Patrick Knipper

www.knipper.fr

 

Il existe en France, et depuis longtemps, une longue tradition d’aide envers les pays en voie de développement. L’aide humanitaire a toujours été très importante notamment dans le domaine de la santé. Interplast-France / Chirurgie sans frontières (www.interplast-France.net) est une petite organisation non gouvernementale française spécialisée dans la chirurgie plastique dans les pays en voie de développement. Face à une demande chirurgicale qui vient de plus en plus des zones rurales, nous nous sommes orientés vers la chirurgie plastique nomade.

Ce travail propose le bilan de 10 années de missions de chirurgie plastique « à ciel ouvert » dans les endroits les plus reculés des pays en voie de développement. Pour cela, nos équipes se sont mises en totale immersion et nous présentons notre expérience.

 

DES MISSIONS ET DES HOMMES

Constatant que 80 % de la demande de chirurgie réparatrice se trouve en zone rurale, nous avons décidé d’aller travailler au plus près des patients les plus nécessiteux c’est-à-dire dans les villages. Nos objectifs ont été l’immersion totale des équipes au village, la réalisation de missions de chirurgie plastique en situation très précaire, le développement des missions nomades, l’adaptation des missions à l’environnement et le travail en collaboration avec les tradithérapeutes locaux.

Les missions chirurgicales ont été régulières avec, en moyenne, trois missions par an, trois membres par mission (panseuse, anesthésiste, chirurgien) et la présence d’un chirurgien-dentiste dans 80% des missions. La mission s’est effectuée généralement dans une case de santé, voire à ciel ouvert, ou dans un centre de santé. Nous avons respecté le principe d’autonomie ; nous avons emporté avec nous vraiment tout ce qui était nécessaire pour réaliser la mission et pour être complètement autonome (Fig. 1).

 

LES RESULTATS

Le système de santé

Au cours de nos missions de chirurgie nomade, nous sommes intervenus principalement dans les cases de santé qui sont les derniers maillons de la chaine sanitaire (Fig. 2). L’agent de santé local est généralement un infirmier. Le travail au village nous a permis dans l’ensemble d’être beaucoup plus efficaces en nombre de consultations et d’interventions. L’action sur place nous a surtout permis de travailler avec les tradithérapeutes [1] qui sont finalement le premier visage du corps médical dans ces zones reculées. Ces  thérapeutes traditionnels ont surtout été d’excellents médiateurs pour expliquer notre action sur place.

Les missions

De 2003 à 2013, nous avons réalisé en moyenne trois missions par an, soit un total de 30 missions sur 10 ans. Deux tiers des missions ont été réalisées en cases et centres de santé ou directement en brousse c’est-à-dire « à ciel ouvert » (sous une tente ou à l’ombre d’un arbre).

Nous avons atteint le maximum de l’autonomie sur un projet nomade sur le Fleuve Niger, entre 2008 et 2011, où nous avons fait deux missions annuelles pendant quatre années (Fig. 3). Les populations béninoise et nigérienne étaient informées auparavant de notre passage par les réseaux locaux. L’équipe s’est déplacée pendant plusieurs jours en pirogue le long du fleuve et avec tout le matériel médico-chirurgical. Les consultations et les interventions étaient réalisées dans certains villages en fonction de différents critères (grosse population, village accessible uniquement par le fleuve, jour de marché). Pour ces interventions en extérieur, nous avons privilégié évidemment les anesthésies locales, tronculaires et locorégionales. Nous avons utilisé du matériel chirurgical en kit stérile et fait des interventions aux suites fiables et ne nécessitant pratiquement aucun soin post-opératoire (surjet intradermique enfoui avec du monocryl ou vicryl rapide et pansement unique laissé en place 10 jours). Les suites étaient supervisées par l’infirmier local et nous avions un retour d’informations par téléphone.

Les consultations

Nous avons réalisé plus de 4000 consultations. En pratique, le nombre de consultations est  toujours sous-estimé car nous réalisons tout au long du séjour une quantité importante de consultations sans vraiment faire un dossier médical.

Dans ces missions, les consultations concernent  surtout la chirurgie plastique dite générale. Il s’agit soit de pathologies classiques mais à un stade très avancé soit de pathologies moins habituelles comme le noma [2], l’ulcère de buruli [3], l’éléphantiasis ou certaines malformations congénitales insolites.

L’anesthésie

Avant de poser les indications chirurgicales, il faudra tenir compte de l’expérience de l’anesthésiste qui est souvent le dénominateur commun d’une bonne prise en charge médicale dans ces conditions d’interventions à ciel ouvert.

Le minimum requis pour assurer une sécurité anesthésique acceptable est de disposer d’une source d’oxygène (obus ou concentrateur d’oxygène), d’un système d’aspiration mécanique ou électrique et au moins d’une surveillance de la saturation en oxygène. S’il faut privilégier les anesthésies locales et locorégionales dans ce contexte, l’anesthésie générale est souvent indispensable. Il faudra alors préférer les anesthésies en ventilation spontanée sous kétamine et midazolam. Si une curarisation s’avère indispensable en mission, nous préconisons  le vécuronium qui se dégrade moins à la chaleur.

Les interventions

Nous avons effectué un peu plus de 1 500 interventions chirurgicales sur 10 années. Mis à part certains gestes sous anesthésie locale pure ou des pansements sous sédation générale, la comptabilité des interventions est à peu près fiable. Les interventions ont été réparties en 25% de fentes labio-palatines, 25% de tumeurs, 25% de séquelles de brûlures et 25% d’interventions diverses.

Durant cette période, le chirurgien-dentiste a pratiqué 650 interventions de chirurgie dentaire dont 20 sous anesthésie générale. Un tiers des cas correspondait à des séquelles d’infection, un tiers au traitement de gros kystes osseux avec extractions dentaires et un tiers à des gestes combinés avec un temps maxillaire type noma.

Les suites

Au village, et en dehors des pathologies septiques, nous avons limité les pansements en faisant un gros pansement, hermétique et solide que l’on ne touche pas pendant huit à dix jours. A la fin de la mission, tous les pansements sont faits en présence de l’équipe soignante locale. Le matériel pour les pansements ainsi que les consignes sont largement fournis. Nous avons noté un faible taux d’infection post-opératoire inférieur à 3%. Nous avons toujours identifié un correspondant local pour répondre à une éventuelle complication.

 

LE CAFE PHILO

Nous plaçons cette discussion sous le voile de nos interrogations. Nous nous sommes positionnés comme des médiateurs (entre deux médecines, entre différentes cultures, entre deux modes d’exercice) et nous gardons notre regard d’investigateur. Cette discussion relate une expérience et c’est pour cela que nous optons pour une version qui associe l’inconstance de la rhétorique, l’incertitude scientifique mais la sincérité des émotions et de nos passions.

        

         1 / Pourquoi faire de la chirurgie plastique nomade?

Pour comprendre comment une petite ong française de chirurgie plastique s’oriente vers la chirurgie nomade et fait des interventions « à ciel ouvert », il convient de rappeler certains objectifs premiers.

Depuis 1992, notre ong Interplast-France / Chirurgie sans Frontières a très vite fait le choix d’opérer les patients dans leur pays d’origine plutôt que de les faire venir en France et, cela, pour plusieurs raisons: plus grand nombre de patients opérés, coût financier moindre, patient opéré dans son environnement, formation dispensée sur place, etc.

Depuis 2003, nous avons travaillé sur le concept de « chirurgie plastique en situation précaire » en mission [4-5]. Ensuite et après avoir travaillé sur cette notion de précarité, nous sommes passés à une évolution supplémentaire: « la chirurgie plastique nomade ». A travers notre pratique, nous avons ajusté notre activité aux réalités du terrain. Le nomadisme chirurgical s’est imposé à nous pour mieux répondre à la demande avec le plus d’efficacité et le plus d’humanité possible. Nous nous sommes donc mis volontairement en immersion totale en zone rurale pour apprendre, développer de nouveaux réflexes face aux nouvelles conditions de travail et définir de nouvelles stratégies thérapeutiques plus ajustées aux besoins particuliers de ces patients. L’idée n’était pas d’expérimenter de nouvelles techniques. La chirurgie dite humanitaire n’est pas un territoire d’expérimentation. Au contraire ! Seul le médecin chevronné sera à même de répondre à ces cas difficiles dans cet environnement hostile. Dans la chirurgie plastique nomade, nous avons adapté les indications et les techniques à l’environnement des missions.

        

         2 / Quelques réalités de terrain !

C’est après de longues années sur le terrain que nous avons pu découvrir certaines particularités de la chirurgie plastique nomade:

– 80 % de la demande en chirurgie réparatrice s’observe en brousse. La population rurale se déplace peu en zone urbaine pour se faire soigner.

– En zone rurale, le premier « soignant » est le tradithérapeute (ou guérisseur) qui pratique la médecine traditionnelle. C’est le premier interlocuteur local. Il connaît la population, les maux (et les mots) locaux et la tradition. C’est un peu l’équivalent de notre médecin de campagne.

– La réputation de « l’hôpital » est mauvaise dans les pays en voie de développement. Il représente, paradoxalement, l’endroit où l’on meurt. Cela s’explique, en partie, par le fait que les patients y vont au stade terminal de la maladie.

– les soins spécialisés restent peu accessibles à la population déshéritée car malgré une gratuité affichée des soins, tout est payant dans ce système de santé.

– Le « tout gratuit » n’existe pas. De surcroit, il ne marche pas ! Il suffit de comparer les résultats (offres de soins, qualité de la prise en charge, entretien des locaux, pérennité dans l’action, etc) entre les hôpitaux publics et les structures privées comme les fondations ou les organisations caritatives où les soins sont payants même si cela reste modéré!

– La médecine traditionnelle est incontournable. Nous avons donc investigué très tôt cet univers de la médecine traditionnelle pour essayer de le comprendre. La prise en charge des patients s’est faite très vite en parfaite collaboration avec les thérapeutes traditionnels et par des consultations communes. Nous avons traité la partie visible de la maladie et ils ont pris en charge la partie invisible. Les tradithérapeutes ont surtout expliqué à la population ce que nous faisions. Nous avons également appris que « l’influence peut guérir » [6].

– La dimension esthétique s’est révélée être importante dans la demande des patients et, cela, même dans les régions les plus pauvres. Très vite, nous avons été initiés aux interprétations culturelles locales de la maladie et sur l’interprétation du corps malade dans ces sociétés. Cette demande esthétique se comprend par le fait qu’ici, et plus qu’ailleurs, l’appartenance au groupe est fondamentale. Et pour appartenir au groupe, il faut lui ressembler. Il ne s’agit pas d’une ressemblance physique stéréotypée mais, plutôt, d’une « non différence » au sens où toute modification du corps, qu’il s’agisse d’un naevus un peu gros, d’un lipome ou d’un noma, stigmatisera la personne. Cette présentation hors norme (mais qu’est-ce que la norme? [7]) rendra la personne distincte, voire porteuse du « mal ». Le plus important n’est pas la lésion en elle-même mais ce qu’elle représente et la sanction peut être effroyable.

 

3/ Les adaptations que nous avons tentées !

 

A / Adaptation à l’environnement

 

Si l’on pouvait résumer en quelques mots notre action sur le terrain, nous dirions : immersion, adaptation, négociation.

Si l’on pouvait résumer en seul mot notre adaptation, nous dirions : autonomie.

 

B / Adaptation sur le plan médical

 

1. Adaptation à la consultation:

Les consultations sont généralement intenses voire oppressantes. Il faut très vite organiser la consultation pour éviter d’être submergé par les patients qui sont très demandeurs en soins. L’aide de l’infirmier local ou d’un traducteur est indispensable. Le choix des patients et les indications sont en général rapidement posées pour les pathologies habituelles. Paradoxalement, ce sont les cas où l’on ne peut rien faire sur le plan chirurgical qui prennent le plus de temps. Il faut expliquer longuement pourquoi le patient ne sera pas opéré, pourquoi le voisin est pris en charge et pas lui, etc.

1. Adaptations aux interventions:

 

Les interventions que nous pratiquons dans ces conditions sont réalisées avec la même rigueur qu’en France. La chirurgie en situation précaire n’est pas synonyme de chirurgie précaire. Au contraire, les principes chirurgicaux appliqués doivent être encore plus affinés. Seul l’environnement change. Nous adaptons ainsi nos choix thérapeutiques aux patients, aux pathologies rencontrées et aux conditions d’exercice observées.

Dans notre expérience de chirurgie « à ciel ouvert », nous nous sommes interrogés sur deux concepts, l’un relatif à l’environnement et l’autre relatif au « timing » dans nos missions.

– Concept d’« Eco-chirurgie »

Un écosystème est un système formé par un environnement (biotope) et par l’ensemble des espèces qui y vivent. Par analogie, nous avons trouvé intéressant le concept d’« Eco-Chirurgie » c’est à dire le concept d’une chirurgie qui se définit par l’environnement dans lequel elle s’exerce. Par exemple, l’ostéosynthèse de fracture d’un os peut se faire par des broches ou par une plaque en fonction de l’étiologie. On appelle cela « poser » une indication chirurgicale. Il n’y a donc rien de nouveau. Mais qu’en est-il quand l’indication est posée par rapport à l’environnement, aux habitudes du chirurgien, à la croyance religieuse du patient, aux traditions locales, à la gestion simple des pansements, au délai de la mission? L’éco-chirurgie c’est faire de la chirurgie en fonction de l’environnement, c’est adapter le geste au contexte.

– Concept de « Chrono-chirurgie »

La notion de chrono-chirurgie évoque le choix d’une intervention en fonction de la durée de la mission, de la périodicité des séjours chirurgicaux voire des possibilités d’étalement dans le temps d’une reconstruction. Devant la reconstruction des séquelles de Noma, par exemple, le choix de la technique sera différent si vous n’avez qu’un seul temps opératoire possible sur une mission ou si vous pouvez revenir tous les trois mois pour faire des temps successifs.

 

1. Adaptation à la période pré et postopératoire:

 

De manière globale, nous avons noté un faible taux d’infection post-opératoire (inférieur à 3%). Cela correspond, en partie, à l’enseignement reçu par l’un de nos illustres maîtres en chirurgie plastique, le docteur Raymond Vilain, qui nous avait démontré que « les microbes ne sautaient pas ». Nous avons appris que le plus important dans la prévention des infections était  l’eau, le savon, le lavage des mains, la gestion du geste chirurgical et la rapidité de l’intervention! Nous avons insisté sur la douche préopératoire des patients avec du savon et l’eau du puit.

Au village, les pansements sont soumis à de rudes épreuves. Il est donc préférable, qu’en postopératoire, il soit gros, hermétique et solide et nous conseillons de le faire le moins possible tant l’acte de soin dans cet environnement reste toujours une source de contamination.

 

1. Adaptation à l’enseignement

Nous avons créé dès 2004 à Paris un diplôme interuniversitaire (DIU) de chirurgie réparatrice en situation précaire (www.chirurgieplastiquehumanitaire.net) pour partager notre expérience soit avec les confrères européens qui désiraient partir opérer en mission, soit avec les confrères originaires des pays en voie de développement qui désiraient avoir une formation adaptée à leurs futures conditions de travail. Le succès de ce DIU depuis 10 années à Paris nous a conduits à l’exporter à Madagascar depuis 2008 où cette formation est intégrée au  diplôme de chirurgie essentielle. Nous avons fait le choix de proposer des techniques plus simples mais adaptées à la réalité du terrain plutôt que de dispenser une formation sophistiquée en chirurgie plastique mais qui sera peu réalisable dans ce contexte.

C / Adaptation sur le plan ethnologique

Nous avons très vite  valorisé  la dimension anthropologique et culturelle de nos pratiques de santé dans nos missions [8]. Nous avons exploré comment la biomédecine contemporaine, à travers la chirurgie plastique, se confrontait à la diversité culturelle rencontrée et aux traditions médicales locales. Nous avons essayé de développer le concept d’ethno-chirurgie qui résulte donc de cette cohabitation entre notre chirurgie et la médecine traditionnelle.

L’ethno-chirurgie veut comprendre l’interprétation (ou le vécu) du geste chirurgical chez un patient par rapport à son environnement d’une part, aux systèmes culturels d’interprétation et de traitement de la maladie d’autre part. Elle consiste à traiter le patient dans sa totalité, avec des moyens techniques sophistiqués mais dans le respect des origines du patient, de ses croyances, de son ethnie et en fonction des traditions thérapeutiques locales

Nous voulons, surtout, donner un rôle primordial au regard du patient sur la médecine que nous importons chez lui. L’ethnologie observe l’autre ; l’ethno-chirurgie regarde comment l’autre nous observe. C’est de l’ethnologie à l’envers et cela nous a semblé essentiel parce qu’un traitement ne peut être accepté que s’il est bien compris. Nous essayons donc de savoir comment notre action chirurgicale est comprise. De cette compréhension naitra une meilleure acceptation et, donc, une meilleure efficacité thérapeutique de nos interventions.

Plutôt que d’opposer les différents procédés thérapeutiques entre eux, nous pensons qu’il vaut mieux les associer en fonction du patient à traiter. Plutôt que d’essayer d’adapter le patient à une médecine, nous préconisons de laisser le patient choisir sa médecine.

 

CONCLUSION

La demande en chirurgie plastique est énorme dans les pays en voie de développement et 80% de cette demande s’observent en zone rurale. Nous avons donc volontairement orienté nos missions en dispensaire et la version « à ciel ouvert » de nos missions a permis de répondre parfaitement à ce besoin. Cette aventure chirurgicale a modifié notre façon de travailler. Nous avons adapté nos techniques à l’environnement et tout cela dans le respect des traditions locales. Pour partager notre expérience, et faciliter l’enseignement, nous avons créé un diplôme universitaire de chirurgie plastique en situation précaire.

Si un chirurgien veut partir en mission de chirurgie plastique nomade, il doit être complètement autonome et connaître, au minimum, trois techniques : les plasties cutanées, les greffes de peau et le lambeau de grand dorsal. Si une seule technique doit être enseignée, en case de santé, ce sera le parage chirurgical.

Selon notre expérience, la chirurgie plastique en situation précaire devrait être enseignée dans tous les centres hospitaliers des pays en voie de développement et la chirurgie plastique nomade semble être la seule façon de répondre, aujourd’hui, à la forte demande des populations rurales.

 

 BIBLIOGRAPHIE

 

[1] Claudine Brelet. Médecines du Monde.

Editions Robert Laffont, Octobre             2002.

[2] Montandon D, Lehmann C, Chami N.The surgical treatment of noma.

Plast Reconstr Surg 1991; 87:76-86

[3] Knipper P, Zilliox R, Johnson C, Antoine P. Ulcère de Buruli et Chirurgie   Plastique, au dispensaire.  Annales de Chirurgie Plastique et Esthétique,  Août            2004

[4] Knipper P. Chirurgie en situation précaire (I) : Mission. Maîtrise           d’Orthopédie, N°118, Novembre 2002, p 18-31

[5] Knipper P. Chirurgie en situation précaire (II) : Mission. Maîtrise          d’Orthopédie, N°122, Mars 2003, p 20-27

[6] Tobie Nathan. L’influence qui guérit. Poches Odile Jacob, 2001.

[7] Canguilhem G. Le normal et le pathologique. PUF/Quadrige, Paris, 2005

[8] Knipper P. Ethno-chirurgie ou réflexions sur le regard de l’autre, en mission. Revue de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-faciale 112 (2011) pp.             385-387

 

FIGURES

 

Fig 1 : Bagages d’une mission nomade : autonomie.

 

Fig 2 : Chirurgie plastique « à ciel ouvert » dans une case de santé.

 

Fig 3 : Clinique nomade sur le fleuve Niger

 

 

 

Chirurgie de l’image, magie de la chirurgie,  sur le fleuve Niger…

 

Par le Dr Patrick Knipper – Président d’Interplast France, organisation internationale de chirurgie plastique à vocation humanitaire. Auteur de « Peaux de chagrin » (éd. Michel Lafon), livre témoignage sur ses missions réalisées aux quatre coins du monde. www.knipper.fr

 

L’acte consistant à modifier une apparence par le biais de la chirurgie est un acte social. Et par cela-même il a une représentation symbolique. L’image de cet acte chirurgical peut être interprétée, mystifiée ou tout simplement rejetée. La chirurgie du « corps image » fait-elle partie de la magie de l’acte chirurgical ? La pratique chirurgicale sur les bords du Niger ouvre la voie à la réflexion.

 

 La chirurgie esthétique humanitaire[1] nous a appris que la chirurgie esthétique était fondamentalement un acte thérapeutique. Mais ce sont les berges du fleuve Niger qui m’ont vraiment interrogé sur  l’efficacité réelle de cette action thérapeutique en mission et sur l’image qu’avait notre acte chirurgical sur les populations locales. Si nous connaissons le vrai pouvoir de la chirurgie esthétique, nous ignorons ce qu’il représente, sur le plan symbolique ? Comment est-il perçu ? Quelle est son image ? Mystère.

 

Une chirurgie de l’invisible et de l’indicible

Une chose est certaine : la chirurgie plastique à but humanitaire, tout comme la chirurgie  esthétique réalisée dans nos cliniques, recèle non seulement un part de mystère mais aussi de magie. Elle est « magie » en ce qu’elle opère dans la forme et par la forme. Elle relève également de la thaumaturgie car elle agit non seulement sur le monde tangible mais aussi sur l’invisible. En effet, le scalpel du chirurgien intervient autant sur la partie visible du corps à modifier que sur la part imperceptible du corps imaginé. La chirurgie plastique revêt une double invisibilité. Invisibilité du corps imaginé qu’elle sculpte. Invisibilité de sa propre image. La chirurgie plastique est un corps invisible, impalpable, qu’il faut apprendre à « travailler », à opérer pour la rendre accessible.

 

Je ne vais pas vous parler…

 

– Je ne vais pas parler de la magie du Fleuve Niger...

 

Je n’ai pas la capacité narrative ni descriptive de Jean Rouch quand il nous fait naviguer sur le Fleuve Niger dans « la religion et la magie Songhay »[2].  Je ne vais pas vous décrire les Zin (Djinn), les Holey ou autres cultes des ancêtres, qui n’apporteraient rien à la réflexion d’un chirurgien plasticien qui s’interroge simplement sur l’image de sa spécialité. Je ne suis pas là pour jouer au magicien mais pour essayer de comprendre comment, dans un environnement particulier, la chirurgie esthétique peut être « vue ». Je mets des guillemets au mot « vue » car, dans cette région du monde, le terme de  « vision » peut prendre une toute autre dimension.

 

– Je ne vais pas vous parler de l’e-mage…

 

En effet, le magicien des images informatiques ne doit son pouvoir qu’au logiciel de retouche photographique ou de morphing. Ces images sont-elles vraies, sont-elles imaginaires, sont-elles magiques ?

Pour Nietzsche, l’image célèbre le triomphe du faux, mais pas du mensonge. En fait, la seule vérité dont les images sont dépositaires réside dans l’explication du processus de leur réalisation. C’est tout ce qui ne se voit pas à l’écran qui donne son sens à l’image. Sans explication sur l’intervention, la photographie d’un patient n’est plus qu’une photographie [3] et, sur le fleuve Niger, on ne connaît pas plus Nietzsche que les logiciels de retouche…

 

– Je ne vais pas vous parler du mage de la chirurgie…

 

La chirurgie peut être magique mais pas le chirurgien. Certes, nous pouvons être « vu » ou « pris » pour des magiciens. Cela est parfois positif pour le patient. On sait combien l’investissement du patient dans sa prise en charge thérapeutique peut lui être bénéfique. Toute raison gardée, prenons cette ressemblance avec un magicien comme l’investissement du patient dans sa propre quête du soin magique.

 

– Je ne vais pas vous parler du chirurgien et de son image…

 

En France, notre image est catastrophique. Les raisons en sont nombreuses. La première a été développée dans un travail publié dans le rapport 2003 de la Sof CPRE[4] : il apparaît une vraie méconnaissance de notre spécialité en commençant par la méconnaissance de notre art par nos propres collègues médecins… Seconde raison : la pitoyable image médiatique de la chirurgie esthétique, comme le rappelle l’article sur les Chirurgiens esthétiques et les médias[5], également publié dans le rapport 2003 de la Sof CPRE. Heureusement, l’esthétique a une meilleure notoriété sur le fleuve Niger…

 

         Essayons de parler d’image, sur le fleuve Niger…

 

Le reflet de l’objet que l’on appelle image est souvent interprété, vécu, reçu, ressenti, éprouvé, accepté selon ce que l’on est ou ce que l’on croît être. Ainsi, l’art cosmique ne vous dit rien parce que vous n’y comprenez rien, parce que vous ne voyez rien.  A l’opposé, l’initié à cet art voit la profondeur de l’espace engendrée par ce minuscule point noir, unique et perdu sur cette une toile totalement immaculée. On appelle cela de l’art contemporain (je schématise un peu). Un autre exemple nous est proposé avec l’art africain. Une statuette traditionnelle de femme en Afrique sera représentée avec des formes ne répondant pas du tout à notre image de l’esthétique féminine. On y verra des seins ptosés et pointus sur un corps aux proportions parfois incompréhensibles. On appelle cela de l’art primitif (je schématise encore). Là où le chirurgien plasticien français voit une très bonne indication de lipoaspiration des cuisses et de chirurgie mammaire, le sculpteur Dendi (ethnie du Nord du Bénin) dira : « Ougayengué , ougayengué » (traduction : les fesses sont si grosses qu’elles se touchent, qu’elles se frottent pendant la marche ; elles se parlent !).

Nous observons ici toute la difficulté du concept d’image sur les bords du fleuve. Comment voir l’image, puisqu’elle dépend de celui qui la voit et de celui qui la présente ? Un fétiche africain représentera pour le non initié une poupée, alors qu’il n’est souvent que la représentation d’une idée, d’un concept, voire de l’invisible.

 

Apprivoiser l’image

 

Sur le fleuve Niger, l’image ne nous appartient pas. L’image de la population que l’on va soigner est différente. Les foules qui s’adressent à nous  sont multicolores, étranges, intrigantes, impressionnantes, belles, multiethniques. Elles ne nous ressemblent pas. C’est quoi une ethnie ? Il va falloir toucher ceux que l’on ne connaît pas. L’approche des autres est laborieuse ; toucher les autres est parfois pénible ; opérer l’autre reste difficile. Imaginez prendre en charge une population complètement différente de la vôtre. Il va falloir travailler cette image pour essayer d’en décoder le langage, l’approche, le bonjour, car il va falloir opérer cette image [Photographie 1].

 

L’image du patient est surprenante. Il a un aspect auquel je suis peu habitué. Il ne me sourit pas. Lui aussi a l’air intrigué. Je ne comprends pas bien son problème. Il parle, mais je ne comprends rien. Que dit-il ? Que veut-il ? Je ne sais même pas ce qu’il a ! Et puis, je n’ai jamais vu ça. C’est quoi cette maladie ? Des tumeurs, j’en ai vues, mais comme celle-là, jamais ! C’est tumoral ? Ah, c’est une maladie tropicale… Comment vais-je faire pour réparer cela ? Et s’il n’y avait que la maladie qui me surprend ! Le patient lui-même, ses attentes, ses inquiétudes,  me sont un monde inconnu. L’image du patient est compliquée ; le patient d’ici est tellement différent du patient européen. Evidence ? Truisme ? Mais il y a des évidences qu’il faut parfois rappeler. C’est un « tout autre » que je côtoie ici. Et ce patient « différent », il va falloir décoder son image, pour approcher du diagnostic…

 

L’image du mal, l’image mise à mal…

 

Que signifie la maladie ? Je vois bien qu’ici la maladie est vue différemment. La maladie a un visage autre. Ce patient présente des scarifications. On me dit que c’est le guérisseur qui l’a traité pour une variole dans l’enfance. Ils ont une drôle de façon de traiter les maladies infantiles ici !  L’image de la maladie est particulière. On ne la voit pas comme nous… Ainsi, un « fou » pourra être ligoté dans certaines ethnies ou laissé complètement en liberté dans d’autres. Tout dépend de l’interprétation de la maladie selon la peuplade concernée. Sur le fleuve Niger, on estime que le discours incohérent d’un psychotique n’est autre que la parole d’un génie. Le fou étant l’intermédiaire entre le génie et les hommes.

Comment est vu le mal ici ? Le problème, c’est que le patient n’a pas le même objectif que moi pour soigner son mal, sa pathologie. Pour moi, le plus important reste d’identifier et de traiter l’étiologie de l’affection. C’est comme cela que j’ai été formé. Pour le patient, le plus important reste d’expliquer pourquoi c’est lui qui est malade. Pour nous, la cause d’une infection bactérienne c’est une bactérie. Pour le patient africain, la cause d’une infection c’est celui qui l’a envoyée, celui qui a jeté le sort. Il va falloir travailler cette image du mal pour la comprendre, l’interpréter mais sans essayer de la traiter, car c’est le job du tradipraticien. Nous ne sommes pas là pour jouer aux apprentis guérisseurs. Il faut garder notre place et notre image de « docteur blanc » ; c’est comme cela que le patient nous voit, c’est comme cela qu’il nous accepte et il faut admettre que l’image que l’on veut donner ne soit pas celle qu’ils reçoivent. Il existe forcément une interprétation. Respectons-la.

Prenons l’exemple de l’image de nos interventions chirurgicales pendant les missions. Sur le fleuve Niger, le vrai magicien, ce n’est pas le chirurgien. Le grand mage, c’est l’anesthésiste. Il a la capacité de faire « mourir » le patient et de le faire « revenir ». Pour les villageois, voir le patient anesthésié ou comme  « mort »  se réveiller, revenir de l’Au-delà, c’est de la magie [Photographie 2].

Le chirurgien dentiste a un autre pouvoir, une autre image ; il a le pouvoir des mots car il travaille dans la bouche et on sait combien ce pouvoir est important en Afrique. Par exemple ici, on évite de prononcer le nom précis d’une maladie. On ne dit jamais : «Un tel a le sida ». Car le mot sida va sortir de la bouche, s’envoler et risque de retomber sur quelqu’un (ou sur celui qui parle) comme un mauvais sort. Alors, on dira plutôt: « Untel a la maladie ! » ; c’est moins risqué.

Du chirurgien enfin,  on dit qu’il travaille avec le fer. Ils disent cela, car ils nous voient travailler avec des instruments en « métal ». Ils n’en sont guère surpris car certains tradipraticiens utilisent des instruments en fer pour leurs actes rituels. Le chirurgien a l’image du forgeron. Cela n’est pas si mal, car les forgerons appartiennent à une caste noble en Afrique.

 

         Essayons de parler de chirurgie de l’image, sur le fleuve Niger…

– Alors, pourquoi vouloir opérer l’image ?

 

Cette problématique m’est apparue après de nombreuses années de missions, en Afrique notamment. En effet, après avoir opéré des centaines de patients ayant des pathologies parfois compliquées comme le noma, j’avais l’impression de ne pas être totalement efficace sur le plan thérapeutique. Je sentais les limites de mon action chirurgicale. J’avais proposé tout ce que ma spécialité pouvait offrir, à savoir une reconstruction et, de surcroît, la plus esthétique possible. Selon les normes et les critères qui sont les miens. Ceux d’un homme blanc, ceux d’un médecin formé sur les bancs de la faculté. Mais je n’avais pas compris qu’« opérer l’image » n’était pas si simple. Opérer l’image ne se résume à transformer un corps ou à modifier une apparence. Opérer l’image, c’est aller plus loin ; c’est un peu opérer l’invisible. Pouvons-nous être des mages en chirurgie ou des magiciens de l’invisible?

 

– Chirurgie de l’image :

 

Nous avons tous eu l’expérience que la chirurgie esthétique allait bien au-delà d’un simple acte technique.  Ainsi, il nous est arrivé à tous, d’avoir un jour le sentiment qu’intervenir sur le patient revenait en réalité à agir sur le couple. Demander des prothèses mammaires n’est-il pas parfois  le signe d’un manque que l’on cherche à combler ? Nous sentons  bien que, seules, les prothèses mammaires ne sauraient suffire à remplir l’espace d’incompréhension qui peut exister dans un couple. Pour être efficace sur le plan thérapeutique (c’est-à-dire pour « guérir » la patiente), il conviendra de traiter la partie visible de la maladie par les prothèses mammaires et de traiter la partie invisible (l’incompréhension conjugale) par une action sur le couple (psychologique, sexologique ou autre…). Être un chirurgien du corps invisible, c’est être le thérapeute du non visible. Le chirurgien de l’invisible n’arrête pas son incision sur le visible ; il incise aussi l’invisible. Il ne se contente pas de poser des prothèses mammaires mais il écoute la demande de la patiente, il entend la problématique du couple, il essaye de comprendre d’où vient le manque, il rassure sur les possibilités thérapeutiques, il informe sur les différentes solutions et il propose de prendre en charge l’ensemble du problème, qu’il soit visible et invisible…

 

Sur le fleuve Niger, c’est la même chose. L’acte thérapeutique du chirurgien n’est pas limité à l’incision. La portée esthétique du geste ne s’arrête pas à la simple satisfaction sensible d’une modification désirée.  On passe d’une chirurgie de réparation à une chirurgie de création voire à une chirurgie de socialisation. C’est par la transformation sensible (que permet la chirurgie esthétique) que le corps image  va pouvoir réintégrer le corps social dans une communion de conscience (Maffesoli). Cette communion de conscience répond à une volonté d’être socialement ensemble et, ici, « être ensemble » fait souvent référence à l’invisible. La chirurgie de socialisation devient la chirurgie de l’invisible.

 

Image sociale et regard du groupe

  Le corps n’est pas vécu ici comme un espace intime. L’individualité n’a pas sa place sur le fleuve Niger et le corps appartient à une communauté.

 

On sait que la perception de son identité se fait par des processus permanents de comparaison avec autrui : l’identité se forme autour de modèles et de contre-modèles, par des processus d’identification, d’assimilation et de rejet sélectifs successifs (Mucchielli, L’Identité). Mais, ici, le corps n’appartient pas au patient. Il va être modelé, initié, transgressé et tout cela au nom de l’invisible… Seule l’« ethnochirurgie » me permet de m’interroger sur le vrai pouvoir de mon incision quand j’apprends que le corps que je touche n’appartient pas au malade, qu’il a été « préparé » pour l’Au-delà, qu’il a été initié et qu’il faut que je demande la permission au génie de la rivière pour pouvoir le toucher. On ne touche pas le corps sans l’accord ! Mais qui suis-je pour pouvoir inciser ce corps qui appartient au génie de la forêt ? Qui suis-je pour oser transgresser les règles invisibles que gère l’identité de ce corps malformé ? A quelle cohérence appartient ce corps inaccoutumé ? Le corps n’est plus au centre de la personne pour détourner l’expression de Kaufmann dans « Corps de femmes, regards d’hommes » ( … le corps est au centre de la personne…). Ici, le corps fait corps et c’est l’image du corps social qu’il convient d’inciser. Le corps est au centre du corps ethnique. Inciser un patient, c’est opérer une famille, un village, une ethnie…

 

Prenons l’exemple de l’allotransplantation partielle de la face. Suite à la première mondiale de l’équipe du Pr Devauchelle en 2005, j’ai présenté l’intervention à un groupe de guérisseurs avec qui je travaillais dans un petit village du Nord du Bénin nommé Bello Tounga [Photographie 3]. Nous y avons développé, depuis plusieurs années, un travail collectif avec les tradipraticiens locaux. Nos consultations sont communes et nous essayons de traiter le patient en totalité. Le chirurgien gère la partie visible de la maladie, il s’occupe du symptôme. Le tradipraticien prend en charge la partie invisible du problème. Il explique la maladie avec des termes adaptés, il traduit notre traitement et, surtout, il essaye de répondre à la question que se pose tout patient en Afrique : Pourquoi ? Pourquoi moi ? En effet, cette question est fondamentale ici. Il convient d’expliquer au patient pourquoi il est victime de cette maladie-là et pourquoi c’est lui qui est tombé malade. Le patient ne se sentira pas totalement « guéri » tant que vous ne lui aurez pas dit pourquoi c’est lui qui a reçu cette maladie. Seule la médecine traditionnelle pourra « opérer » la partie invisible du mal ou l’image du mal. Seule la médecine traditionnelle saura dévoiler les raisons de la colère du génie de la forêt.

 

Alors, j’ai demandé au chef des guérisseurs :

 

–         «  si un de tes enfants a le visage arraché par un animal, accepterais-tu que je reconstruise son visage en prenant le visage d’un patient déjà mort comme on peut le faire en France?

 

Après quelques palabres avec les autres guérisseurs, il me répondit :

 

–    « Cela est impossible et pour deux raisons :

                        – la première est que le corps est de passage sur terre ; tout ce qui lui arrive ici est fait pour le préparer pour son voyage dans l’au-delà. Si tu enlèves le visage au mort, il sera sans visage dans son voyage. C’est impossible. Et puis, cela ne s’est jamais fait chez nous.

                        – la deuxième est que si tu mets une partie du mort sur le visage de mon fils, il sera alors ici dans les deux mondes : le monde des vivants et le monde des morts. Ce sera terrible pour lui. Il sera comme un « zombi ». C’est impossible. »

 

Cette expérience m’a renforcé dans la conviction que la frontière était étroite entre la chirurgie de l’image et l’image de la chirurgie. Proposer une intervention, ici, c’est proposer l’image d’une intervention. L’intervention-image aura l’interprétation de ceux qui la recevront. « Un malade n’est malade  qu’en fonction d’une certaine idée de la santé. (G. Morel) ». Je dirais qu’un acte chirurgical n’est thérapeutique qu’en fonction d’une certaine image de la chirurgie qu’aura le patient. Pour faire accepter l’acte chirurgical il faudra que le patient comprenne l’image de cette chirurgie. Opérer l’image de la chirurgie c’est donc manipuler cette image pour la faire accepter comme étant source de guérison. Cette image devra correspondre au référentiel thérapeutique du patient et cela dépendra bien sûr de sa « culture ». Notre travail est de proposer une chirurgie dont l’image est comprise par le malade en fonction de ses croyances, de son ethnie, de sa religion, etc…

 

La resacralisation de l’image

 

En Europe, la mécanisation du corps a entraîné « l’expulsion du corps de la sphère du sacré et son entrée instrumentale dans la rationalité technique » (Saliba, Le Corps et les constructions symboliques). Sur le fleuve Niger, le corps reste dans la sphère du sacré. Pour que notre geste demeure thérapeutique, il faut qu’il redevienne sacré. Opérer le corps invisible, c’est un peu travailler sur le corps sacré. Et celui-ci ne peut être représenté que par des images. Ainsi, pour « diviniser » mon intervention, j’essaye d’en présenter une image « sacrée » afin qu’elle soit mieux acceptée. Tout en restant moi-même, c’est-à-dire un chirurgien plasticien qui fait une simple intervention (et sans me prendre pour un magicien), je vais ajuster mon bloc opératoire pour qu’il soit vu. Ma tenue de bloc sera à l’image de la tenue du griot local, c’est-à-dire majestueuse. Mon bandana représentera ma coiffe de « grand papa ». Ma lampe frontale sera le troisième œil (ou interprétée comme telle). Ma gestuelle sera précise et sophistiquée. Mes instruments seront observés, analysés, commentés. Mon intervention sera une intervention que je qualifie d’ « intervention de médiation » [Photographie 4] . Il s’agit d’une mise en scène qui me permet de montrer ce que je fais et qui me permet de communiquer. Les gens du village interprèteront notre travail en nous regardant et ils se créeront l’image de notre action ; ce sont eux qui mystifient notre intervention pour mieux l’accepter. Ils ont besoin de sacré pour que le traitement ait un sens et qu’il atteigne sa pleine efficacité. Mon rôle de médecin est de  proposer la meilleure prise en charge. Mon rôle de médecin sur le fleuve Niger est de présenter ce traitement avec le langage local et, dans ce dialecte, les images sont fondamentales. A l’opposé, si nous restons « cachés » dans un bloc confiné, nous ne pourrons plus communiquer, notre travail, fait dans le secret,  sera assimilé à de la magie noire et nous aurons alors l’image de sorciers…

 

         Conclusion

 

En Europe, on médicalise trop la maladie. Le discours médical ne semble plus laisser de place à une étiologie psychique, sociale, ethnique ou affective dans la définition des maladies. Construite depuis Descartes sur une conception mécaniste des fonctions organiques, la médecine devient au XIX^ème siècle une science des maladies, avec sa nosologie : à chaque maladie, un organe déficient, une lésion anatomo-pathologique. Cet héritage de la révolution anatomo-clinique du XIX^ème siècle conduit, avec la révolution technologique du XX^ème siècle, à une mécanisation du corps : chaque organe devient une pièce détachée qu’on peut réparer… ou remplacer. Les organes sont eux-mêmes devenus des images dans un corps imagé (ainsi on découvre de nouvelles images du corps en IRM).

Sur le fleuve Niger, nous nous sommes souvenus qu’une maladie pouvait être vécue dans trois dimensions : sa dimension biomédicale (Disease), sa dimension subjective (Illness) et sa dimension socioculturelle (Sickness). Pour mieux traiter le patient, nous l’avons traité dans ces trois dimensions. Forts de cette redécouverte, nous avons réinterprété le corps du patient dans la sphère du corps thérapeutique local. Nous avons proposé notre médecine pour soigner le symptôme visible et nous avons laissé le traitement de la partie invisible du mal aux tradipraticiens. Nous nous sommes alors interrogés sur deux problématiques:

–         quelle était l’image de notre chirurgie ?

–         existait-il un corps invisible ?

 

Nous avons appris que l’image de notre spécialité était sacrée et qu’il existait un corps invisible que l’on pouvait opérer ! Nous en avons conclu que la chirurgie du corps image faisait partie de la magie de notre chirurgie ; mais tout cela c’est le Fleuve Niger qui nous l’a enseigné…

 

PK

 

PHOTOGRAPHIES

 

Photographie 1 :

 

Photographie 1 : Consultation dans un village du Nigéria. La signification et l’interprétation de la maladie doivent être expliquées ; c’est une des fonctions du tradithérapeute local (Photographie Christophe Carre / Interplast-France)

 

 

Photographie 2 :

 

Photographie 2 : Bloc opératoire nomade d’Interplast-France installé dans un village sur le Fleuve Niger (Photographie Florence  Gaty / Interplast-France)

 

Photographie 3 :

 

Photographie 3 : Réunion de travail, avec des « guérisseurs » d’un village du Nord du Bénin, sur les interrogations autour de l’allotransplantation de la face en l’Afrique (Photographie Patrick Knipper/ Interplast-France).

 

 

Photographie 4 :

 

Photographie 4 : «  Intervention de médiation » : Equipe Interplast-France travaillant, dans un premier temps,  devant les membres du  village pour « présenter » son travail à la communauté. Il existe un langage commun compris par tous et qui sert de médiation entre les cultures : «  le soin » fait avec humanité… (Photographie  Marie-Pierre Dieterlé / Interplast-France)).

 

CHIRURGIE ESTHETHIQUE,

quand l’esthétique et l’éthique ne font qu’un…

C’est au cours de nos missions dans les pays en voie de développement que nous avons imaginé le concept de chirurgie esthéthique. Cette idée propose d’associer la notion d’esthétique à l’éthique dans la chirurgie plastique.

Durant nos missions chirurgicales nous nous sommes interrogés sur l’efficacité thérapeutique de nos interventions. Nous nous sommes questionnés sur la signification que pouvait avoir une maladie dans ces pays et sur la réelle efficacité de nos interventions dans ces conditions. Nous avons interrogés les patients, les familles de patients, les médecins locaux, et les thérapeutes traditionnels, etc.

Nous démontrons, à travers notre expérience et des cas cliniques démonstratifs, que la finalité de notre action thérapeutique ne nous appartenait pas; seul le patient pourra dire s’il se sent guérit et si le résultat de l’intervention a une finalité esthétique ou réparatrice.

L’éthique essaye de répondre à une question fondamentale: comment faire au mieux ? Pour un médecin, le mieux est de guérir son patient. Si une intervention « soigne » un patient, on peut dire que cette intervention est thérapeutique. Nous démontrons que la chirurgie esthétique est thérapeutique dans nos missions et nous témoignons que la chirurgie esthétique est éthique puisqu’elle fait au mieux c’est-à-dire qu’elle soigne les patients.

En conclusion, nous avons essayé de comprendre, au cours de nos missions, la vraie finalité de nos interventions. Nous avons appris à ne pas faire de la chirurgie esthétique mais à être esthétique dans notre chirurgie et, cela, même en mission humanitaire. A travers les cas cliniques présentés, nous démontrons que seul le patient peut définir la finalité de son intervention et sa dimension thérapeutique. Nous pensons que l’esthétique et l’éthique peuvent faire qu’un et que c’est comme cela qu’elle est thérapeutique.