PROTHÈSES MAMMAIRES : POSITION PRE OU RETRO-MUSCULAIRE ?

 

            INTRODUCTION

L’augmentation du volume des seins par des prothèses mammaires est une intervention formidable pour les patientes qui présentent une hypotrophie mammaire. Cette intervention bien codifiée répond toutefois à des protocoles rigoureux comme l’explication de l’intervention, l’exposition des suites opératoires et de ses risques éventuels. Parmi toutes les interrogations sur l’intervention, un sujet revient souvent pour le patient. Il s’agit de connaître la position exacte de la prothèse lors de cette première implantation: devant ou derrière le muscle grand pectoral. Nous allons donc essayer de répondre à cette question : faut-il mettre les prothèses mammaires devant ou derrière le muscle ? Cet article concerne de choix de la position de la prothèse lors sa première implantation dans une intervention d’augmentation du volume des seins à visée esthétique.

 

POURQUOI LES CHIRURGIENS PLASTICIENS PEUVENT-ILS METTRE LES PROTHÈSES MAMMAIRES DEVANT OU DERRIÈRE LE MUSCLE ?

La mise en place de prothèses mammaires pour corriger un très petit volume des seins peut être une intervention magique pour les vraies hypotrophies mammaires. Parfois, et en moins d’une heure d’intervention, la patiente passe du statut de « plate » à celui de femme « normale » avec des jolis petits seins… Pour les hypotrophies moins sévères, cette intervention rassurante garde tous les avantages de sa réversibilité en cas de problème en apportant un volume mieux adapté à ce corps qui a changé. Aujourd’hui, cette intervention fait partie de l’arsenal thérapeutique du chirurgien esthétique comme toutes les autres interventions. L’évolution du matériel (enveloppe de la prothèse, gel de silicone, etc), la connaissance de la modification des seins avec les différents épisodes de la vie (grossesses, variations de poids, etc),  le renfort du contrôle sanitaire et la satisfaction des patientes en font une intervention phare de notre spécialité.

Le patient est devenu assidu en matière d’information sur les différentes interventions esthétiques. Pour les prothèses mammaires, la place des implants mammaires reste une question récurrente lors des consultations de chirurgie esthétique. Cette interrogation de la part du patient témoigne déjà d’une connaissance aiguisée sur cette intervention. Aujourd’hui les patients sont très bien informés et reçoivent (notamment sur internet) des renseignements fleuves sur les interventions de chirurgie plastique. C’est bien mais trop d’informations « tuant » l’information, nous allons essayer de répondre à cette question: faut-il mettre les prothèses mammaires devant ou derrière le muscle grand pectoral? Pour clarifier notre propos, nous opposerons deux situations très concrètes et classiques. Mais avant toute chose, il convient de rappeler brièvement pourquoi il existe deux façons de positionner les implants mammaires. Pour être logique sur le plan anatomique, la position la plus adaptée pour une prothèse mammaire est la position pré-pectorale c’est-à-dire devant le muscle. En effet, la glande mammaire est naturellement devant le muscle grand pectoral. Initialement, les chirurgiens mettaient les prothèses mammaires dans cette position. Avec les anciennes prothèses qui contenaient de la silicone liquide et des enveloppes techniquement moins élaborées, il existait un fort taux de coques péri-prothétiques. Habituellement quand on introduit une prothèse à l’intérieur du sein, il apparaît de manière physiologique une enveloppe autour de cette prothèse. On parle d’enveloppe péri-prothétique. C’est normal mais quand cette enveloppe se « durcit », on parle de coque. Il existe différents stades donnant un aspect plus ou moins figé aux seins (et parfois, plus ou moins douloureux). L’aspect caractéristique de coques importantes sur prothèses mammaires anciennes s’observait sur la plage quand certaines femmes âgées allongées sur le dos gardaient des seins saillants et rigides alors que généralement, dans cette position, les seins s’affaissent sur les côtés. Pour éviter l’apparition de coque, les chirurgiens ont imaginé différents moyens comme la mise en place des prothèses derrière le muscle. Ils voulaient obtenir un « effet » massage plus ou moins permanent des prothèses par les contractions musculaires. Le passage du plan pré au plan rétro-musculaire a heureusement fait reculer le taux de coques. Aujourd’hui, ce taux de coque est inférieur à 2% et on observe quasiment plus de stade important comme on le voyait avant. Une des raisons de cette bonne évolution reste surtout l’amélioration technique des prothèses notamment au niveau de la conception des enveloppes et de la composition du gel pour celles qui contiennent du gel de silicone. Les laboratoires proposent en effet de plus en plus des prothèses qui contiennent du gel de silicone de très haute cohésivité. Ce gel très cohésif « transpire » beaucoup moins à travers l’enveloppe. Il a l’aspect du chewing-gum : si on coupe la prothèse en deux avec un bistouri, le gel reste compact et ne coule pas.

Donc, aujourd’hui, la position rétro-musculaire des prothèses n’est plus justifiée seulement par rapport à l’apparition des coques. Pour rester simple, on peut dire que le choix  de la position des prothèses semble de plus en plus dicté pour des raisons esthétiques et c’est ce que nous allons voir.

 

 

COMMENT DÉFINIR UN JOLI SEIN AVEC DES PROTHÈSES?

La finalité d’une augmentation mammaire est d’obtenir des jolis seins.

La définition d’un joli sein étant déjà difficile et non ubiquitaire, vous comprendrez que l’appréciation du volume idéal d’un sein reste également difficile à faire. Les critères esthétiques d’un « joli » sein sont si nombreux (personnelles, sociaux, culturels, etc) qu’il est impossible de définir une conduite à tenir précise sur le plan esthétique pour cette intervention. Toute la vraie difficulté pour le chirurgien est de comprendre ce que veut exactement la patiente. Une intervention est réussie quand le chirurgien donne au patient ce qu’il désire. En matière de volume mammaire, toute la difficulté réside dans le fait qu’il n’existe pas toujours la possibilité de satisfaire la patiente. Par exemple, une patiente très mince avec un thorax étroit ne pourra pas avoir des prothèses trop grosses car celles-ci se verront trop et deviendront disgracieuses. C’est le cas typique de la « Bimbo » que l’on observe parfois et qui semble contente de ses seins énormes et outrancièrement visibles alors que le reste du corps est relativement mince. Faut-il accepter de mettre de telles prothèses ? Doit-on faire ce que la patiente désire même si cela nous semble peu esthétique ? Peut-on accepter toutes les demandes qualifiées de « limites »? D’un autre côté, la mise en place d’implants mammaires a pour finalité l’augmentation du volume des seins et cela doit se voir. Sinon,  l’intervention n’a aucun intérêt. Mais que signifie « se voir » ? La patiente voit toujours la différence mais que veut-elle « montrer » aux autres? Certaines patientes disent : « Docteur, je voudrais plus gros mais sans que cela se voit trop! »…Devant toutes ces interrogations, on voit que le volume mammaire reste une appréciation délicate et qui nécessite une vraie écoute de son patient. En pratique quotidienne, le choix de la taille découle d’une écoute attentionnée du désir exprimé, ou non, de la patiente. C’est une affaire d’expériences mais la ligne directrice d’une telle intervention pourrait se résumer en deux mots : harmonie et naturel. Il convient de faire beau en retrouvant des volumes harmonieux mais avec un aspect naturellement.

L’autre difficulté concerne la forme  du sein obtenu avec des prothèses. Classiquement, la forme du sein doit présenter un segment 1 (région supérieure du sein, au-dessus de l’aréole) légèrement concave c’est-à-dire un peu en creux et un segment 3 (région sous l’aréole) convexe ou plus bombé. Cette définition ne correspond pas toujours aux désirs de toutes les patientes. Certaines désirent la partie supérieure du sein « plus creusé » pour que « cela fasse naturel » et d’autres vont préférer des seins « plus bombés » avec une vallée inter-mammaire plus généreuse pour donner l’impression d’une plénitude retrouvée. D’autre part, il convient de préciser que la forme de la prothèse mammaire (ronde, anatomique) peut influencer la forme du sein après l’intervention mais légèrement. La prothèse mammaire augmente le volume du sein mais l’esthétique définitive résultera surtout de la forme initiale du sein avant l’implantation. Si le sein au départ a une jolie forme, la mise en place d’un implant augmentera le volume et le sein aura forcément une jolie forme. A l’opposé, la forme de la prothèse influencera le résultat dans certains cas particuliers comme des patientes très minces ayant un thorax étroit où la prothèse sera relativement visible sous une peau très fine. L’autre cas particulier concerne la reconstruction du sein après mastectomie pour cancer. Dans ce cas, il manque de la peau et la forme  du sein sera très influencée par la forme de la prothèse sous cette peau peu élastique.

Le dernier critère esthétique semble plus facile à obtenir. Il s’agit de la bonne position de la prothèse. Techniquement, le chirurgien n’a aucun droit à l’erreur sur le positionnement de la prothèse mammaire lors de son implantation. La prothèse doit être centrée horizontalement sur l’aréole ou légèrement plus bas pour obtenir un segment 3 un peu plus développé (ce serait un critère esthétique apprécié) mais, en aucun cas, la prothèse sera excentrée latéralement par rapport à l’aréole. La difficulté, ici, réside dans l’appréciation de l’évolution du sein implanté avec le temps. Comment va évoluer la peau et la forme du sein avec les  grossesses, l’allaitement, les variations de poids, etc… C’est dans ce cas précis que le choix de la loge, où l’on va mettre la prothèse, va influencer le résultat en fonction de l’évolution de la forme du sein avec les années. Par exemple, devant une femme jeune sans enfant ayant une vraie hypotrophie, on préfèrera la loge rétro-musculaire. En revanche, pour une femme présentant une hypotrophie mammaire après l’allaitement associée à une chute des seins, on choisira d’implanter les prothèses mammaires devant le muscle.

 

 

CHOIX ENTRE LA POSITION PRE ET RETRO-MUSCULAIRE, en pratique !

Pour simplifier notre démonstration, nous allons opposer deux situations classiques tout en rappelant que chaque cas reste particulier et demande une attention personnelle en fonction des antécédents  de chaque patiente, de son thorax, de la forme de ses seins au départ, de son âge, de son mode de vie, de ses désirs, etc…

 

• Patiente mince ayant une hypotrophie mammaire sévère. Dans ce cas classique chez la patiente sans enfant, sans ptose mammaire et n’ayant quasiment pas de graisse sous la peau, la position rétro-pectorale reste souhaitable.

Photographies 1 : Photographies avant et après l’intervention chez une patiente ayant un faible panicule adipeux et n’ayant pas de ptose mammaire : prothèses mammaires rondes préremplies de gel de silicone, profil moyen, voie axillaire et position rétropectorale..

Nous préférons, ici, mettre la prothèse mammaire derrière le muscle pour mieux « l’envelopper » puisque l’étui cutané est fin et pour que son pôle supérieur soit plus « aplati » et moins visible par le muscle donnant un aspect moins bombé au sein et, par conséquent, plus naturel.

 

• Patiente présentant une ptose modérée. En présence d’une patiente présentant une légère ptose des seins ou ayant des seins « vidés » après une ou plusieurs grossesses, la position pré-pectorale semble indiquée.

Photographies 2 : Photographies avant et après l’intervention chez une patiente ayant un début de ptose mammaire : prothèses mammaires rondes pré-remplies de gel de silicone, profil moyen, voie axillaire et position pré-pectorale…

Nous préférons, dans ce cas, mettre la prothèse mammaire devant le muscle c’est-à-dire juste derrière la glande mammaire. Dans cette position, la prothèse remplira bien le sein. Si nous mettions la prothèse derrière le muscle, elle serait située trop haute. En effet, le muscle grand-pectoral se trouve sur la partie supérieure du thorax et donc plus haut que le sein. Seule la partie inférieure du muscle peut se superposer au sein (plus exactement son segment 1). Si le sein « tombe » un peu en cas de ptose mammaire, celui-ci se trouvera assez bas sur le thorax. En conséquence, si nous mettions la prothèse dans la loge rétro-musculaire, elle ne pourra pas remplir le sein puisqu’elle restera en haut. C’est pour cela qu’en présence d’une ptose mammaire, nous préférons remplir le sein en mettons la prothèse juste derrière la glande mammaire c’est-à-dire devant le muscle. L’inconvénient de cette position, pour certaine patiente, reste l’absence de remplissage de la partie supérieure du sein puisque la prothèse augmente surtout le volume de sa partie ptosée. Dans ce cas, il faudrait associer une plastie mammaire (pour traiter la ptose) à la mise en place des  prothèses pour obtenir un sein plus gros et plus tendu.

 

CONCLUSION PRATIQUE

L’augmentation mammaire par prothèse est une intervention magique qui permet de redonner un volume idéal aux seins. La demande esthétique étant différente et la forme des seins étant distinctes, le choix de la position des prothèses mammaires influencera le résultat esthétique final. La position théorique d’une prothèse devrait être derrière le sein et centrée sur l’aréole. Parmi les différentes options proposées à la patiente, la position devant ou derrière le muscle grand pectoral reste un point d’explication souvent discuté. Deux situations classiques permettent d’expliciter ce choix :

• En l’absence de ptose mammaire, le sein est plus ou moins en face du muscle grand pectoral. Dans ce cas, la position devant ou derrière le muscle ne sera influencée que par l’épaisseur du plan cutanéo-glandulo-graisseux ou du désir de la patiente d’avoir un pôle supérieur de la prothèse visible ou plus discret. Si la patiente est mince et qu’elle veut un résultat très naturel, la position rétro-musculaire sera préférée. Si la patiente a une épaisseur de tissu suffisante et si elle désire obtenir une partie supérieure des seins plus généreuse, nous mettrons les prothèses devant le muscle.

 

• En présence d’une ptose mammaire, la prothèse mammaire sera placée préférentiellement devant le muscle pour mieux remplir le sein. Dans certains cas, un lipofilling (injection de graisse de la patiente et dans l’épaisseur des tissus) pourra être associé à l’intervention pour « cacher » le pôle supérieur de la prothèse. Patrick Knipper

PLASTIE MAMMAIRE : LA VERTICALE SUR CLAMP.

Notre sentiment 15 ans après !

Patrick Knipper

www.knipper.fr

 

INTRODUCTION

 

Ce travail propose le bilan d’une technique de plastie mammaire que nous avions proposé en 2003 : la Verticale sur Clamp [1].  Avec un recul d’une quinzaine d’année, nous avons pu apprécier les résultats et les limites de cette technique de plastie mammaire sur une vingtaine de patientes.

 

PATIENTS ET METHODE

 

L’étude rétrospective a été réalisée sur 19 patientes et elle s’est étalée entre 2000 à 2016. Le recul maximum est de vingt années. Il s’agit d’une population d’âge moyen (45 ans) ayant été revue épisodiquement en consultation sur cette longue période. La plupart des patientes de la série d’origine ont été perdues de vue. Certaines ne sont même pas venues à la consultation de contrôle au bout d’une année. Les patientes de ce travail ont été revues fortuitement en consultation soit pour la demande d’une autre intervention (le plus souvent esthétique) soit lors de l’accompagnement d’un parent (le plus souvent un enfant). Les patientes ont été photographiées en pré et en postopératoire immédiat et en tardif. Toutes les patientes avaient été opérées par le même opérateur et selon la même technique chirurgicale.

 

PLASTIE MAMMAIRE : la Verticale sur Clamp

 

La technique du clamp [2], dérivée de la voûte dermique [3], nous avait conforté sur la fiabilité d’une technique de plastie mammaire à pédicule supérieur et sur la stabilité du résultat obtenu. Elle avait l’inconvénient d’engendrer une cicatrice en ancre de marine. Nous voulions donc limiter cette rançon cicatricielle. Il fallait relier la plastique du clamp à l’esthétique de la verticale. La technique présentée par l’auteur en 2003 était une évolution de la technique du clamp proposée par Vladimir Mitz [2] mais avec une seule cicatrice verticale.

La particularité de la « Verticale sur clamp » concerne la coupe glandulo-graisseuse et l’utilisation d’un nouveau clamp :

 

• Le premier concept est le respect de la base mammaire, principe déjà évoqué par Rami Selinger dans sa technique originale de plastie mammaire B.A.M.A.C.O [4]. L’exérèse glandulo-graisseuse se termine en pointe au niveau de la base mammaire pour que, lors de la rétraction cutanée, cette base soit respectée. L’autre spécificité de la verticale sur clamp réside dans la coupe gladulo-graisseuse SANS exérèse en « quille de bateau » comme cela est proposé par Ivo Pitanguy [5]. Nous respectons également la région rétro-aréolaire et nous conservons un lambeau porte-aréole relativement épais.

Le décollement de la glande mammaire de la face antérieure du muscle grand pectoral (dans l’espace de Chassaignac) n’est pas systématique. Nous le faisons seulement quand la glande est très luxée.

 

• L’exérèse de la peau en excès se fait à l’aide d’un clamp. Mais, ici, la parfaite adaptation du contenant au contenu est obtenue par un nouveau clamp qui ne rétrécie pas la base mammaire (https://youtu.be/FAyvoSRpLDIFigure). Ce nouveau clamp est plus long et plus rectiligne (Fig 1). Ce clamp est également doté de deux crochets à son extrémité. Cela permet un meilleur point d’appui cutané rendant plus aisé sa mise en place (Fig 2). L’intervention dure, en moyenne, environ 75 minutes.

RESULTATS

 

Seulement 19 patientes ont pu être revues rétrospectivement entre 2000 et 2016.

Les trois quarts des patientes présentaient un « sagging » secondaire c’est-à-dire une longueur du segment III supérieure à 8 cm. La majeure partie de ce groupe correspondait à une exérèse glandulo-graisseuse supérieure à 400 gr par sein.

Le quart restant présentait un résultat stable (sans ptose secondaire) et correspondaient à une exérèse inférieure à 300 gr.

Cependant, 80 % des patientes étaient contentes de leur première intervention et elles ne la regrettaient pas.

Sur les 19 patientes revues, seulement deux patientes ont demandé une correction secondaire de la ptose.

 

DISCUSSION

 

Ils existent différentes techniques de plastie mammaire pour corriger une hypertrophie mammaire et une ptose. Nous n’allons pas reprendre l’important catalogue des techniques qui existent dans tous les manuels de chirurgie plastique. Selon notre expérience, les techniques basées sur un pédicule supérieur, et notamment celles dérivées de la voute dermique, permettent une fiabilité et une stabilité des résultats avec le temps. Nous entendons par fiabilité le faible taux de complications postopératoires et par stabilité la pérennité de la forme du sein obtenue.

La technique du clamp est rapide, fiable et stable à long terme. Elle a l’inconvénient d’engendrer des cicatrices importantes dites en « ancre de marine ». Nous avons donc voulu améliorer cette rançon cicatricielle en proposant « la verticale sur clamp » qui permet d’obtenir une cicatrice verticale. L’idée n’était pas de faire une technique de plastie mammaire avec une cicatrice verticale comme l’a proposée Madeleine Lejour [6,7] mais de faire une technique du clamp avec une cicatrice verticale.

Ce travail nous a permis de revoir quelques patientes avec un recul important. Nous sommes conscients de la faible casuistique observée et du biais de sélection des patientes. L’analyse de nos patientes nous a permis toutefois d’affiner aujourd’hui nos indications sur cette technique :

• Si l’exérèse glandulo-graisseuse est inférieure ou égale à 300 – 350 grammes (Fig 3), la verticale sur clamp peut être indiquée de première intention,
• Si l’exérèse glandulo-graisseuse est supérieure à 350 -400 grammes, nous sommes revenus à l’indication classique de la technique du clamp avec cicatrice en ancre de marine. La décision finale reste adaptée à la patiente, à la morphologie du sein, à la qualité de la peau, etc.

Cette étude avec un tel recul nous a surtout permis d’apprécier les différentes étiologies de la ptose secondaire après une plastie mammaire. Cela est bien connu des spécialistes de cette intervention mais il nous semblait opportun de le rappeler aux plus jeunes collègues de notre spécialité.

 

Etiologies de la récidive de la ptose après une plastie mammaire :

 

• L’opérateur

Les techniques de plasties mammaires demandent une longue courbe d’apprentissage et seule une longue pratique permettra au chirurgien d’affiner son geste et sa technique aux différentes variétés de morphologie et de volume des seins rencontrées. Un chirurgien peu familier avec la plastie mammaire aura moins de chance d’obtenir un beau résultat et une stabilité avec le temps.

• La technique de plastie mammaire proposée

Soit la technique est peu efficace et il convient d’en changer, soit c’est l’opérateur qui est peu performant et il faut qu’il change. Par exemple, et entre mes mains, le technique à cicatrice verticale proposée par Madeleine Lejour s’accompagne quasi systématiquement d’un « sagging » secondaire et de cicatrices dystrophiques. Je ne mets pas en cause cette technique de plastie mammaire mais j’ai arrêté de la pratiquer. Je dois mal la réaliser et, surtout, je n’en comprends pas bien les principes. D’autre part, une technique peut être efficace et bien réalisée mais non adaptée au cas traité. Dans ce cas, ce n’est pas la technique qui est inappropriée mais son indication…

• Le poids de l’exérèse et son corollaire : le poids glandulo-graisseux résiduel

On en parle rarement mais plus le poids restant est important, plus la ptose secondaire sera favorisée. Nous relions très souvent la quantité de l’exérèse à l’indication de la technique mais l’importance du sein restant joue très probablement un rôle dans l’affaissement secondaire du sein restant avec le temps.

• La qualité de la peau

L’élasticité de la peau dépend de plusieurs facteurs : la génétique, l’âge, ses propriétés biomécaniques, l’habitus avec surtout la notion de grandes variations de poids secondaires aux régimes trop restrictifs (patientes qui font le « yoyo »). Moins la peau sera élastique, moins elle se rétractera. Dans ce cas, une lipoaspiration du sein et/ou une technique basée sur la rétraction cutanée ne donnera pas de bon résultat. Nous proposons donc préférentiellement dans ce cas une technique à pédicule supérieur et avec une verticale définie de 6 cm au maximum.

• La longueur du segment III en fin d’intervention

Cette étiologie reste liée aux autres facteurs comme la technique proposée, le poids résiduel et les propriétés élastiques de la peau. Dans tous les cas, plus la verticale en fin d’intervention est longue, plus facile sera le déroulement du segment III avec le temps. C’est pour cela qu’après une phase d’enthousiasme, et après avoir revu mes patientes, je suis revenu à une longueur de la verticale en fin d’intervention plus courte et j’associe une cicatrice horizontale.

Il nous semble, et avec le recul, que c’est plutôt le chirurgien qui se focalise sur la rançon cicatricielle. Je le dis d’autant plus simplement que j’en ai fait partie. La rançon cicatricielle est importante pour les patientes mais la plastique du sein obtenue, et sa pérennité, semble prépondérante. Selon mon expérience, c’est la dégradation du résultat postopératoire avec le temps qui motive le plus souvent la patiente à revenir en consultation.

 

CONCLUSION

 

L’objectif d’une plastie mammaire est d’améliorer la plastique du sein en modifiant sa ptose, sa forme et son volume et, tout cela, avec le minimum de cicatrice possible. Il existe de très nombreuses techniques permettant de répondre à cet objectif. Il existe également une grande variété de patientes et d’opérateurs.

La technique du clamp, dérivée de la voute dermique est une excellente technique. Nous avons voulu, avec la « Verticale sur clamp » en réduire la rançon cicatricielle. Après plus de 15 années de recul, nous avons affiner les indications de cette technique :

• Base mammaire étroite, peau élastique, exérèse inférieure ou égale à 350 gr : Verticale sur clamp.
• Base mammaire large, peau peu élastique, exérèse supérieure à 400 gr : technique du clamp avec cicatrice en ancre de marine.

 

Selon notre expérience, les patientes d’âge moyen privilégient une jolie forme qui « tient » avec le temps. La rançon cicatricielle semble plutôt concernée la patiente plus jeune.

 

BIBLIOGRAPHIE

 

[1] Knipper P. Vertical Mammaplasty with a Clamp Technique. Annals of Plastic surgery, Volume 48, Number 6, June 2002.

[2] Mitz V. Manuel de chirurgie plastique et esthétique du sein. Editions Frison Roche, Paris, 1995

[3] Lalardrie JP, Jouglard JP. Chirurgie plastique du sein. Editions Masson, Paris, 1974.

[4] Selinger R. Congruence cutanée dans la plastie mammaire à cicatrice vertical avec BAse MAmmaire COnservée (BA.MA.CO). Bases géométriques et étude préliminaire. Ann. Chir. Plast. Esth., Fev 1996, 41 (1), 11-24.

[5] Pitanguy I. Une nouvelle technique de plastie mammaire. Etude de 245 cas consécutifs et présentation d’une technique personnelle. Ann. Chir. Plast. Esth., 1962, 7, 199-208.

[6] Lejour M., Abboud M., Declety A., Kertesz P. Réduction des cicatrices de plasties mammaires: de l’ancre courte à la vertical. Ann. Chir. Plast. Esth., 1990, 35, 369.

[7] Lejour M. Vertical Mammaplasty and Liposuction of the Breast. Plastic and Reconstructive Surgery: July 1994 – Volume 94 – Issue 1.

 
 

PHOTOGRAPHIES

Figure1:

 

 

 

 

 

 

 

 Clamp de Knipper

Figure 2:

 

 

 

 

 

 

Verticale sur clamp

Figure 3:

 

 

 

 

 

 

 

Verticale sur clamp de face : avant et après (J+ 3 ans)

Verticale sur clamp de profil : avant et après (J+ 3 ans)

 

Patrick Knipper

 

La mise en place des prothèses mammaires à visée esthétique, et reconstructrice, est une intervention qui peut être formidable. Cependant, les prothèses mises en place ne le sont jamais « pour la vie ». Le changement des prothèses mammaires avec le temps est une évidence. Il existe différentes situations où l’on doit procéder à ce changement. Nous allons essayer de vous présenter nos orientations en fonction des différentes situations et selon notre expérience.

 

DES IMPLANTS MAMMAIRES, OUI MAIS POUR COMBIEN DE TEMPS ?

Les implants mise en place à l’intérieur du corps humain devraient répondre à des normes strictes sur le plan de la sécurité, de la surveillance et du suivi. Les implants mammaires répondent à ce principe mais ils sont également et systématiquement changés au bout d’une dizaine d’années environ. Il n’existe pas, aujourd’hui, de durée d’implantation définie strictement. Chaque patiente, chaque implant, chaque mode de vie et chaque chirurgien étant différents, il est illusoire de vouloir proposer un délai fixe pour un changement de prothèses mammaires. A la question classique: « Docteur, quand faudra-t-il changer les prothèses mammaire ? », nous ne pouvons pas apporter de réponse précise. Nous conseillons une surveillance régulière  pendant une dizaine d’année si tout va bien et nous préparons ensuite gentiment la patiente à un changement des prothèses mammaires à partir de cette dixième année. Tout cela se fait calmement mais en précisant qu’il vaut mieux prévoir ce changement et le faire dans de bonnes conditions plus tôt que d’attendre un contre temps et de procéder dans la précipitation. La durée classique de 10 années que beaucoup de gens ont en tête ne répond pas à des critères scientifiques rigoureux. Personne, à ce jour, peut dire combien de temps une prothèse mammaire reste intacte tant les facteurs influençant l’évolution d’un implant sont nombreux. Ce chiffre correspondait au délai de couverture par l’assurance des laboratoires qui fournissaient les prothèses. Il est resté comme élément de base dans l’information sur les prothèses mammaires.

En dehors de cette version la plus favorable et, heureusement, la plus fréquente, il existe des situations où l’on devra changer rapidement les prothèses mammaires. C’est le cas, par exemple, d’une rupture spontanée de prothèses mammaires  pré-remplies de sérum physiologique ou de l’apparition précoce d’une coque péri-prothétique. Rappelons, pour finir, que l’on change les prothèses mammaires parce qu’il s’agit d’un produit « fabriqué » et qu’il subit l’usure comme n’importe quel produit manufacturé. En cas de rupture, c’est le contenu de la prothèse qui influencera la notion d’urgence voire de risque. Si le contenu est du sérum physiologique, le risque est quasiment nul ; il n’y aura donc aucune urgence. Si le contenu est du gel de silicone, il conviendra de procéder plus rapidement au changement de la prothèse rompue pour éviter une fuite du gel de silicone. Notons, cependant, que le gel reste quand même contenu dans la loge péri-prothétique au début et que le gel, fourni aujourd’hui par les fabricants, est du gel de haute cohésivité. En effet, les laboratoires proposent de plus en plus des prothèses qui contiennent ce type de gel de silicone. Ce gel très cohésif « transpire » beaucoup moins à travers l’enveloppe. Il a l’aspect du chewing-gum ; en cas de rupture de la prothèse, le gel reste compact et ne coule pas. Le risque de fuite à distance est donc, en théorie, moindre.

CHANGEMENT DES PROTHESES MAMMAIRES, EN PRATIQUE

Habituellement, la patiente demande un changement des prothèses mammaires au bout d’une dizaine d’années environ. Il existe différentes situations qui tiennent plus à l’évolution morphologique de la patiente et au changement anatomique du sein. Nous allons essayer de simplifier en vous présentant des cas de notre pratique clinique quotidienne. Le choix du contenu de la prothèse (sérum ou gel de silicone), lors de ce changement, appartient à la patiente et au chirurgien en fonction de nombreux critères que nous ne discuterons pas dans cet article.

• Changement de prothèses mammaires « standard » après dix années sans modification anatomique du sein:

Il existe dans cette version fréquente et habituelle deux types de demandes : soit la patiente n’a pas changé de morphologie et elle désire un volume de prothèse mammaire identique, soit elle a pris un peu de poids et elle souhaite une augmentation légère du volume des prothèses lors de ce changement. Dans les deux cas, nous privilégierons le changement par la même voie d’abord et nous ne changerons pas de loge. Nous utiliserons la même cicatrice pour enlever la prothèse et nous mettrons la nouvelle prothèse au même endroit.

Si le volume est identique, l’intervention est relativement simple et rapide. Si la patiente désire un volume un peu plus gros, il faudra agrandir la loge de l’ancienne prothèse pour avoir un peu plus de place. Le résultat esthétique est généralement identique hormis l’augmentation de volume le cas échéant. L’aspect peut parfois être amélioré quand on remplace les prothèses pré-remplies de sérum physiologique qui peuvent faire des plis par des prothèses remplies de gel de silicone qui seront un peu plus fermes.

• Changement de prothèses mammaires « standard » après dix années avec ptose mammaire plus ou moins prononcée:

Il s’agit également d’une situation très habituelle où la patiente revient pour un changement de ses prothèses après quelques années en ayant eu des enfants (avec ou sans allaitement) ou présentant une ptose mammaire. C’est le cas typique de la femme d’une trentaine d’années qui a eu deux grossesses et qui présente une ptose mammaire post-gravidique. Rappelons qu’il s’agit d’une évolution normale du sein et que la ptose s’inscrit dans un processus de relâchement des tissus classique après un amaigrissement important ou un allaitement par fonte de la glande mammaire et/ou de la graisse du sein. La peau du sein étant peu élastique, il s’ensuit une chute c’est-à-dire une ptose mammaire.

Si la patiente avait des prothèses mammaires placées devant le muscle c’est-à-dire directement derrière la glande mammaire, on aurait pu espérer que la prothèse accompagne la chute du sein lors de la ptose. Dans ce cas, la forme du sein reste « normal » bien que ptosé. A contrario, si la prothèse mammaire avait été placée derrière le muscle, la présence de la ptose donnera un aspect « anormal » du sein dit « en double bosse » de profil [photo1].

Photographie 1 : Evolution du sein dans le temps avec une prothèse mammaire rétro-pectorale et l’apparition d’une ptose secondaire post-gravidique: a) Photographie avant la mise en place de la prothèse il y a 12 ans. b) Photographie un mois après la mise en place de la prothèse par voie axillaire et derrière le muscle. c) Photographie du sein 5 ans après. d) Photographie du sein après 12 ans et après deux grossesses. Notons l’aspect en double bosse du sein de profil.  La « bosse » supérieure correspond à la prothèse rétro-musculaire qui est restée haute et la « bosse » inférieure correspond au sein qui a chuté avec le relâchement des tissus.

Il existe donc dans le cas d’un changement de prothèse avec ptose mammaire associée quatre propositions thérapeutiques :

A . Si la prothèse mammaire initiale est rétro-musculaire :

Il existe deux situations :

° Prothèse rétro-musculaire + ptose modérée :

Dans ce cas, il faudra simplement changer de loge et faire passer la prothèse devant le muscle pour qu’elle remplisse bien le sein vidé. Attention, le remplissage du sein ne fera pas « monter » le sein ! On ne peut pas faire croire que le changement de loge traitera la ptose mammaire associée même si le fait de remplir ce sein donnera l’impression qu’il est un peu plus haut. Le changement de loge peut se faire par la reprise de la voie initiale axillaire ou par voie aréolaire si la première voie d’abord était axillaire [Photographie 2].

Photographie 2 : Patiente présentant une ptose mammaire post-gravidique sur des prothèses mammaires anciennes rétro-pectorales. a/ Photographie de profil avant le changement des prothèses. b/ Photographie après le changement de prothèses. Par voie aréolaire, nous avons abordé l’ancienne loge rétro-musculaire et nous avons explanté les anciennes prothèses. Nous nous avons créé une nouvelle loge devant  le muscle pour y implanter les nouvelles prothèses.

° Prothèse rétro-musculaire + ptose importante:

Dans ce cas, nous raisonnons comme pour une simple plastie mammaire pour ptose mais nous remplaçons la prothèse en fin d’intervention. Le volume de la prothèse peut être augmenté si la patiente le désire et/ou en fonction de sa prise de poids avec l’âge. On peut laisser la prothèse dans la même loge ou la mettre devant le muscle en fonction de l’anatomie de la région mammaire. Dans ce cas de figure, on ne repasse pas par la voie d’abord initiale puisque nous avons une grande voie d’abord procurée par la plastie mammaire.

 

1. Si la prothèse mammaire initiale est pré-musculaire:

Il existe également deux situations :

° Prothèse pré-musculaire + ptose modérée :

Dans ce cas, le raisonnement est simple : changement simple de la prothèse par la voie initiale et petite augmentation du volume si la patiente le désire pour rendre le sein un peu plus tonique c’est-à-dire pour compenser la perte apparente de remplissage (secondaire à la ptose) par un volume plus conséquent. La voie d’abord peut être identique.

° Prothèse pré-musculaire + ptose importante:

Ici également, nous raisonnons comme pour une simple plastie mammaire pour ptose et nous remplaçons la prothèse en fin d’intervention. Le volume de la prothèse peut être augmenté si la patiente le désire et/ou en fonction de sa prise de poids avec l’âge. On peut laisser la prothèse dans la même loge.

 

 

• Changement de prothèses mammaires « non standard » :

 

Il existe plusieurs situations qui sortent du cadre classique du changement des prothèses mammaires après une dizaine d’années sans problèmes particuliers. Nous allons vous proposer les situations fréquemment observées :

 

1. Changement des prothèses mammaires après une rupture :

Il existe deux conduites à tenir en fonction du contenu :

° Rupture spontanée d’une prothèse contenant du sérum physiologique :

Il s’agit probablement de l’incident notable le plus fréquemment rencontré avec les prothèses remplies de sérum physiologique [Photographie 3]. Sans cause apparente, la patiente constate une baisse du volume d’une des deux prothèses mammaires. Il n’y a aucun autre signe clinique associé hormis l’anxiété produite par cette brutale modification de la plastie des seins. Le sérum physiologique n’ayant aucune incidence physiologique, il y a lieu de rassurer la patiente et de procéder aux changements des deux prothèses dans la plus grande sérénité. Il faut néanmoins répondre à trois interrogations : quand ?, faut-il changer une ou les deux ? et avec quel contenu ?

1. Quand ?: Aucune urgence mais le plus rapidement possible pour éviter à la patiente de rester avec cette asymétrie mammaire importante.
2. Faut-il changer la prothèse rompue ou les deux ?: Logiquement, nous proposons de changer les deux prothèses pour avoir un résultat esthétique symétrique et une évolution similaire dans le temps. Toutefois, et en cas de rupture précoce après l’implantation, nous pourrions envisager le remplacement de la seule prothèse endommagée.

• Choix du contenu de la prothèse lors du changement ?: Il n’existe pas, ici, de règle précise lors du changement. La patiente peut vouloir remettre une prothèse en sérum mais après une information encore plus éclairée sur le risque de dégonflement. Généralement, et pour éviter la récidive de l’incident, la patiente préfère choisir un remplacement par des prothèses pré-remplies de gel de silicone qui ont quand même la réputation d’être plus fiable face au risque de rupture.

Photographie 3 : Patiente présentant un dégonflement spontané de la prothèse mammaire gauche pré-remplie de sérum physiologique. a/ Les photographies en haut présentent la patiente de face et de profil avec le dégonflement de sa prothèse gauche. b/ Les photographies en bas présentent la même patiente 2 ans après le remplacement des deux côtés par des prothèses mammaires pré-remplies de gel de silicone.

° Rupture d’une prothèse contenant du gel de silicone:

Ici, l’environnement est différent. La rupture est rarement spontanée et isolée. Le diagnostic est confirmé par l’échographie voire la mammographie. Dans certains cas, une résonnance magnétique nucléaire (IRM) peut être demandée pour apprécier l’extension de la fuite dans les tissus. L’indication ne se discute pas ; il faut changer la prothèse concernée et généralement avec une prothèse identique. Devant une rupture récente, nous changeons seulement la prothèse rompue. Si les prothèses sont anciennes, nous pouvons profiter de l’intervention pour changer les deux prothèses mammaires.

La principale interrogation concerne la voie d’abord que l’on devra utiliser pour procéder au changement de la prothèse rompue. Il faut une voie d’abord facile et large pour pouvoir enlever le maximum de gel et nettoyer la loge prothétique. Quand la voie d’abord initiale est axillaire, nous proposons une voie aréolaire pour ce changement voire sous-mammaire dans certains cas qui peuvent se révéler plus compliqué.

1. Changement d’une prothèse mammaire pour coque :

Quand on introduit une prothèse à l’intérieur du sein, il apparaît de manière physiologique une enveloppe autour de cette prothèse. On parle d’enveloppe péri-prothétique. C’est normal mais quand cette enveloppe se « durcit », on parle de coque. Il existe différents stades donnant un aspect plus ou moins figé aux seins (et parfois, plus ou moins douloureux). Pour éviter l’apparition de coque, les chirurgiens ont imaginé différents moyens comme la mise en place des prothèses derrière le muscle. Ils voulaient obtenir un « effet » massage plus ou moins permanent des prothèses par les contractions musculaires. Le passage du plan pré au plan rétro-musculaire a fait reculer le taux de coques. Aujourd’hui, ce taux de coque est inférieur à 2% et on observe quasiment plus de stade important comme on le voyait avant. Une des raisons de cette bonne évolution reste surtout l’amélioration technique des prothèses notamment au niveau de la conception des enveloppes et de la composition du gel pour celles qui contiennent du gel de silicone. Les laboratoires proposent en effet de plus en plus des prothèses qui contiennent du gel de silicone de très haute cohésivité. Ce gel très cohésif « transpire » beaucoup moins à travers l’enveloppe. Il ressemble à du chewing-gum : si on coupe la prothèse en deux avec un bistouri, le gel reste compact et ne coule pas.

Dans notre pratique, nous rencontrons encore des patientes porteuses de prothèses anciennes avec des coques plus ou moins importantes et qui désirent un changement. Dans ces cas, le changement des prothèses s’accompagne surtout d’une prise en charge de la coque. Nous pourrions faire un article complet sur la prise en charge des coques péri-prothétiques tant le sujet est vaste et compliqué. Pour simplifier nous n’allons évoquer que les situations classiques et fréquemment rencontrées.

a/ Patiente désirant un changement des prothèses et ayant des coques modérées. Habituellement,  la patiente ne désire pas quelque chose de compliqué et elle ne se plaint pas trop de l’aspect un peu rigide des seins. Nous proposons de rester simple :

. Abord de la loge prothétique par voie aréolaire,

. Explantation de l’ancienne prothèse et lavage de la loge,

. « Coquotomie », c’est-à-dire une ouverture de la loge au niveau de  la région équatoriale pour l’agrandir,

. Mise en place d’une prothèse de taille identique voire légèrement plus petite.

b/ Patiente désirant un changement avec des coques très rigides et voulant une amélioration esthétique des seins [Photographie 4]. Nous proposons :

. Abord de la loge par incision péri-aréolaire,

. Explantation plus ou moins associée avec une coquectomie (ablation complète de la coque) en fonction de l’importance des calcifications,

. Création d’une nouvelle loge en pré-pectorale,

. Plastie mammaire pour enlever l’excédent de peau (soit par péri-aréolaire, soit par plastie mammaire classique),

. Mise en place d’une prothèse de taille identique.

Photographie 4 : Patiente présentant une coque péri-prothètique importante et désirant un changement des prothèses mais sans cicatrices visibles. a/ Les photographies en haut présentent la patiente de face et de profil avec les coques. b/ Les photographies du centre  montrent  la même patiente après le changement des prothèses et le traitement des coques. c/ Les photographies du bas résument le résultat post-opératoire au bout d’un an.

 

1. Changement des prothèses mammaires dans le cadre de l’affaire PIP :

 

Nous vous renvoyons au site spécifique de la Société Française de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique : https://www.informations-patientes-pip.fr

L’affaire étant très sérieuse, notre société scientifique a immédiatement réagit pour rassurer, informer et orienter les patientes concernées. Elle a fait un site internet spécifique qui leur est dédié.

 

CONCLUSION, en pratique.

Le changement d’une prothèse mammaire au cours du temps est une évidence. Nous proposons de la changer tous les dix années environ. Le changement est un acte qui reste toujours positif. Qu’il soit programmé dans le cadre du suivi normal d’une patiente porteuse d’implant ou fortuit après un incident sur une prothèse mammaire, il permet d’apporter « un plus » à la patiente. Dans le cadre du changement prévu au bout d’une dizaine d’année, ce changement permet de répondre aux modifications nouvelles du corps ou de la forme des seins. Il n’est pas rare qu’à cette occasion, la patiente demande une petite augmentation du volume pour s’harmoniser avec le poids de l’âge ou un geste complémentaire pour améliorer la forme du sein. Le changement lors d’un incident (coque, rupture spontanée, etc) est moins agréable mais l’aspect réversible dans le cas extrême, la diversité des solutions apportées et les suites post-opératoires généralement plus faciles rendent ce changement bien accepté par la majorité des patientes.

Etablir un protocole précis pour le changement des prothèses mammaires semble difficile au vue de la grande variété des situations observées. Cependant, nous pouvons opposer la facilité du changement standard des prothèses au bout d’une dizaine d’années quand tout se déroule  normalement aux situations hétéroclites lors d’un incident.

Retenons pour résumer :

• que le changement des prothèses mammaires est facile au bout d’une dizaine d’années quand le suivi s’est déroulé normalement,
• qu’un changement est toujours possible quand un incident survient,
• qu’une solution peut toujours être proposée dans les cas difficiles,
• et que, dans les cas extrême, il s’agit d’une intervention réversible puisque l’on peut enlever définitivement les prothèses.

Communiqué de presse

 

Directoire Professionnel des Plasticiens

 

            Profondément soucieux de la santé de leurs patientes, les chirurgiens plasticiens français se préoccupent depuis janvier 2011 du problème du lymphome anaplasique à grandes cellules (LAGC) à la suite de l’information qui avait été diffusée par la Food and Drug Administration américaine (FDA).

            Les chirurgiens plasticiens français travaillent en effet en étroite collaboration avec leurs instances de tutelle (DGS, ANSM, InCA) et avec les sociétés scientifiques internationales (ASAPS).

            Si le sujet est préoccupant, il faut toutefois garder le sens de la mesure et ne pas inquiéter inutilement la population. La fréquence du LAGC est si faible que le risque est encore très difficile à quantifier. Pour la même raison, il n’est pas possible d’identifier précisément les facteurs de risque associés à cette pathologie. En particulier, l’importance de la texturation de surface des implants, et le terrain génétique, dont les rôles possibles ont été incriminés, nécessitent encore des études complémentaires.

Il faut rappeler que les implants mammaires préremplis de gel de silicone sont utilisés depuis 1962 dans le monde. Accusés d’augmenter la fréquence des maladies auto-immunes, ils avaient été interdits en France du 28 janvier 1992 au 16 janvier 2001. Aucune étude épidémiologique à l’échelle mondiale n’avait pourtant permis de les incriminer. Il serait regrettable de reproduire aujourd’hui une semblable erreur sous l’emprise de l’émotion.

            Tant en chirurgie reconstructrice qu’esthétique, les bénéfices apportés aux patientes par les implants mammaires sont en effet actuellement infiniment supérieurs au risque de LAGC. Ce risque est si faible qu’il ne justifie aucune explantation préventive, quel que soit le type et l’âge de l’implant. Aussi exceptionnel soit-il, ce risque fait dorénavant partie de l’information systématique des personnes candidates à une implantation mammaire, et tous les chirurgiens plasticiens français en connaissent la procédure de dépistage.

Ils profitent de cette occasion pour rappeler que toutes les femmes porteuses d’implants mammaires doivent être systématiquement et régulièrement surveillées. En l’absence d’anomalies cliniques ou radiologiques, il est toutefois inutile de modifier la fréquence et les modalités d’une surveillance annuelle.

 

Directoire Professionnel des Plasticiens, 17 mars 2015

www.plasticiens.fr

 

 

           

Le Directoire Professionnel des Plasticiens (DPP) regroupe les 5 composantes professionnelles de la spécialité :

• La Société française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique (SoFCPRE) est la société savante qui regroupe toutes les composantes de la spécialité.
• La Société française de Chirurgie Esthétique Plastique (SoFCEP) regroupe les chirurgiens plasticiens qui pratiquent de manière prépondérante la chirurgie esthétique
• Le Collège Français de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique (CFCPRE) a pour but la formation initiale et la formation continue des chirurgiens plasticiens. Il regroupe tous les enseignants de la spécialité, universitaires ou non.
• Le Syndicat National de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique (SNCPRE) a pour objet la défense des intérêts professionnels.
• Plastirisq est l’organisme d’accréditation de la spécialité auprès de la Haute Autorité de Santé.

PROTHESES MAMMAIRES :

POSITION PRE OU RETRO-MUSCULAIRE ?

 Patrick Knipper, Chirurgie Plastique, Paris

www.knipper.fr

 

            INTRODUCTION

L’augmentation du volume des seins par des prothèses mammaires est une intervention formidable pour les patientes qui présentent une hypotrophie mammaire. Cette intervention bien codifiée répond toutefois à des protocoles rigoureux comme l’explication de l’intervention, l’exposition des suites opératoires et de ses risques éventuels. Parmi toutes les interrogations sur l’intervention, un sujet revient souvent pour le patient. Il s’agit de connaître la position exacte de la prothèse lors de cette première implantation: devant ou derrière le muscle grand pectoral. Nous allons donc essayer de répondre à cette question : faut-il mettre les prothèses mammaires devant ou derrière le muscle ? Cet article concerne de choix de la position de la prothèse lors sa première implantation dans une intervention d’augmentation du volume des seins à visée esthétique.

 

 

POURQUOI LES CHIRURGIENS PLASTICIENS PEUVENT-ILS METTRE LES PROTHESES MAMMAIRES DEVANT OU DERRIERE LE MUSCLE ?

La mise en place de prothèses mammaires pour corriger un très petit volume des seins peut être une intervention magique pour les vraies hypotrophies mammaires. Parfois, et en moins d’une heure d’intervention, la patiente passe du statut de « plate » à celui de femme « normale » avec des jolis petits seins… Pour les hypotrophies moins sévères, cette intervention rassurante garde tous les avantages de sa réversibilité en cas de problème en apportant un volume mieux adapté à ce corps qui a changé. Aujourd’hui, cette intervention fait partie de l’arsenal thérapeutique du chirurgien esthétique comme toutes les autres interventions. L’évolution du matériel (enveloppe de la prothèse, gel de silicone, etc), la connaissance de la modification des seins avec les différents épisodes de la vie (grossesses, variations de poids, etc),  le renfort du contrôle sanitaire et la satisfaction des patientes en font une intervention phare de notre spécialité.

Le patient est devenu assidu en matière d’information sur les différentes interventions esthétiques. Pour les prothèses mammaires, la place des implants mammaires reste une question récurrente lors des consultations de chirurgie esthétique. Cette interrogation de la part du patient témoigne déjà d’une connaissance aiguisée sur cette intervention. Aujourd’hui les patients sont très bien informés et reçoivent (notamment sur internet) des renseignements fleuves sur les interventions de chirurgie plastique. C’est bien mais trop d’informations « tuant » l’information, nous allons essayer de répondre à cette question: faut-il mettre les prothèses mammaires devant ou derrière le muscle grand pectoral? Pour clarifier notre propos, nous opposerons deux situations très concrètes et classiques. Mais avant toute chose, il convient de rappeler brièvement pourquoi il existe deux façons de positionner les implants mammaires. Pour être logique sur le plan anatomique, la position la plus adaptée pour une prothèse mammaire est la position pré-pectorale c’est-à-dire devant le muscle. En effet, la glande mammaire est naturellement devant le muscle grand pectoral. Initialement, les chirurgiens mettaient les prothèses mammaires dans cette position. Avec les anciennes prothèses qui contenaient de la silicone liquide et des enveloppes techniquement moins élaborées, il existait un fort taux de coques péri-prothétiques. Habituellement quand on introduit une prothèse à l’intérieur du sein, il apparaît de manière physiologique une enveloppe autour de cette prothèse. On parle d’enveloppe péri-prothétique. C’est normal mais quand cette enveloppe se « durcit », on parle de coque. Il existe différents stades donnant un aspect plus ou moins figé aux seins (et parfois, plus ou moins douloureux). L’aspect caractéristique de coques importantes sur prothèses mammaires anciennes s’observait sur la plage quand certaines femmes âgées allongées sur le dos gardaient des seins saillants et rigides alors que généralement, dans cette position, les seins s’affaissent sur les côtés. Pour éviter l’apparition de coque, les chirurgiens ont imaginé différents moyens comme la mise en place des prothèses derrière le muscle. Ils voulaient obtenir un « effet » massage plus ou moins permanent des prothèses par les contractions musculaires. Le passage du plan pré au plan rétro-musculaire a heureusement fait reculer le taux de coques. Aujourd’hui, ce taux de coque est inférieur à 2% et on observe quasiment plus de stade important comme on le voyait avant. Une des raisons de cette bonne évolution reste surtout l’amélioration technique des prothèses notamment au niveau de la conception des enveloppes et de la composition du gel pour celles qui contiennent du gel de silicone. Les laboratoires proposent en effet de plus en plus des prothèses qui contiennent du gel de silicone de très haute cohésivité. Ce gel très cohésif « transpire » beaucoup moins à travers l’enveloppe. Il a l’aspect du chewing-gum : si on coupe la prothèse en deux avec un bistouri, le gel reste compact et ne coule pas.

Donc, aujourd’hui, la position rétro-musculaire des prothèses n’est plus justifiée seulement par rapport à l’apparition des coques. Pour rester simple, on peut dire que le choix  de la position des prothèses semble de plus en plus dicté pour des raisons esthétiques et c’est ce que nous allons voir.

 

 

COMMENT DEFINIR UN JOLI SEIN AVEC DES PROTHESES?

La finalité d’une augmentation mammaire est d’obtenir des jolis seins.

La définition d’un joli sein étant déjà difficile et non ubiquitaire, vous comprendrez que l’appréciation du volume idéal d’un sein reste également difficile à faire. Les critères esthétiques d’un « joli » sein sont si nombreux (personnelles, sociaux, culturels, etc) qu’il est impossible de définir une conduite à tenir précise sur le plan esthétique pour cette intervention. Toute la vraie difficulté pour le chirurgien est de comprendre ce que veut exactement la patiente. Une intervention est réussie quand le chirurgien donne au patient ce qu’il désire. En matière de volume mammaire, toute la difficulté réside dans le fait qu’il n’existe pas toujours la possibilité de satisfaire la patiente. Par exemple, une patiente très mince avec un thorax étroit ne pourra pas avoir des prothèses trop grosses car celles-ci se verront trop et deviendront disgracieuses. C’est le cas typique de la « Bimbo » que l’on observe parfois et qui semble contente de ses seins énormes et outrancièrement visibles alors que le reste du corps est relativement mince. Faut-il accepter de mettre de telles prothèses ? Doit-on faire ce que la patiente désire même si cela nous semble peu esthétique ? Peut-on accepter toutes les demandes qualifiées de « limites »? D’ un autre côté, la mise en place d’implants mammaires a pour finalité l’augmentation du volume des seins et cela doit se voir. Sinon,  l’intervention n’a aucun intérêt. Mais que signifie « se voir » ? La patiente voit toujours la différence mais que veut-elle « montrer » aux autres? Certaines patientes disent : « Docteur, je voudrais plus gros mais sans que cela se voit trop! »…Devant toutes ces interrogations, on voit que le volume mammaire reste une appréciation délicate et qui nécessite une vraie écoute de son patient. En pratique quotidienne, le choix de la taille découle d’une écoute attentionnée du désir exprimé, ou non, de la patiente. C’est une affaire d’expériences mais la ligne directrice d’une telle intervention pourrait se résumer en deux mots : harmonie et naturel. Il convient de faire beau en retrouvant des volumes harmonieux mais avec un aspect naturellement.

L’autre difficulté concerne la forme  du sein obtenu avec des prothèses. Classiquement, la forme du sein doit présenter un segment 1 (région supérieure du sein, au-dessus de l’aréole) légèrement concave c’est-à-dire un peu en creux et un segment 3 (région sous l’aréole) convexe ou plus bombé. Cette définition ne correspond pas toujours aux désirs de toutes les patientes. Certaines désirent la partie supérieure du sein « plus creusé » pour que « cela fasse naturel » et d’autres vont préférer des seins « plus bombés » avec une vallée inter-mammaire plus généreuse pour donner l’impression d’une plénitude retrouvée. D’autre part, il convient de préciser que la forme de la prothèse mammaire (ronde, anatomique) peut influencer la forme du sein après l’intervention mais légèrement. La prothèse mammaire augmente le volume du sein mais l’esthétique définitive résultera surtout de la forme initiale du sein avant l’implantation. Si le sein au départ a une jolie forme, la mise en place d’un implant augmentera le volume et le sein aura forcément une jolie forme. A l’opposé, la forme de la prothèse influencera le résultat dans certains cas particuliers comme des patientes très minces ayant un thorax étroit où la prothèse sera relativement visible sous une peau très fine. L’autre cas particulier concerne la reconstruction du sein après mastectomie pour cancer. Dans ce cas, il manque de la peau et la forme  du sein sera très influencée par la forme de la prothèse sous cette peau peu élastique.

Le dernier critère esthétique semble plus facile à obtenir. Il s’agit de la bonne position de la prothèse. Techniquement, le chirurgien n’a aucun droit à l’erreur sur le positionnement de la prothèse mammaire lors de son implantation. La prothèse doit être centrée horizontalement sur l’aréole ou légèrement plus bas pour obtenir un segment 3 un peu plus développé (ce serait un critère esthétique apprécié) mais, en aucun cas, la prothèse sera excentrée latéralement par rapport à l’aréole. La difficulté, ici, réside dans l’appréciation de l’évolution du sein implanté avec le temps. Comment va évoluer la peau et la forme du sein avec les  grossesses, l’allaitement, les variations de poids, etc… C’est dans ce cas précis que le choix de la loge, où l’on va mettre la prothèse, va influencer le résultat en fonction de l’évolution de la forme du sein avec les années. Par exemple, devant une femme jeune sans enfant ayant une vraie hypotrophie, on préférera la loge rétro-musculaire. En revanche, pour une femme présentant une hypotrophie mammaire après l’allaitement associée à une chute des seins, on choisira d’implanter les prothèses mammaires devant le muscle.

 

 

CHOIX ENTRE LA POSITION PRE ET RETRO-MUSCULAIRE, en pratique !

Pour simplifier notre démonstration, nous allons opposer deux situations classiques tout en rappelant que chaque cas reste particulier et demande une attention personnelle en fonction des antécédents  de chaque patiente, de son thorax, de la forme de ses seins au départ, de son âge, de son mode de vie, de ses désirs, etc…

1)    Patiente mince ayant une hypotrophie mammaire sévère. Dans ce cas classique chez la patiente sans enfant, sans ptose mammaire et n’ayant quasiment pas de graisse sous la peau, la position rétro-pectorale reste souhaitable.

Photographies 1 : Photographies avant et après l’intervention chez une patiente ayant un faible panicule adipeux et n’ayant pas de ptose mammaire : prothèses mammaires rondes préremplies de gel de silicone, profil moyen, voie axillaire et position rétropectorale..

Nous préférons, ici, mettre la prothèse mammaire derrière le muscle pour mieux « l’envelopper » puisque l’étui cutané est fin et pour que son pôle supérieur soit plus « aplati » et moins visible par le muscle donnant un aspect moins bombé au sein et, par conséquent, plus naturel.

2)    Patiente présentant une ptose modérée. En présence d’une patiente présentant une légère ptose des seins ou ayant des seins « vidés » après une ou plusieurs grossesses, la position pré-pectorale semble indiquée.

Photographies 2 : Photographies avant et après l’intervention chez une patiente ayant un début de ptose mammaire : prothèses mammaires rondes pré-remplies de gel de silicone, profil moyen, voie axillaire et position pré-pectorale…

Nous préférons, dans ce cas, mettre la prothèse mammaire devant le muscle c’est-à-dire juste derrière la glande mammaire. Dans cette position, la prothèse remplira bien le sein. Si nous mettions la prothèse derrière le muscle, elle serait située trop haute. En effet, le muscle grand-pectoral se trouve sur la partie supérieure du thorax et donc plus haut que le sein. Seule la partie inférieure du muscle peut se superposer au sein (plus exactement son segment 1). Si le sein « tombe » un peu en cas de ptose mammaire, celui-ci se trouvera assez bas sur le thorax. En conséquence, si nous mettions la prothèse dans la loge rétro-musculaire, elle ne pourra pas remplir le sein puisqu’elle restera en haut. C’est pour cela qu’en présence d’une ptose mammaire, nous préférons remplir le sein en mettons la prothèse juste derrière la glande mammaire c’est-à-dire devant le muscle. L’inconvénient de cette position, pour certaine patiente, reste l’absence de remplissage de la partie supérieure du sein puisque la prothèse augmente surtout le volume de sa partie ptosée. Dans ce cas, il faudrait associer une plastie mammaire (pour traiter la ptose) à la mise en place des  prothèses pour obtenir un sein plus gros et plus tendu.

 

 

CONCLUSION PRATIQUE

L’augmentation mammaire par prothèse est une intervention magique qui permet de redonner un volume idéal aux seins. La demande esthétique étant différente et la forme des seins étant distinctes, le choix de la position des prothèses mammaires influencera le résultat esthétique final. La position théorique d’une prothèse devrait être derrière le sein et centrée sur l’aréole. Parmi les différentes options proposées à la patiente, la position devant ou derrière le muscle grand pectoral reste un point d’explication souvent discuté. Deux situations classiques permettent d’expliciter ce choix :

–         En l’absence de ptose mammaire, le sein est plus ou moins en face du muscle grand pectoral. Dans ce cas, la position devant ou derrière le muscle ne sera influencée que par l’épaisseur du plan cutanéo-glandulo-graisseux ou du désir de la patiente d’avoir un pôle supérieur de la prothèse visible ou plus discret. Si la patiente est mince et qu’elle veut un résultat très naturel, la position rétro-musculaire sera préférée. Si la patiente a une épaisseur de tissu suffisante et si elle désire obtenir une partie supérieure des seins plus généreuse, nous mettrons les prothèses devant le muscle.

–         En présence d’une ptose mammaire, la prothèse mammaire sera placée préférentiellement devant le muscle pour mieux remplir le sein. Dans certains cas, un lipofilling (injection de graisse de la patiente et dans l’épaisseur des tissus) pourra être associé à l’intervention pour « cacher » le pôle supérieur de la prothèse.

 

 

 

 

 

 

CHANGEMENT DES PROTHESES MAMMAIRES

Patrick Knipper, Chirurgie Plastique, Paris

www.knipper.fr

La mise en place des prothèses mammaires à visée esthétique, et reconstructrice, est une intervention qui peut être formidable. Cependant, les prothèses mises en place ne le sont jamais « pour la vie ». Le changement des prothèses mammaires avec le temps est une évidence. Il existe différentes situations où l’on doit procéder à ce changement. Nous allons essayer de vous présenter nos orientations en fonction des différentes situations et selon notre expérience.

DES IMPLANTS MAMMAIRES, OUI MAIS POUR COMBIEN DE TEMPS ?

Les implants mise en place à l’intérieur du corps humain devraient répondre à des normes strictes sur le plan de la sécurité, de la surveillance et du suivi. Les implants mammaires répondent à ce principe mais ils sont également et systématiquement changés au bout d’une dizaine d’années environ. Il n’existe pas, aujourd’hui, de durée d’implantation définie strictement. Chaque patiente, chaque implant, chaque mode de vie et chaque chirurgien étant différents, il est illusoire de vouloir proposer un délai fixe pour un changement de prothèses mammaires. A la question classique: « Docteur, quand faudra-t-il changer les prothèses mammaire ? », nous ne pouvons pas apporter de réponse précise. Nous conseillons une surveillance régulière  pendant une dizaine d’année si tout va bien et nous préparons ensuite gentiment la patiente à un changement des prothèses mammaires à partir de cette dixième année. Tout cela se fait calmement mais en précisant qu’il vaut mieux prévoir ce changement et le faire dans de bonnes conditions plus tôt que d’attendre un contre temps et de procéder dans la précipitation. La durée classique de 10 années que beaucoup de gens ont en tête ne répond pas à des critères scientifiques rigoureux. Personne, à ce jour, peut dire combien de temps une prothèse mammaire reste intacte tant les facteurs influençant l’évolution d’un implant sont nombreux. Ce chiffre correspondait au délai de couverture par l’assurance des laboratoires qui fournissaient les prothèses. Il est resté comme élément de base dans l’information sur les prothèses mammaires.

En dehors de cette version la plus favorable et, heureusement, la plus fréquente, il existe des situations où l’on devra changer rapidement les prothèses mammaires. C’est le cas, par exemple, d’une rupture spontanée de prothèses mammaires  pré-remplies de sérum physiologique ou de l’apparition précoce d’une coque péri-prothétique. Rappelons, pour finir, que l’on change les prothèses mammaires parce qu’il s’agit d’un produit « fabriqué » et qu’il subit l’usure comme n’importe quel produit manufacturé. En cas de rupture, c’est le contenu de la prothèse qui influencera la notion d’urgence voire de risque. Si le contenu est du sérum physiologique, le risque est quasiment nul ; il n’y aura donc aucune urgence. Si le contenu est du gel de silicone, il conviendra de procéder plus rapidement au changement de la prothèse rompue pour éviter une fuite du gel de silicone. Notons, cependant, que le gel reste quand même contenu dans la loge péri-prothétique au début et que le gel, fourni aujourd’hui par les fabricants, est du gel de haute cohésivité. En effet, les laboratoires proposent de plus en plus des prothèses qui contiennent ce type de gel de silicone. Ce gel très cohésif « transpire » beaucoup moins à travers l’enveloppe. Il a l’aspect du chewing-gum ; en cas de rupture de la prothèse, le gel reste compact et ne coule pas. Le risque de fuite à distance est donc, en théorie, moindre.   

CHANGEMENT DES PROTHESES MAMMAIRES, EN PRATIQUE

            Habituellement, la patiente demande un changement des prothèses mammaires au bout d’une dizaine d’années environ. Il existe différentes situations qui tiennent plus à l’évolution morphologique de la patiente et au changement anatomique du sein. Nous allons essayer de simplifier en vous présentant des cas de notre pratique clinique quotidienne. Le choix du contenu de la prothèse (sérum ou gel de silicone), lors de ce changement, appartient à la patiente et au chirurgien en fonction de nombreux critères que nous ne discuterons pas dans cet article.

1.  Changement de prothèses mammaires « standard » après dix années sans modification anatomique du sein:

Il existe dans cette version fréquente et habituelle deux types de demandes : soit la patiente n’a pas changé de morphologie et elle désire un volume de prothèse mammaire identique, soit elle a pris un peu de poids et elle souhaite une augmentation légère du volume des prothèses lors de ce changement. Dans les deux cas, nous privilégierons le changement par la même voie d’abord et nous ne changerons pas de loge. Nous utiliserons la même cicatrice pour enlever la prothèse et nous mettrons la nouvelle prothèse au même endroit.

Si le volume est identique, l’intervention est relativement simple et rapide. Si la patiente désire un volume un peu plus gros, il faudra agrandir la loge de l’ancienne prothèse pour avoir un peu plus de place. Le résultat esthétique est généralement identique hormis l’augmentation de volume le cas échéant. L’aspect peut parfois être amélioré quand on remplace les prothèses pré-remplies de sérum physiologique qui peuvent faire des plis par des prothèses remplies de gel de silicone qui seront un peu plus fermes.

1. Changement de prothèses mammaires « standard » après dix années avec  ptose mammaire plus ou moins prononcée:

Il s’agit également d’une situation très habituelle où la patiente revient pour un changement de ses prothèses après quelques années en ayant eu des enfants (avec ou sans allaitement) ou présentant une ptose mammaire. C’est le cas typique de la femme d’une trentaine d’années qui a eu deux grossesses et qui présente une ptose mammaire post-gravidique. Rappelons qu’il s’agit d’une évolution normale du sein et que la ptose s’inscrit dans un processus de relâchement des tissus classique après un amaigrissement important ou un allaitement par fonte de la glande mammaire et/ou de la graisse du sein. La peau du sein étant peu élastique, il s’ensuit une chute c’est-à-dire une ptose mammaire.

Si la patiente avait des prothèses mammaires placées devant le muscle c’est-à-dire directement derrière la glande mammaire, on aurait pu espérer que la prothèse accompagne la chute du sein lors de la ptose. Dans ce cas, la forme du sein reste « normal » bien que ptosé. A contrario, si la prothèse mammaire avait été placée derrière le muscle, la présence de la ptose donnera un aspect « anormal » du sein dit « en double bosse » de profil [photo1].

 

Photographie 1 : Evolution du sein dans le temps avec une prothèse mammaire rétro-pectorale et l’apparition d’une ptose secondaire post-gravidique: a) Photographie avant la mise en place de la prothèse il y a 12 ans. b) Photographie un mois après la mise en place de la prothèse par voie axillaire et derrière le muscle. c) Photographie du sein 5 ans après. d) Photographie du sein après 12 ans et après deux grossesses. Notons l’aspect en double bosse du sein de profil.  La « bosse » supérieure correspond à la prothèse rétro-musculaire qui est restée haute et la « bosse » inférieure correspond au sein qui a chuté avec le relâchement des tissus.

Il existe donc dans le cas d’un changement de prothèse avec ptose mammaire associée quatre propositions thérapeutiques :

A . Si la prothèse mammaire initiale est rétro-musculaire :

Il existe deux situations :

° Prothèse rétro-musculaire + ptose modérée :

Dans ce cas, il faudra simplement changer de loge et faire passer la prothèse devant le muscle pour qu’elle remplisse bien le sein vidé. Attention, le remplissage du sein ne fera pas « monter » le sein ! On ne peut pas faire croire que le changement de loge traitera la ptose mammaire associée même si le fait de remplir ce sein donnera l’impression qu’il est un peu plus haut. Le changement de loge peut se faire par la reprise de la voie initiale axillaire ou par voie aréolaire si la première voie d’abord était axillaire [Photographie 2].

 

 

 

 Photographie 2 : Patiente présentant une ptose mammaire post-gravidique sur des prothèses mammaires anciennes rétro-pectorales. a/ Photographie de profil avant le changement des prothèses. b/ Photographie après le changement de prothèses. Par voie aréolaire, nous avons abordé l’ancienne loge rétro-musculaire et nous avons explanté les anciennes prothèses. Nous nous avons créé une nouvelle loge devant  le muscle pour y implanter les nouvelles prothèses.

° Prothèse rétro-musculaire + ptose importante:

Dans ce cas, nous raisonnons comme pour une simple plastie mammaire pour ptose mais nous remplaçons la prothèse en fin d’intervention. Le volume de la prothèse peut être augmenté si la patiente le désire et/ou en fonction de sa prise de poids avec l’âge. On peut laisser la prothèse dans la même loge ou la mettre devant le muscle en fonction de l’anatomie de la région mammaire. Dans ce cas de figure, on ne repasse pas par la voie d’abord initiale puisque nous avons une grande voie d’abord procurée par la plastie mammaire.

 

B. Si la prothèse mammaire initiale est pré-musculaire:

Il existe également deux situations :

° Prothèse pré-musculaire + ptose modérée :

Dans ce cas, le raisonnement est simple : changement simple de la prothèse par la voie initiale et petite augmentation du volume si la patiente le désire pour rendre le sein un peu plus tonique c’est-à-dire pour compenser la perte apparente de remplissage (secondaire à la ptose) par un volume plus conséquent. La voie d’abord peut être identique.

° Prothèse pré-musculaire + ptose importante:

Ici également, nous raisonnons comme pour une simple plastie mammaire pour ptose et nous remplaçons la prothèse en fin d’intervention. Le volume de la prothèse peut être augmenté si la patiente le désire et/ou en fonction de sa prise de poids avec l’âge. On peut laisser la prothèse dans la même loge.

 

1. Changement de prothèses mammaires  « non standard » :Il existe plusieurs situations qui sortent du cadre classique du changement des prothèses mammaires après une dizaine d’années sans problèmes particuliers. Nous allons vous proposer les situations fréquemment observées :

1. Changement des prothèses mammaires après une rupture :

Il existe deux conduites à tenir en fonction du contenu :

° Rupture spontanée d’une prothèse contenant du sérum physiologique :

Il s’agit probablement de l’incident notable le plus fréquemment rencontré avec les prothèses remplies de sérum physiologique [Photographie 3]. Sans cause apparente, la patiente constate une baisse du volume d’une des deux prothèses mammaires. Il n’y a aucun autre signe clinique associé hormis l’anxiété produite par cette brutale modification de la plastie des seins. Le sérum physiologique n’ayant aucune incidence physiologique, il y a lieu de rassurer la patiente et de procéder aux changements des deux prothèses dans la plus grande sérénité. Il faut néanmoins répondre à trois interrogations : quand ?, faut-il changer une ou les deux ? et avec quel contenu ?

1. 1. 1. Quand ?: Aucune urgence mais le plus rapidement possible pour éviter à la patiente de rester avec cette asymétrie mammaire importante.
      2. Faut-il changer la prothèse rompue ou les deux ?: Logiquement, nous proposons de changer les deux prothèses pour avoir un résultat esthétique symétrique et une évolution similaire dans le temps. Toutefois, et en cas de rupture précoce après l’implantation, nous pourrions envisager le remplacement de la seule prothèse endommagée.
      3. Choix du contenu de la prothèse lors du changement ?: Il n’existe pas, ici, de règle précise lors du changement. La patiente peut vouloir remettre une prothèse en sérum mais après une information encore plus éclairée sur le risque de dégonflement. Généralement, et pour éviter la récidive de l’incident, la patiente préfère choisir un remplacement par des prothèses pré-remplies de gel de silicone qui ont quand même la réputation d’être plus fiable face au risque de rupture.

 

 

  Photographie 3 : Patiente présentant un dégonflement spontané de la prothèse mammaire gauche pré-remplie de sérum physiologique. a/ Les photographies en haut présentent la patiente de face et de profil avec le dégonflement de sa prothèse gauche. b/ Les photographies en bas présentent la même patiente 2 ans après le remplacement des deux côtés par des prothèses mammaires pré-remplies de gel de silicone.

° Rupture d’une prothèse contenant du gel de silicone:

Ici, l’environnement est différent. La rupture est rarement spontanée et isolée. Le diagnostic est confirmé par l’échographie voire la mammographie. Dans certains cas, une résonnance magnétique nucléaire (IRM) peut être demandée pour apprécier l’extension de la fuite dans les tissus. L’indication ne se discute pas ; il faut changer la prothèse concernée et généralement avec une prothèse identique. Devant une rupture récente, nous changeons seulement la prothèse rompue. Si les prothèses sont anciennes, nous pouvons profiter de l’intervention pour changer les deux prothèses mammaires.

La principale interrogation concerne la voie d’abord que l’on devra utiliser pour procéder au changement de la prothèse rompue. Il faut une voie d’abord facile et large pour pouvoir enlever le maximum de gel et nettoyer la loge prothétique. Quand la voie d’abord initiale est axillaire, nous proposons une voie aréolaire pour ce changement voire sous-mammaire dans certains cas qui peuvent se révéler plus compliqué.   

1. Changement d’une prothèse mammaire pour coque :

Quand on introduit une prothèse à l’intérieur du sein, il apparaît de manière physiologique une enveloppe autour de cette prothèse. On parle d’enveloppe péri-prothétique. C’est normal mais quand cette enveloppe se « durcit », on parle de coque. Il existe différents stades donnant un aspect plus ou moins figé aux seins (et parfois, plus ou moins douloureux). Pour éviter l’apparition de coque, les chirurgiens ont imaginé différents moyens comme la mise en place des prothèses derrière le muscle. Ils voulaient obtenir un « effet » massage plus ou moins permanent des prothèses par les contractions musculaires. Le passage du plan pré au plan rétro-musculaire a fait reculer le taux de coques. Aujourd’hui, ce taux de coque est inférieur à 2% et on observe quasiment plus de stade important comme on le voyait avant. Une des raisons de cette bonne évolution reste surtout l’amélioration technique des prothèses notamment au niveau de la conception des enveloppes et de la composition du gel pour celles qui contiennent du gel de silicone. Les laboratoires proposent en effet de plus en plus des prothèses qui contiennent du gel de silicone de très haute cohésivité. Ce gel très cohésif « transpire » beaucoup moins à travers l’enveloppe. Il ressemble à du chewing-gum : si on coupe la prothèse en deux avec un bistouri, le gel reste compact et ne coule pas.

Dans notre pratique, nous rencontrons encore des patientes porteuses de prothèses anciennes avec des coques plus ou moins importantes et qui désirent un changement. Dans ces cas, le changement des prothèses s’accompagne surtout d’une prise en charge de la coque. Nous pourrions faire un article complet sur la prise en charge des coques péri-prothétiques tant le sujet est vaste et compliqué. Pour simplifier nous n’allons évoquer que les situations classiques et fréquemment rencontrées.

            a/ Patiente désirant un changement des prothèses et ayant des coques modérées. Habituellement,  la patiente ne désire pas quelque chose de compliqué et elle ne se plaint pas trop de l’aspect un peu rigide des seins. Nous proposons de rester simple :

. Abord de la loge prothétique par voie aréolaire,

. Explantation de l’ancienne prothèse et lavage de la loge,

. « Coquotomie », c’est-à-dire une ouverture de la loge au niveau de  la région équatoriale pour l’agrandir,

. Mise en place d’une prothèse de taille identique voire légèrement plus petite.

b/ Patiente désirant un changement avec des coques très rigides et voulant une amélioration esthétique des seins [Photographie 4]. Nous proposons :

. Abord de la loge par incision péri-aréolaire,

. Explantation plus ou moins associée avec une coquectomie (ablation complète de la coque) en fonction de l’importance des calcifications,

. Création d’une nouvelle loge en pré-pectorale,

. Plastie mammaire pour enlever l’excédent de peau (soit par péri-aréolaire, soit par plastie mammaire classique),

. Mise en place d’une prothèse de taille identique.

  

 

 Photographie 4 : Patiente présentant une coque péri-prothètique importante et désirant un changement des prothèses mais sans cicatrices visibles. a/ Les photographies en haut présentent la patiente de face et de profil avec les coques. b/ Les photographies du centre  montrent  la même patiente après le changement des prothèses et le traitement des coques. c/ Les photographies du bas résument le résultat post-opératoire au bout d’un an.

 

1. Changement des prothèses mammaires dans le cadre de l’affaire PIP :Nous vous renvoyons au site spécifique de la Société Française de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique : https://www.informations-patientes-pip.frL’affaire étant très sérieuse, notre société scientifique a immédiatement réagit pour rassurer, informer et orienter les patientes concernées. Elle a fait un site internet spécifique qui leur est dédié.

 

CONCLUSION, en pratique.

Le changement d’une prothèse mammaire au cours du temps est une évidence. Nous proposons de la changer tous les dix années environ. Le changement est un acte qui reste toujours positif. Qu’il soit programmé dans le cadre du suivi normal d’une patiente porteuse d’implant ou fortuit après un incident sur une prothèse mammaire, il permet d’apporter « un plus » à la patiente. Dans le cadre du changement prévu au bout d’une dizaine d’année, ce changement permet de répondre aux modifications nouvelles du corps ou de la forme des seins. Il n’est pas rare qu’à cette occasion, la patiente demande une petite augmentation du volume pour s’harmoniser avec le poids de l’âge ou un geste complémentaire pour améliorer la forme du sein. Le changement lors d’un incident (coque, rupture spontanée, etc) est moins agréable mais l’aspect réversible dans le cas extrême, la diversité des solutions apportées et les suites post-opératoires généralement plus faciles rendent ce changement bien accepté par la majorité des patientes.

Etablir un protocole précis pour le changement des prothèses mammaires semble difficile au vue de la grande variété des situations observées. Cependant, nous pouvons opposer la facilité du changement standard des prothèses au bout d’une dizaine d’années quand tout se déroule  normalement aux situations hétéroclites lors d’un incident.

Retenons pour résumer :

1. 1. • que le changement des prothèses mammaires est facile au bout d’une dizaine d’années quand le suivi s’est déroulé normalement,
      • qu’un changement est toujours possible quand un incident survient,
      • qu’une solution peut toujours être proposée dans les cas difficiles,

et que, dans les cas extrême, il s’agit d’une intervention réversible puisque l’on peut enlever définitivement les prothèses.

PK