

– une hygiène alimentaire classique avec, éventuellement, l’avis d’un diététicien tout en interdisant les régimes alimentaires !!! Le régime alimentaire est en soi absurde et n’apporte aucune amélioration à long terme. Il y a deux raisons principales qui font qu’un régime ne peut pas être efficace :

– la notion de restriction alimentaire qui est incohérente voire source de carence. Il faut manger de tout mais sans excès. Comment peut-on du jour au lendemain interdire tel ou tel aliment et manger que des ananas L par exemple?

– et la notion de durée dans le temps. Par définition, un régime est limité dans le temps. Sinon, ce n’est pas un régime ! Quand le patient s’arrête, son corps « rattrape » le temps perdu et le patient regrossit.

Avec ces régimes à répétition, le patient fait le « yoyo » et altère sa peau ce qui rendra une lipoaspiration future encore plus aléatoire. Selon mon expérience, les régimes alimentaires devraient être interditsJ. En revanche, nous préconisons l’hygiène alimentaire, et là, l’avis d’un diététicien pourra apporter de précieux conseils adaptés à chaque patient car chaque patient est différent…

– une hygiène musculaire adaptée au patient. Là aussi, nous ne conseillons pas la pratique du sport de manière intensive car le sport ne fait pas maigrir à proprement parler et il n’est pas toujours une solution pour tous les patients. Cette pratique intensive peut même parfois être néfaste. On ne peut pas se mettre du jour au lendemain à la pratique d’un sport seulement pour maigrir ou pour des raisons purement esthétique. Cela ne dure jamais car la motivation s’éteint avec le temps. En revanche, nous conseillons à chaque patient de trouver son équilibre mais en essayant au moins de faire de la marche tous les jours entre 30 minutes et 1 heure. Il n’y pas de consignes strictes mais le patient doit retrouver une activité : il faut se bouger…

Pour l’abdomen, je préconise également de tonifier la ceinture abdominale par ce que l’on appelle de « gainage ». Il est important pour cela de prendre l’avis d’un kinésithérapeute ou d’un coach sportif pour éviter de faire des mouvements mal adaptés.

– une hygiène de vie plus joyeuse au sens large du terme car le laisser-aller abdominal est généralement associé à un renoncement plus général. Ces patients, souvent assez jeunes, doivent se reprendre en main c’est-à-dire intégrer cette amélioration esthétique de l’abdomen dans une remise en cause de leur qualité de vie : sédentarité, mal bouffe,  absence d’activité physique, intellectuelle, culturelle, etc…

         2 – Le patient est en importante surcharge pondérale et présente un excès diffus de graisse abdominale associé à un vrai et gros tablier:

Dans ce cas, la consultation prend également beaucoup de temps pour expliquer  toutes les possibilités thérapeutiques possibles, leurs suites postopératoires voire leurs risques respectifs. Les conseils classiques restent utiles mais le patient les a déjà probablement appliqués depuis longtemps. C’est devant un vrai laisser-aller ou une vraie inefficacité des différentes tentatives précédentes d’amélioration que le patient se présente à la consultation du chirurgien plasticien.

Dans tous les cas, nous expliquons que la chirurgie n’interviendra qu’après un amaigrissement significatif. Il faut que le patient perde du poids que cela se fasse par des moyens diététiques, médicaux ou chirurgicaux comme les gastroplasties. La perte de poids est également nécessaire pour limiter les risques postopératoires dans la perspective d’une plastie abdominale future. La chirurgie plastique permettra de traiter les séquelles d’un amaigrissement important en enlevant les excès de peau et de graisse résiduels. Donc, oui à une intervention chirurgicale mais après avoir maigrit ! Le patient est adressé à l’équipe pluridisciplinaire compétente qui prend en charge les surcharges pondérales importantes.

 

         3 – Le patient  se présente après un amaigrissement  important type gastroplastie et il présente encore un excès résiduel diffus de graisse et de peau au niveau de l’abdomen :

Il existe dans ce cas deux types de demandes concernant l’abdomen :

                   ° Le patient désire seulement le traitement du tablier cutanéo-graisseux abdominal :

La plastie abdominale est généralement la première intervention demandée par les patients après un amaigrissement important. Les patients parlent souvent de « tablier », de « bouée », de « boudin qui pend » voire de « gros plis affreux ». Il s’agit en fait d’un excédent de peau et de graisse qui pend sous l’ombilic et au-dessus du pubis. Ce bourrelet disgracieux est caractéristique en position assise. C’est dans cette position que vous pouvez apprécier au mieux l’étendue latérale du pli c’est-à-dire voir jusqu’où va le bourrelet sur les côtés. Nous pourrons dans cette position définir la place exacte et l’étendue de la future cicatrice. Le principe de l’intervention consiste à enlever tout le bourrelet de l’ombilic au pubis en hauteur et d’un flanc à l’autre en largeur.

C’est une intervention magique que les patients ne regrettent  jamais mais il faut  bien expliquer avant  les limites de l’intervention: la plastie abdominale ne traite que le tablier et n’enlève pas l’excès de graisse au-dessus de l’ombilic et sur les flancs.

                   ° Le patient désire l‘amélioration complète de la région abdominale :

Dans ce cas, la plastie abdominale doit être associée à une lipoaspiration [Fig 3 et Fig 4]. En pratique, je propose de faire les interventions séparément. En effet, il reste possible de faire les deux gestes techniques pendant le même temps opératoire. Par exemple, quand le patient présente une bonne indication de plastie abdominale et qu’il existe un petit surplus de graisse au-dessus de l’ombilic ou sur les flancs, j’associe les deux gestes. Mais, devant une demande d’amélioration globale de tout l’abdomen associée à une vraie surcharge graisseuse, je préfère séparer les temps opératoires. Dans ce cas, je commence par une grande lipoaspiration. Elle sera importante et concernera la face antérieure de l’abdomen et les flancs. Cela représente une lipoaspiration qui peut durer une heure et qui peut enlever deux à trois litres de graisse. Il s’agit d’une vraie intervention avec ses propres risques. Si, en plus, vous ajoutez un deuxième temps d’au moins une  heure et demie pour la plastie abdominale, on passe à une intervention beaucoup plus longue. Les suites ne seront pas les mêmes. De plus, en cas de complications infectieuses par exemple (sepsis sur la cicatrice ou abcès de paroi), le risque de diffusion sera accentué puisque la lipoaspiration crée des tunnels sur tout le ventre. Dans la littérature médicale, on commence à voir des études scientifiques qui confirment l’augmentation du nombre de complications quand le chirurgien associe les deux interventions pendant le même temps opératoire.

Je propose donc de faire une vraie lipoaspiration dans un premier temps. Sachant que je n’ai pas de plastie à faire immédiatement, je peux faire une grande lipoaspiration de tout l’abdomen et des flancs. Je propose au patient de faire la plastie abdominale six mois après environ en fonction de l’évolution. Lors de la plastie abdominale secondaire, je m’autorise parfois un petit complément de lipoaspiration sur les flancs, sur les extrémités de la cicatrice ou pour corriger une petite imperfection de la première lipoaspiration. Il est évident que l’inconvénient premier reste les deux temps opératoires. Mais avec l’expérience et l’écoute des patients, cela me semble un bon compromis. Aujourd’hui, je préfère qu’un patient me reproche la durée trop longue d’un traitement plutôt qu’une complication qui pourrait avoir des conséquences graves. Selon mon expérience, le fait de séparer les gestes opératoires semble diminuer énormément  les complications postopératoires.

4 – Le patient présente un surplus modéré de graisse abdominale au-dessus de l’ombilic et sur les flancs associé à un bourrelet  cutanéo-graisseux sous-ombilical:

Il existe ici deux situations classiques selon la qualité de la peau :

° Patiente jeune, sans antécédent particulier, présentant une bonne qualité de peau c’est-à-dire qui devrait bien se rétracter après une lipoaspiration. Dans ce cas, une lipoaspiration globale de l’abdomen et des flancs doit toujours être proposée. Huit fois sur dix, le résultat sera positif c’est-à-dire qu’après quelques mois d’attente (le temps que la peau se rétracte bien) l’aspect esthétique de l’ensemble de l’abdomen sera satisfaisant. S’il persiste un excès de peau disgracieux dans la région sous-ombilicale, un geste secondaire pourra toujours être proposé.

°Patiente plus âgée, ayant eu des enfants et avec une peau de qualité médiocre. Dans ce cas, on anticipe un mauvais résultat sur la région sous-ombilicale et on fait d’emblée une plastie abdominale associée à une lipoaspiration de la région sus-ombilicale et des flancs. On peut, ici, se permettre de faire tout en un temps car la lipoaspiration reste modérée.

5 – Le patient présente un excès de graisse diffus abdominal et un diastasis des muscles :

Ici, l’indication est précise sur les gestes à faire. Il faut traiter le diastasis par une plicature des muscles grands droits de l’abdomen et enlever la graisse par une lipoaspiration. C’est clair.

Mais il y a un vrai challenge : par où passer pour faire la plicature sans faire de grande cicatrice ? En effet, la lipoaspiration se fait par des micro-incisions donc les cicatrices seront invisibles. Mais pour resserrer les muscles il faut les aborder, les voir et les suturer. Nous avons donc besoin d’un minimum d’espace. Pour cela, nous passons par deux « mini » voies d’abord: une en péri-ombilical (autour de l’ombilic) et l’autre au-dessus du pubis (où on place habituellement la cicatrice de césarienne). Les cicatrices seront donc minimes et cachées par le maillot pour la cicatrice inférieure.

6 – Le patient présente une légère surcharge graisseuse abdominale avec un petit bourrelet inférieur sur un abdomen longiligne et une peau d’élasticité moyenne.

Ce cas pourrait être simple si la patiente avait un abdomen plus large que haut et si la cicatrice de la plastie abdominale ne la gênait pas. Mais cette patiente, souvent jeune, ne désire pas de cicatrice visible. La qualité de la peau étant moyenne, la rétraction cutanée ne permettra pas d’obtenir un résultat satisfaisant dans la région sous-ombilicale. Un geste cutané associé sera donc nécessaire. On proposera dans ce cas une lipoaspiration pour enlever la graisse et un « minilifting abdominal » pour traiter la région sous-ombilicale. Il s’agit d’une « petite » plastie abdominale permettant de tirer sur la peau de cette région avec une plus petite cicatrice. L’inconvénient de cette technique est de faire une cicatrice sans traiter vraiment toute la paroi antérieure de l’abdomen comme le ferait une vraie plastie abdominale. Les avantages sont de bien traiter cette région de l’abdomen très exposée aujourd’hui (mode des pantalons taille basse) et de pouvoir faire un geste associé comme la plicature des muscles par cette petite voie d’abord sus pubienne.

 

        CONCLUSION

En conclusion, plastie abdominale et lipoaspiration est un couple qui marche bien en chirurgie esthétique. Ils se complètent, ils se comprennent,  ils se ressemblent dans la différence… Ils sont efficaces ensemble ou séparément. L’indication de la lipoaspiration dépend surtout de la qualité de la peau. L’indication de la plastie abdominale dépend surtout de la quantité de peau à enlever. Chacun propose sa solution mais, ensemble, ils sont encore plus forts pour améliorer l’esthétique de la paroi abdominale.

 

 

[1] Illouz YG. (1983) Body contouring by lipolysis: a 5-year experience with over 3,000 cases. Plast Reconstr Surg 72:591-597.

[2] Pitanguy I. (1967) Abdominal lipectomy :an approach to it through analysis of 300 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 40:384.

[3] Villegas F (2011) Abdominoplasty without flap dissection, full liposuction, transverse infraumbilical plication and neoumbilicoplasty with skin graft (TULUA). Can J Plast Surg 19 (A): 95.

 

PHOTOGRAPHIES

Fig 1:

Fig 1: Schéma représentant la zone de peau et de graisse qui est enlevée lors d’une plastie abdominale classique avec transposition de l’ombilic.

 

Fig 2 :

Fig 2 : Schéma représentant la zone de peau et de graisse qui est enlevée lors d’un minilift abdominal.

 

Fig 3 :

Fig 3 : Région abdominale vue de face. Schéma des zones traitées par la plastie abdominale (en bleu) et par la lipoaspiration (en jaune).

 

Fig 4 :

Fig 4 : Région abdominale vue de profil. Schéma des zones traitées par la plastie abdominale (en bleu) et par la lipoaspiration (en jaune).