Abstract
Body modifications made with an eye towards attaining ‘beauty’ have been the subject of much debate by social scientists. Facing the tendency to judge beauty practices as an expression of superficiality, vanity or social ‘oppression’, this paper aims to approach aesthetic treatments in recognising their inherent complexity.
First of all, I display an original perspective on these practices based on the theory of anthropo-poiesis, the theoretical mark proposed by the cultural anthropologist Francesco Remotti. As inferred by this author, concern with beauty can be read symbolically as an effort to grant subjects to pass into ontological categories of ‘human-beingness’. In this regard, aesthetic procedures are demanded to resolve the feeling of ‘incompleteness’ or to face a condition of social marginality. Through the presentation of two field cases, the ‘psycho-socio-aesthetics’ and the ‘humanitarian cosmetic surgery’, I propose to focus the viewpoint of beauty practitioners who agree in considering aesthetic enhancements as their cathartic objectives to evacuate uneasiness and suffering. In consequence, I argue that aesthetic treatments should be recognised as practices of well-being, since their aim is to enhance user’s psychological and social life. Lastly, I affirm the need to value ethics as a complementary skill to individuate appropriate conditions into which practices of beauty-care should take place.
Key Words: Aesthetic treatments, beauty, anthropo-poiesis, psycho-socioaesthetics, humanitarian cosmetic surgery, beauty-care, self-improvement, ethics.  READ ARTICLE

Notre expérience lors du conflit au Haut-Karabakh en 2020.

P Knipper , T Bégué,  L Pasquesoone,  E Guerre,  R Khonsari, P Girard,  A Berger,  L Khachatrian, M Tchaparian 

RESUME

Introduction : Ce travail relate l’expérience de trois missions chirurgicales françaises dans la prise en charge des blessés lors du conflit armé au Haut Karabakh qui s’est déroulé du 27 Septembre au 10 Novembre 2020.               

Matériels et méthodes : Trois missions chirurgicales ont été effectuées en Arménie entre Octobre 2020 et Janvier 2021. Les chirurgiens sont intervenus dans différents hôpitaux, à différents moments du conflit et sur des lésions de guerre variées.

Résultats :  La présence d’un chirurgien plasticien s’est révélée indispensable dans la prise en charge des blessés de guerre notamment en urgence différée et en secondaire. La prise en charge ortho-plastique proposée lors de ces missions a démontré son efficacité dans la reconstruction des membres. Ces missions ont permis d’introduire, en Arménie, la technique de la membrane induite de AC Masquelet. Notre passage au centre des brulés d’Erevan nous a permis d’évoquer l’usage du phosphore blanc comme étiologie dans plusieurs dossiers analysés.

Conclusion : Nous relatons l’expérience particulière de chirurgiens civils dans le cadre d’un conflit armé moderne. La présence d’un chirurgien plasticien s’est révélée indispensable dans la prise en charge des blessés de guerre et surtout dans leurs reconstructions secondaires.

Mots Clés : chirurgie de guerre – chirurgie ortho-plastique – Haut-Karabakh –– Arménie – brulure au phosphore – armes non conventionnelles

SUMMARY

Introduction: This work relates the experience of three French surgical missions in the care of the war wounded during the armed conflict in Nagorno-Karabakh which took place from September 27 to November 10, 2020.

Materials and methods: Three surgical missions were carried out in Armenia between October 2020 and January 2021. Surgeons intervened in different hospitals, at different times of the conflict and on various war wounds.

Results: The presence of a plastic surgeon proved to be essential in the care of war wounded, especially in delayed emergency and secondary care. The ortho-plastic treatment offered during these missions has proven to be effective in the reconstruction of limbs. These missions made it possible to introduce the induced membrane technique of Masquelet AC in Armenia. During our visit to the Yerevan burn center, we mentioned the very probable use of white phosphorus as an aetiology in several of the cases analyzed.

Conclusion: We relate the particular experience of civilian surgeons in the context of a modern armed conflict. The presence of a plastic surgeon proved to be indispensable in the care of war wounded and especially in their secondary reconstructions.

Keywords: war surgery – ortho-plastic surgery – Nagorno-Karabakh – Armenia – white phosphorus burn – cluster bombs

INTRODUCTION

Le 27 Septembre 2020 a débuté un conflit armé entre la république du Haut-Karabakh et l’Azerbaïdjan. Une équipe de chirurgiens spécialistes français s’est constituée début Octobre 2020 pour venir soutenir en Arménie leurs confrères. Plusieurs missions chirurgicales se sont ensuite déroulées sous l’égide notamment de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris. Des chirurgiens plasticiens et orthopédistes français ont participé à ces missions. Nous relatons leurs expériences face aux lésions engendrées par des armes de guerre classiques et des armes moins conventionnelles. Nous allons surtout évoquer les orientations thérapeutiques qui ont paru les plus adaptées aux conflits armés à venir.   

 MATERIELS ET METHODES

Nous rapportons l’expérience accumulée à la suite de trois missions chirurgicales réalisées dans les hôpitaux arméniens après le début du conflit armé.

Dès le début du conflit, une équipe pluridisciplinaire de spécialistes français a été constituée pour une première mission en Arménie du 10 au 18 Octobre 2020. La première équipe comprenait un chirurgien plasticien, deux chirurgiens orthopédistes, un chirurgien digestif, un chirurgien cardio-vasculaire et une infirmière de bloc opératoire. Cette mission s’est déroulée à l’hôpital Artghik à Erevan et à l’hôpital de Goris sur la frontière avec le Haut-Karabakh. C’est notamment lors de cette première mission qu’ont été gérés les patients en urgence et en urgence dite différée. L’équipe a pris en charge quatre blessés de guerre avec la participation des confrères locaux et elle est intervenue seule sur quatre autres cas graves : un patient pour colostomie et trois pour délabrement sévère des membres.

La deuxième mission, sous l’égide du Ministère de l’Europe et des Affaires étrangères, s’est déroulée du 07 au 15 Novembre 2020. Elle était constituée d’un chirurgien plasticien, un chirurgien orthopédiste, un chirurgien maxillo-facial et un chirurgien cardio-vasculaire. La mission chirurgicale s’est déroulée principalement à l’hôpital Erebouni à Erevan. L’équipe chirurgicale a surtout pris en charge des patients stabilisés lors d’une première intervention préalable à la mission. L’équipe chirurgicale s’est focalisée sur la reconstruction des membres selon une prise en charge ortho-plastique qui associe, en per-opératoire, une chirurgie orthopédique de stabilisation et une chirurgie plastique de reconstruction. Nous avons effectué 30 consultations. L’équipe ortho-plastique a opéré 11 patients dont trois qui ont nécessité des lambeaux. Nous sommes également allés au Centre National des brûlés d’Erevan pour une mission d’expertise. C’est, durant cette mission, qu’a eu lieu le cessez le feu entre la République de l’Artsakh et l’Azerbaïdjan.

La troisième mission, sous l’égide de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris, s’est déroulée du 09 au 17 Janvier 2021 dans deux hôpitaux d’Erevan. L’équipe ortho-plastique de l’AP-HP a travaillé au centre médical d’Erebouni et l’équipe ortho-plastique du CHU de Lille au centre médical d’Izmirlian. Cette mission s’est concentrée sur la reconstruction secondaire des membres. L’équipe d’Erebouni a pu faire 25 consultations et opérer 19 patients dont trois ont nécessité la pratique de lambeaux de couverture. Nous avons également opéré un patient pour la couverture d’une perte de substance d’un pied à l’hôpital militaire du Ministère de la Défense à Erevan. L’équipe d’Izmirlian a fait une vingtaine de consultations et opéré un patient pour une libération secondaire d’un creux poplité complexe avec couverture par un lambeau saphène médial. Durant ce séjour, nous avons également consulté une vingtaine de blessés de guerre à l’hôpital de Gyumri, petite ville du Nord de l’Arménie.

 RESULTATS

Les blessés de guerre

Nous avons participé à la prise en charge, avec les confrères locaux, des blessés du conflit armé. Les lésions des membres par explosions type poly-criblage chez de jeunes soldats ont été les lésions les plus fréquentes présentées par les chirurgiens arméniens (Fig.1). Nous avons aussi observé différentes lésions par brûlures sur différentes parties du corps (Fig.2). Les lésions osseuses des membres allaient de l’amputation aux différents stades des fractures ouvertes selon la classification de Gustilo et Anderson [1,2]. Paradoxalement, nous avons observé exceptionnellement des lésions isolées par balle. En effet, l’utilisation préférentielle des drones et des bombardements à distance, surtout dans la première phase du conflit, a limité les combats rapprochés donc l’utilisation d’armes à feu. Nous avons également vu, en réanimation et lors de chaque mission, de nombreux soldats en coma végétatif à la suite de lésions cérébrales traumatiques.   

Lors de la première mission en Octobre 2020, au cours de la première phase du conflit, nous avons rencontré à l’hôpital de Goris les blessés qui arrivaient du front plus ou moins stabilisés après un passage à l’hôpital de Stepanakert ou de Martuni au Haut-Karabakh. La prise en charge initiale correspondait au « Damage Control Orthopaedics » [3]. Notre action chirurgicale se limitait aux parages des plaies, aux explorations abdominales et à la stabilisation des fractures par un fixateur externe (Fig.3). Nous sommes intervenus en soutien aux médecins arméniens qui venaient principalement d’Erevan pour soutenir l’hôpital de Goris. Ensuite, lors de notre séjour à l’hôpital d’Artghik, nous avons pris en charge huit patients pour des traumatismes graves des membres en urgence différée. Nous avons surtout fait des parages extensifs suivis de cicatrisation dirigée, des stabilisations des fractures par des fixateurs externes, deux revascularisations avec pontage veineux et des repérages des nerfs pour les lésions des gros troncs nerveux (Fig.4). Les lésions de la face nous ont été présentées mais elles ont été prises en charge par les chirurgiens maxillo-faciaux locaux (Fig. 5). Nous avons également rencontré en réanimation tous les patients polytraumatisés en ventilation assistée et les patients dits « neurologiques » en coma végétatif à la suite de lésions cérébrales sévères. A l’hôpital d’Artghik, sur 300 lits, 177 étaient occupés par des blessés de guerre au moment de notre présence. Nous étions également en pleine épidémie de Covid-19.

Lors de la seconde mission en Novembre 2020, nous sommes intervenus principalement à l’hôpital d’Erebouni, centre de référence des blessés de la guerre de libération de l’Artsakh qui avait eu lieu entre Février 1988 et Mai 1994. Notre action s’est focalisée sur les reprises des ostéosynthèses par les chirurgiens orthopédistes et sur les reconstructions secondaires ortho-plastiques des membres par l’association d’un chirurgien orthopédiste et d’un chirurgien plasticien (Fig.6). La demande de collaboration est venue surtout des orthopédistes. Le professeur Thierry Bégué a introduit la technique de la membrane induite du professeur Alain-Charles Masquelet sur trois patients [4,5,6]. Le premier temps de reconstruction avec la mise en place du ciment a nécessité la couverture par des lambeaux (deux musculaires et un fascio-cutané) (Fig. 7).

Lors de ce séjour, nous avons fait une mission d’expertise au Centre National des brûlés d’Erevan. Durant ce conflit, nous avons noté que 93 soldats arméniens gravement brûlés avaient été transférés vers ce centre. Parmi ceux-ci, 87 cas ont été évalués lors de cette deuxième mission de Novembre. Nous avons noté, dans cette cohorte, une évolution inhabituelle des brûlures. Les taux de calcium sanguin ont été mesuré chez les 25 patients pris en charge en réanimation et étaient disponible pour les 16 patients survivants au moment de la collecte des données. Une hypocalcémie sévère a été trouvée chez 13 sur 16 patients entre l’admission et le troisième jour. Parmi les 9 patients décédés, 4 sur 9 ont présenté un arrêt cardiaque probablement dû à des troubles métaboliques. Ce travail, selon notre expérience acquise sur des conflits précédents, nous a fait évoquer l’utilisation de bombes au phosphore blanc comme étiologie de certaines de ces brûlures [7,8,9].

          Lors de la troisième mission en Janvier 2021, nous sommes intervenus sur deux sites différents. Au centre médical d’Ereboni, nous avons pu consulter et opérer plus facilement puisque nous connaissions déjà l’équipe du service d’orthopédie. Il s’agissait principalement de reprises d’ostéosynthèses et de reconstructions osseuses secondaires par membrane induite par l’orthopédiste et le plasticien (Fig.8). En revanche, au centre médical d’Izmirlian et comme il s’agissait d’une première rencontre, nous avons fait surtout des consultations et nous avons pu opérer qu’un seul patient.  

DISCUSSION

Il nous a semblé intéressant d’évoquer l’expérience de la prise en charge des blessés de guerre dans un conflit armé moderne mais par des praticiens émanant de la société civile. Aujourd’hui, la prise en charge des blessures par des armes de guerre n’est plus réservée aux militaires. Les attentats de Paris en 2015, avec notamment les blessés du Bataclan par des balles de Kalachnikov et par les explosifs des kamikazes, nous avaient initiés à cette nouvelle approche dans les hôpitaux français. Le conflit armé récent du Haut Karabakh nous a rappelé qu’il fallait savoir gérer ces lésions spécifiques et adapter nos protocoles de soins à ces nouvelles circonstances [10]. Par ailleurs, nous avons observé que la plupart des blessés dans ce conflit ont été pris en charge par des praticiens non militaires.

Le conflit armé

Sous l’URSS, le Haut-Karabakh ou Artsakh peuplé majoritairement d’Arméniens a été rattaché dès 1921 à l’Azerbaïdjan. Après la chute de l’empire soviétique, les 150 000 habitants ont massivement voté pour l’indépendance. La guerre de libération de l’Artsakh a eu lieu entre Février 1988 et Mai 1994 et elle s’est soldée par une large victoire des arméniens. Depuis le cessez-le-feu de 1994, cette région reste revendiquée par Bakou. Ce conflit de trente ans, que l’on croyait gelé, est soudain reparti le 27 septembre 2020, et s’est vite transformé en une guerre meurtrière jusqu’au 10 Novembre 2020. Cette guerre a été une guerre de haute intensité entre deux armées qui ont fait un large usage de l’artillerie, y compris des missiles balistiques sol-sol. L’armée azerbaïdjanaise s’est également appuyée sur un très large emploi de drones militaires. Ce conflit a révélé également l’utilisation d’armes non conventionnelles (missiles Smerch à sous-munitions dites 9N235 et bombes au phosphore) (Fig. 9). La particularité de ce conflit a été la confrontation entre deux types opposés de guerre : une guerre des tranchées sur la ligne de front et une guerre technologique moderne avec l’usage des dernières générations de drones.   

Lésions du conflit armé et chirurgie plastique

Les armes utilisées dans ce conflit expliquent en partie la mortalité immédiate sur le front et les lésions observées secondairement. Du côté arménien, il y a eu plus de 2 300 morts. Il nous a été décrit principalement des arrachements de membres nécessitant des amputations de sauvetage dans les hôpitaux civil et militaire de Stepanakert (ville principale de l’Artsakh). Nous avons observé, à l’hôpital de Goris (ville arménienne sur la frontière avec le Haut-Karabakh), de nombreux fracas à haute vélocité aboutissant le plus souvent à des amputations de raison selon la classification de Sylvain Rigal [11]. Nous avons également noté, lors de la mission de Novembre 2020, que 95 % des blessés de guerre hospitalisés à l’hôpital Erebouni présentaient des lésions par explosions. Paradoxalement, il y avait peu de lésions par balles.

Lors de la première mission, et dans la prise en charge immédiate des blessés, la présence d’un chirurgien plasticien nous a semblé finalement peu opportune. Seuls les réanimateurs, les chirurgiens viscéraux et orthopédistes ont semblé apporter une réelle efficacité dans ces circonstances. Le plasticien peut tout au plus jouer son rôle de chirurgien dans le contrôle de l’hémorragie, le parage initial, la revascularisation d’un membre, la pose d’un fixateur externe, voire un rôle d’aide opératoire. Nous avons observé, lors de notre séjour, que le parage initial des blessures balistiques était peu effectué dans l’urgence. Nous avons donc pratiqué un parage systématique des plaies par explosion, lavé abondamment et laissé les pertes de substance en cicatrisation dirigée hormis les cas où une structure noble était largement exposée comme une articulation ou un gros vaisseau [12,13].  

Lors de la seconde mission, en urgence différée, la chirurgie plastique a retrouvé son intérêt avec notamment les parages secondaires, les conseils sur la prise en charge des cicatrisations dirigées compliquées, les amputations, les explorations des lésions neurologiques, la stabilisation par fixateur externe et la préparation des reconstructions secondaires avec l’apport de lambeaux fiables. Dans ce contexte de lésions par explosions associant souvent des lésions complexes et étagées des vaisseaux, et en l’absence de bilan vasculaire, nous avons évité de faire des lambeaux microchirurgicaux. Nous avons noté par ailleurs que les cas cliniques compliqués, nécessitant une reconstruction sophistiquée, étaient souvent gérés séparément par les spécialistes arméniens. Notre mission a donc permis de présenter la notion d’ortho-plastie qui permet le travail en parfaite collaboration entre le chirurgien orthopédiste et le chirurgien plasticien et de manière concomitante pour la reconstruction des membres. Nous proposons de surcroit, et en prévision d’un futur conflit armé, que la prise en charge des blessés de guerre se fasse selon un circuit spécifique (en dehors des programmes de blocs opératoires habituels), par une équipe entièrement dédiée aux patients et avec une prise en charge globale. C’est dans cette optique que la collaboration avec des équipes étrangères pourrait être plus efficace.

            Lors de la troisième mission, à deux mois de la fin du conflit, nous avons pu continuer à appliquer le concept de la reconstruction ortho-plastique tant dans l’indication opératoire que dans la réalisation de l’intervention [14]. Ainsi, les chirurgiens orthopédistes arméniens ont pu découvrir la reconstruction osseuse par la technique de la membrane induite de Alain-Charles Masquelet. En effet, cette option chirurgicale dans la reconstruction des membres était peu connue de nos confrères sur place qui sont formés à la technique de Gravriil A. Ilizarov [15].  Le premier temps de la technique de Alain-Charles Masquelet a pu être réalisé lors de la deuxième et de la troisième mission. Cela nécessite une stabilisation osseuse de la fracture, idéalement par une plaque ou par un clou centro-médullaire, associée à la mise en place d’un « spacer » en ciment. Une couverture du foyer de fracture est souvent nécessaire par un lambeau fiable dans le même temps chirurgical. Le second temps de la technique, a été effectué six à huit semaines après lors de la mission suivante. Celui-ci consiste en l’ablation du « spacer » en ciment tout en respectant la membrane induite l’entourant qui fera le lit de la greffe osseuse. Cette greffe osseuse spongieuse, souvent massive du fait de grosse perte de substance, est prélevée principalement au niveau de la crête iliaque postérieure. Là encore la collaboration ortho-plastique prend tout son intérêt pour la gestion du soulèvement du lambeau. Dans l’urgence, et dans un environnement précaire, nous continuons à privilégier la couverture d’une fracture ouverte par un lambeau local musculaire fiable greffé secondairement. En revanche, dans l’optique de multiples reprises chirurgicales sur ces fractures compliquées, nous conseillons la pratique d’un lambeau fascio-cutané qui gardera la même trophicité dans le temps [14, 16].      

Lors de notre visite du Centre National des brûlés d’Erevan en Novembre 2020, nous avons été les premiers à évoquer des brûlures par du phosphore blanc sur les jeunes soldats que nous avons rencontrés (Le Point International du 09/11/2020 et Le Point 2517 du 19/12/2020, page 57-60).  Cette étiologie nous a été inspirée par le faisceau d’arguments que nous avons observés : anamnèses évoquées par les soldats sur le front et sur les circonstances des brûlures (notion de « pluie » qui tombe sur eux en l’absence d’explosion proche), lésions préférentielles sur le visage et les mains, lésions cutanées profondes qui cicatrisent difficilement selon les soignants du service des brûlés, notion de mort subite chez des jeunes soldats sans antécédents particuliers et hypocalcémies aiguës et sévères notées sur les bilans. Nos constatations indiquent qu’au moins 13 à 17 patients parmi les 93 brûlés pendant la guerre du Haut-Karabakh de 2020 étaient très probablement des victimes de blessures causées par le phosphore blanc. Nous espérons que lors d’un prochain conflit armé, cette étiologie sera plus rapidement évoquée et que la prise en charge sera donc plus adaptée [7,8,9]. Nous préconisons ainsi de penser systématiquement à cette étiologie dans les conflits modernes, d’enlever les vêtements en cas de doute, de couvrir les zones atteintes par du linge humide (pour isoler le phosphore de l’air), d’éviter les pansements gras (car le phosphore est liposoluble), de faire une surveillance métabolique et cardiologique précoce et de corriger rapidement les hypocalcémies sévères par du gluconate de calcium. La lampe à ultraviolets peut aider à la recherche du phosphore sur les lésions.

Conflit armé et chronologie

Si nous analysons notre action dans le temps, nous pouvons distinguer plusieurs moments d’action de notre prise en charge des blessés relevant de la chirurgie réparatrice. Cette chronologie est celle d’une équipe de médecins de la société civile et peut parfois s’opposer à la chronologie de la prise en charge présentée classiquement par nos confrères militaires. Nous n’avons pas pu respecter la séquence de la stratégie de reconstruction des membres proposée par Sylvain Rigal : 6 heures, 7 jours, 8 semaines, 9 mois [17]. En effet, un chirurgien civil ne peut pas être sur le front et l’accès à certaines zones de conflit est le plus souvent interdit aux non militaires pendant une guerre. A l’opposé, le statut de médecin de la société civile, ou appartenant à une ONG, peut donner plus de spontanéité et de liberté d’action dans ce genre de conflit. Par exemple, le conflit en République d’Artsakh a débuté le 27 Septembre 2020. Notre première mission spontanée et bénévole a débuté le 10 Octobre 2020, donc assez rapidement après le début du conflit. Nous avons donc pu être efficaces. En comparaison, la mission officielle mandatée par le Ministère de l’Europe et des Affaires étrangères a commencé le 07 Novembre 2020 au moment du cessez-le-feu (10 Novembre 2020) et la première mission organisée par l’AP-HP n’a été organisée qu’au mois de Décembre 2020 c’est-à-dire quand la guerre était terminée. Nous ne blâmons pas ces institutions car elles restent vraiment utiles sur le moyen et le long terme pour la reconstruction des blessés de guerre. Nous voulions simplement préciser, et pour le futur, que dans ces conflits armés modernes, les chirurgiens de la société civile auront de plus en plus un rôle à jouer et qu’ils devront agir dans l’urgence. Ce conflit l’a démontré. C’est l’occasion de rendre un grand hommage aux médecins hospitaliers arméniens qui sont décédés sous les bombes pour soigner leurs compatriotes dans l’urgence du conflit. Chronologiquement, le chirurgien plasticien a un faible rôle à jouer au début sur le front où la priorité est accordée au « damage control » en général. Il pourra toutefois déployer tout son art pour la reconstruction secondaire des blessés de guerre. Nous avions déjà noté cela lors de la prise en charge des blessés du Bataclan où nous étions intervenus tranquillement et de façon organisée le lendemain matin, au lieu d’intervenir de manière précipitée dans la nuit. Cela avait libéré l’espace pour la prise en charge initiale par les équipes du SAMU et des urgences.

Toujours sur le plan chronologique, l’intervention des plasticiens sera surtout opportune en secondaire pour la reconstruction des membres et la couverture des pertes de substances des parties molles puis pour l’aménagement des moignons d’amputation, les corrections des brides et des cicatrices défaillantes. Des greffes et des transferts nerveux de type neurotisation pourront être effectué une fois la cicatrisation des parties molles obtenues. A distance, souvent entre 6 mois et un an, des transferts tendineux, par les spécialistes du neuro-handicap pourront être effectué. Cette période de reconstruction secondaire associera évidemment la collaboration des rééducateurs spécialisés dans l’appareillage des amputés, des kinésithérapeutes, des psychologues et des assistantes sociales pour une meilleure réhabilitation des blessés de guerre.

Conflit armé et conflits d’intérêts

Ce conflit nous a permis d’observer certains conflits d’intérêts. Nous voulions les évoquer simplement pour mieux les gérer lors de futures missions. Nous voulions toutefois rappeler l’excellent accueil des patients arméniens, de l’ensemble des confrères locaux et de la population en général.

L’équipe missionnaire :

• Le premier paramètre à gérer a été le temps de l’action. Dans ce genre de conflit armé moderne, qui démarre assez rapidement et qui ne dure pas trop longtemps, il convient d’intervenir vite pour soigner le maximum de blessés. Les grandes institutions ont des impératifs d’organisation souvent trop lourds. Elles sont donc moins réactives dans l’urgence. Il faudra donc savoir partir rapidement et, parfois, en dehors de certains circuits officiels.
• Le second paramètre est la constitution de l’équipe. Le chirurgien plasticien ne sera pas indispensable dans la première mission qui partira en urgence. En revanche, la chirurgie réparatrice s’imposera dès l’urgence secondaire et pendant toute la phase de reconstruction. Nous conseillons à l’équipe de rester ensemble dans l’action chirurgicale au sein d’un hôpital. Nous n’avons pas trouvé efficace de séparer les différents intervenants dans les différents services pour opérer. Les temps d’adaptation, d’acceptation et d’organisation avec les problèmes de traduction ont nui finalement à l’efficacité chirurgicale de chacun.
• Le troisième paramètre concerne le matériel à emporter. Nous restons fidèles au concept d’autonomie en mission [18]. Il convient de prévoir tout ce dont vous avez besoin pour opérer et de manière autonome. Il est évident que les conditions d’exercice restent meilleures dans un pays du Sud du Caucase en comparaison à celles rencontrées habituellement dans les pays en voie de développement, mais l’autonomie rendra plus efficace l’action d’autant que l’équipe opèrera dans des conditions et des structures inhabituelles.
• Le quatrième paramètre est plus sociologique. La finalité d’une telle action est de soigner les blessés de guerre en collaboration et en soutien des confrères locaux. Il ne s’agit en aucun cas d’intervenir en pays conquis ou en spécialistes indispensables qui se substituent au système de santé en place. Il faut bien l’expliquer, savoir se présenter et ne pas hésiter à valoriser le rôle des confrères sur place plutôt que d’essayer de se valoriser médiatiquement ou politiquement sur la souffrance du moment.
• Le cinquième paramètre est plus politique et concerne la divergence entre les objectifs diplomatiques du pays qui envoie une assistance médicale et les motivations personnelles des membres de l’équipe. Dans le cas de ce conflit, la France par l’intermédiaire du Ministère de l’Europe et des Affaires étrangères a envoyé en même temps une équipe à Erevan et à Bakou pour maintenir une certaine neutralité diplomatique de la France dans ce conflit. Nous le comprenons mais cela a été très mal vécu par les autorités arméniennes qui nous ont reçues et cela n’a pas été très bien compris par la plupart des membres de l’équipe française qui s’est rendue en Arménie. En effet, et à titre d’exemple, la présence de djihadistes dans les rangs des combattants azéris était condamnable et le soutien de la France à Bakou nous a semblé incompréhensible à ce moment du conflit. Il convient donc, avant le départ, de bien comprendre les objectifs de la mission.

   Les institutions et les services hospitaliers hôtes :

Nous faisons toujours la différence entre les institutions qui nous reçoivent et les confrères locaux qui nous accueillent.  

• Les autorités du pays hôte sont généralement contentes de l’assistance médicale d’un pays étranger et surtout en temps de guerre. Le retentissement semble toujours positif pour les patients, pour l’aide matérielle apportée et pour les retombés médiatiques du gouvernement en place. Nous déplorons toutefois, et souvent dans ce genre de circonstances, l’absence de cohérence entre le matériel envoyé et les véritables besoins sur le terrain.
• L’accueil dans le milieu hospitalier a parfois été délicat à appréhender.
• Nos missions ont généralement été reçues avec beaucoup de bienveillance par la communauté médicale arménienne. Cependant, la médiatisation initiale de nos missions, bien qu’indépendante de notre volonté, semble avoir contrarié initialement certains confrères hospitaliers qui nous ont reçus. Nous le comprenons. Les autorités sanitaires locales et les médias exploitent souvent les actions bienfaitrices étrangères alors que les médecins locaux font souvent le travail le plus important mais ils restent dans l’ombre. Nous comprenons cette injustice et nous conseillons des arrivées plus discrètes sur le plan médiatique dans ce genre de mission.
• D’autre part, la notion d’hôpital en Arménie est différente de celle observée en France. Les hôpitaux dans lesquels nous avons travaillé sont l’équivalent de nos cliniques. Donc, opérer un patient dans un hôpital à Erevan, c’est opérer un patient privé d’un praticien. En pratique, et en période de conflit armé, il faut accepter le système de santé local, intervenir qu’à la demande des confrères locaux et en aucun cas se substituer à leurs actions. Ne pas comprendre cela, c’est entrer en conflit avec les confrères du pays et rendre inefficace notre objectif premier qui est d’apporter notre expertise pour le maximum de patients. C’est surtout compromettre le développement d’une coopération fiable et amicale sur un moyen et un long terme.

CONCLUSION

La prise en charge des blessés de guerre aujourd’hui n’est plus réservée exclusivement aux autorités militaires. Les équipes médicales civiles et humanitaires doivent se préparer de plus en plus à la prise en charge des lésions secondaires aux différents conflits armés observés dans le monde. De surcroit, l’usage d’armes non conventionnelles, comme les bombes au phosphore blanc ou les bombes à sous-munitions, demande une prise en charge spécifique qui devra être enseignée aux équipes chirurgicales sur le terrain.

Le chirurgien plasticien garde une place importante dans la prise en charge des blessés de guerre mais peu dans le cas du damage control. Le plasticien pourra intervenir dès le stade de l’urgence différée pour le parage, la stabilisation osseuse, la couverture des pertes de substances et la programmation des reconstructions complexes. Nous conseillons, en urgence secondaire, d’appliquer le concept de chirurgie ortho-plastique dans la reconstruction des membres. Les orthopédistes arméniens, éduqués à l’école russe de la reconstruction osseuse, nous ont bien initiés à la technique d’Ilizarov qui reste bien adaptée aux lésions de guerre. Le Pr Thierry Bégué a introduit la technique de la membrane induite dans la reconstruction osseuse secondaire en Arménie. La nécessité d’une couverture des parties molles par un lambeau fiable est une condition nécessaire et justifie la présence indispensable d’un chirurgien plasticien dans cette reconstruction. Nous avons été honorés d’introduire cette « French touch » dans cette étape de la reconstruction des blessés du conflit armé en République d’Artsakh de 2020.

Concernant l’intervention d’une équipe médicale étrangère lors d’un conflit armé, il nous semble évident de rappeler que toute action sur le terrain ne pourra s’envisager qu’avec l’autorisation des institutions médicales du pays et, surtout, l’approbation des équipes médicales locales. Notre action ne pourra s’effectuer qu’en collaboration avec les médecins locaux et dans le respect des règles de confraternité. Quel que soit le niveau d’expertise présenté, il ne faut pas oublier que les confrères locaux sont toujours les premiers à assister leurs concitoyens dans les conflits armés et qu’ils seront les derniers présents quand les équipes étrangères auront quitté le pays.      

Déclarations d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet  article.

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FIGURES

Fig 1 : Lésions de criblage caractéristiques des explosions par bombes

Fig 2 : Lésions balistique sévères et brulures.

Fig 3 : Parage des plaies (A) et cicatrisation dirigée (B)

Fig 4 : Traumatisme balistique sévère de la région poplitée droite.

Fig 5 : Lésions du visage par explosion de bombe

Fig 6 : Traumatisme balistique sévère du coude droit. A/ Parage et levée du lambeau brachial externe à pédicule distal. B/ Radiographies préopératoires. C/ Fin de l’intervention après ostéosynthèse et couverture par le lambeau brachial externe. D/ Résultat postopératoire à 2 mois. E/ Radiographies postopératoires

Fig 7:  Reconstruction osseuse secondaire des séquelles d’une fracture ouverte type Gustilo et Anderson IIIB. A/ Aspect préopératoire avec fixateur externe, ostéonécrose et perte de substance cutanée B/ Parage osseux. C/ Clou centromédullaire, ciment et lambeaux musculaires de jumeau interne et d’hémi-soléaire greffés D/ Radiographies postopératoires. E/ Résultat postopératoire à deux mois avant la greffe osseuse spongieuse secondaire.

Fig 8 : Reconstruction secondaire par la technique de la membrane induite sur des séquelles de blessure de guerre. A/ Complication d’une tentative d’une reconstruction osseuse humérale par fibula. B/ Parage, clou centro-médullaire et ciment. C/ Levée d’un lambeau musculo-cutané en ilot du muscle grand dorsal homolatéral D/ Couverture de la perte de substance et du spacer par le lambeau en attendant le deuxième temps de greffe osseuse spongieuse.

Fig 9 : Bombe à sous munitions à Martuni, république du Haut Karabach.

Introduction

Les brulures, et leurs séquelles, constituent un véritable drame pour les patients et elles représentent, par leurs nombres, un vrai problème de santé publique dans les pays en voie de développement. Elles sont fréquemment rencontrées en missions humanitaires. Selon notre expérience, ces séquelles représentent 25 % à 50 % de nos interventions chirurgicales pratiquées lors d’une mission en zone rurale.

Cet article présente les différentes séquelles de brulure observées en pratique courante et sur les différentes zones anatomiques. Il propose surtout une prise en charge adaptée à l’environnement particulier du dispensaire ou de la vie au village.

Matériel et Méthodes

Lors de nos missions, nous avons rencontré de très nombreuses séquelles de brulures et à différents stades. Leur prise en charge a été réalisée le plus souvent dans des conditions très sommaires tant sur le plan de l’environnement que sur les conditions opératoires. Le choix de la technique chirurgicale a été fait en fonction du patient, du contexte et des possibilités de suivi. Nous avons utilisé tout l’éventail classique des techniques de chirurgie réparatrice à savoir les greffes de peau, les plasties cutanées et les lambeaux. Nous n’avons pas proposé dans ce contexte l’expansion cutanée et la microchirurgie. Comme l’acte chirurgical, l’anesthésie s’est effectuée dans un environnement peu rassurant et elle a demandé la présence d’un anesthésiste expérimenté [1]. L’anesthésie loco-régionale a été préférée chaque fois qu’un seul membre était concerné. Une sédation voire une anesthésie générale a été associée quand cela était nécessaire. La prise en charge de la douleur a été systématiquement proposée dans la période postopératoire et pour les pansements.

Résultats

          Pour cette présentation, nous avons défini une fenêtre d’observations sur 10 années de missions (2003 – 2013) soit sur 30 missions chirurgicales. Nous avons fait sur cette période environ 1500 interventions. Les séquelles de brulure ont représenté 25 % des indications en moyenne soit 375 cas. Toutefois, et en fonction des missions, le pourcentage des séquelles de brulures a pu varier et atteindre 50 % des cas présentés. Nous n’avons pas observé de différence de sexe chez les patients en consultation. Nous avons observé une prépondérance d’enfants et d’adultes jeunes dans nos missions en zone rurale.

Les accidents domestiques ont représenté la principale étiologie des brulures observées au village. Une prise en charge initiale adaptée étant inexistante dans ce contexte, les rétractions ont été majeures. Les patients se sont présentés en consultations avec des rétractions invalidantes plus ou moins anciennes. Les enfants qui sont restés dans le foyer familial ont présenté un état nutritionnel satisfaisant. En revanche, nous avons observé chez les adultes handicapés par des séquelles de brulure des situations personnelles, et donc sanitaires, plus souvent dégradées.

Nous avons rencontré en mission qu’occasionnellement des patients en phase aigüe de brulure. Les accidents professionnels ont été encore plus exceptionnels dans ce contexte mais généralement plus graves.

Des séquelles cutanées ont été systématiquement observées après une brulure. Toutes les régions anatomiques ont été concernées avec néanmoins une prépondérance des lésions au niveau des membres et surtout de la main. Dans notre casuistique, les brides séquellaires au niveau du membre supérieur ont concerné environ 70% de nos indications. Les brides cicatricielles avec un réel retentissement fonctionnel ont été observées au niveau de la région cervicale, de la région axillaire, du coude, du poignet, des doigts, du genou et de la cheville. Au niveau articulaire, la bride rétractile a souvent été associée à un placard cicatriciel environnant. Seule la région axillaire, la face antérieure du coude et la face postérieure du genou ont parfois présenté une bride rétractile avec de la peau environnante relativement respectée. Nous avons rencontré dans notre expérience de missions rurales peu d’articulations enraidies. Seule une rétraction ancienne a nécessité une arthrolyse concomitante. Pour finir, et dans notre expérience, nous avons rencontré une grande demande de réparation à visée esthétique de la part des patients.    

Nous avons utilisé les techniques classiques de chirurgie plastique. Les brides simples ont été sectionnées. Les placards cicatriciels ont été excisés. Les pertes de substance ont été systématiquement fermées. Suivant la région, nous avons le plus souvent associé des greffes de peau et des lambeaux cutanés locaux. Pour les grandes surfaces, nous avons fait des greffes de peau mince et des greffes de peau totale. Pour les très grandes surfaces nous avons parfois fait des greffes de peau mince en filet. Une bride avec de la peau saine environnante a répondu à des plasties en « Z » ou à des plasties « en trident ». Quand la rétraction était associée un placard cicatriciel, nous avons préféré une plastie en « IC » ou une plastie en « Z asymétrique ». Quand la demande en greffe de peau mince était étendue, le site du prélèvement a été la cuisse. Quand le besoin en greffe de peau totale était également important, nous avons préféré le prélèvement dans la région du sillon abdominal inférieur. L’anesthésie loco-régionale a toujours été privilégiée. Une sédation générale par Kétamine ou une anesthésie générale a été proposée chez l’enfant quand le prélèvement d’une greffe de peau concomitante a été nécessaire.

Nous n’avons pas noté plus de complications, et notamment infectieuses, que dans notre activité chirurgicale française. La kinésithérapie a été inexistante en postopératoire par manque d’agents de santé formés. En revanche, nous avons noté une très forte capacité d’auto rééducation chez les adultes par la reprise du travail et, surtout, chez les enfants par le jeu.

Le suivi à long terme a été difficile à apprécier réellement mais l’amélioration postopératoire immédiate a le plus souvent été probante. Les photographies avant et après l’intervention ont été systématiques et elles ont confirmé le sentiment d’amélioration clinique immédiat.

Discussion

          Pour mieux répondre à la demande en soins des zones rurales, nous avons fait le choix depuis une vingtaine d’année d’aller travailler en dispensaire. Cela nous a permis d’apporter des soins aux patients qui, et nous le savons, n’ont pas les moyens d’accéder aux hôpitaux [2].

          Il est actuellement impossible de donner des chiffres précis dans ces pays en voie de développement mais l’expérience de terrain nous a indiqué que les séquelles de brulures sont un véritable problème de santé publique [3].

          Tous les âges ont été concernés par les séquelles de brulures mais les enfants et les adultes jeunes ont été très nombreux dans ces zones rurales. Nous expliquons cela par l’étiologie de la brulure qui est principalement domestique avec notamment le foyer traditionnel qui se trouve à l’intérieur de la case. D’autre part, les adultes se sont moins présentés à la consultation car ils ont souvent d’autres priorités comme le travail aux champs et les récoltes. L’adulte s’est généralement adapté à une rétraction ancienne et ne peut pas toujours se permettre d’arrêter de travailler. Il a donc existé un biais de sélection lors de nos consultations aux villages. Tous les patients ne se sont pas présentés.

          Dans cet environnement rural, seuls les tradipraticiens peuvent intervenir initialement. La plupart applique divers substances (onguents, cataplasme, terre) ou diverses structures (compresses, tissus) complètement inefficaces voire dangereuses. Je n’évoque pas le dentifrice tant il est communément appliqué par les patients en Afrique ou les feuilles de banane à Madagascar qui pourraient avoir des propriétés cicatrisantes. Nous comprenons le rôle des thérapeutes traditionnels qui, finalement, sont les seuls à apporter un peu de réconfort à ces patients complètement démunis et isolés. Nous voudrions simplement qu’ils évitent d’aggraver la cicatrisation par des applications inappropriées et qu’ils se contentent de laver la plaie avec de l’eau et du savon.  Nous leur proposons également d’immobiliser le membre en position de fonction chaque fois que cela est possible.  

L’automédication en antalgiques, voire en antibiotiques, est un réel problème aujourd’hui dans les pays en voie de développement. Les faux médicaments représentent de surcroit un vrai fléau sur les marchés des villages de l’Afrique sub-saharienne [4].

L’absence de prise en charge des brulures a favorisé des rétractions maximales. La douleur isole le patient qui reste prostré et en position de rétraction maximale. Le patient finit par cicatriser mais il présente d’inévitables rétractions invalidantes. C’est souvent à ce stade qu’il nous a été présenté. Le jeune âge est resté paradoxalement un point positif dans certains cas. L’enfant jouant beaucoup, la mobilisation des articulations a pu engendrer une expansion cutanée secondaire. Il n’a pas été rare de voir des brides au niveau du creux axillaire et du coude chez l’enfant associée à une expansion de peau saine environnante. Cela a facilité la correction secondaire de la bride rétractile par des lambeaux locaux. Chez l’adulte, nous avons moins observé d’expansion secondaire de la peau. L’adulte a plutôt adapté son handicap aux gestes de la vie courante et nous avons observé plus souvent des zones très fibreuses sur les points d’appui. Cela a compliqué les plasties locales. 

En présence d’une bride cutanée rétractile séquellaire, la chirurgie nous a semblé être la solution la plus efficace et, cela, même en zone rurale. Bien que l’environnement n’ait pas été idéal pour faire de la chirurgie, nous avons toujours observé un réel bénéfice pour les patients. Nous avons privilégié les techniques fiables avec un seul temps opératoire et qui proposent des suites simples [5]. Les pertes de substances observées après la libération des brides ont souvent été plus importantes que ce qui était prévu en consultation. Nous conseillons donc d’anticiper et de prélever beaucoup de peau pour faire les greffes de peau dans ce contexte. C’est pour cela que nous avons privilégié le prélèvement cutané abdominal inférieur qui a permis d’apporter beaucoup de peau avec des suites simples. Il a également l’avantage de laisser une cicatrice quasiment invisible. Selon notre expérience, nous n’avons pas noté plus de complications et notamment infectieuses dans cet environnement. Nous avons pu comparer avec les missions humanitaires effectuées dans les centres hospitaliers des mêmes pays. Nous pensons qu’il y a plus de risques infectieux dans les centres hospitaliers qu’en cases de santé. De surcroit, les germes rencontrés en zone rurale ont été très sensibles aux antibiotiques de base.

Nous avons toujours orienté nos techniques en fonction du patient et de l’environnement. En pratique, nous proposons maintenant de discuter nos indications en fonction des différentes régions anatomiques. Nous proposons surtout de focaliser notre discussion sur les particularités de nos indications dans ce contexte particulier.

• Séquelles de brulure au niveau du scalp :

Au niveau du scalp, nous avons surtout observé des pertes de substance anciennes et en cicatrisation spontanée négligée. Après des soins locaux efficaces, une greffe de peau mince a souvent permis d’obtenir une cicatrisation plus rapide et une couverture cutanée de bonne qualité.

• Séquelles de brulure au niveau du cou :

Dans cette localisation, et surtout dans cet environnement, nous avons proposé soit des plasties cutanées locales pour les brides localisées soit une grande excision du placard fibreux cervical antérieur suivie d’une greffe de peau totale. Cependant, et avec du recul, nous avons souvent été déçu sur le résultat à long terme (rétraction secondaire). Aujourd’hui, nous conseillons d’associer à la greffe de peau totale une compression ou une minerve cervicale pour le moyen ou le long terme. Il est toujours possible de trouver localement un tailleur et du tissu adapté pour fabriquer un vêtement compressif type « Presslift ». Nous ne conseillons pas le lambeau musculo-cutané de grand dorsal en dispensaire.

• Séquelles de brulure au niveau de la face :

Les séquelles à ce niveau n’ont pas présenté de particularité et nous avons préconisé l’association de greffes de peau totale respectant les unités esthétiques et des lambeaux locaux. Les patients avec des greffes de peau ont été programmé en début de mission pour pouvoir faire le premier pansement dans de bonnes conditions.  Dans nos missions en dispensaire, nous avons préféré les techniques avec un seul temps opératoire. Cependant, et si une deuxième mission a pu être prévue sérieusement, nous avons pu envisager un lambeau avec son second temps de sevrage comme le lambeau frontal. Nous rappelons que cette solution, en zone rurale, doit rester exceptionnelle tant les aléas pour revoir un patient restent fréquents.

 Séquelles de brulure du thorax :

Dans notre expérience, nous avons rencontré surtout des placards fibreux sans réelle rétraction. Dans ce contexte, nous avons proposé l’expectative. Cependant, la moindre bride pourra répondre à une plastie cutanée locale. La quantité de peau saine environnante est généralement suffisante.

• Séquelles de brulure du creux axillaire :

Il s’agit d’un grand classique de la séquelle de brulure dite humanitaire. Généralement, la bride a très bien répondu à une plastie en trident voire à l’association de plusieurs plasties en Z. Nous avons observé une spécificité chez l’enfant brulé qui présente souvent une bride axillaire associée à une expansion cutanée environnante [Photographie 1]. Dans ce cas, l’excédent cutané produit a facilité la pratique d’une grande plastie en Z.

• Séquelles de brulure du coude :

Dans nos missions, nous avons surtout observé des séquelles de la face antérieure du coude sous la forme soit d’un large placard cicatriciel soit d’une grande bride rétractile.

+ Bride rétractile : Ici, également, nous avons souvent été agréablement surpris par la présence de peau saine expansée autour de la bride et notamment chez l’enfant.

Nous avons expliqué la faible étendue de la brulure par le réflexe naturel de protection que l’on oppose devant une projection brûlante. Le fond du pli articulaire est alors épargné.

+ Placard cicatriciel : Chez l’adulte, et devant un placard, nous avons conseillé d’éviter les petites plasties cutanées locales et nous avons préféré l’excision complète de la zone séquellaire associé à des greffes de peau. Celles-ci peuvent être totales au niveau du pli et minces en périphérie. Devant une exposition importante des éléments vasculo-nerveux, nous avons préféré le lambeau de grand dorsal en ilot et en un seul temps opératoire. Chez l’enfant, nous avons raisonné de la même façon en proposant l’excision complète du placard associée à des greffes de peau. Quand les conditions de prise en charge ont été moins favorables, nous avons préféré simplement sectionner la bride et interposer de la peau saine avec une plastie cutanée locale (lambeau IC ou plastie en Z asymétrique). La mobilité spontanée chez l’enfant a permis une expansion secondaire de cette peau saine. Le résultat est souvent surprenant.

• Séquelles de brulure du poignet :

Dans cette localisation, nous avons proposé deux critères pour poser notre indication : l’ancienneté de la rétraction et l’environnement.

+ Indication en fonction de l’ancienneté de la rétraction :

Devant des séquelles anciennes, avec des rétractions capsulo-ligamentaires et des déformations osseuses associées, nous avons préféré l’expectative en dispensaire. Il a toujours été risqué d’exposer une articulation dans cet environnement voire de pratiquer des ostéotomies.

A l’opposé, nous avons toujours libéré un poignet souple dont les amplitudes ont été limitées par une bride cutanée relativement récente. Nous avons cependant attiré l’attention sur l’importance de la perte de substance produite par la libération chirurgicale d’un poignet et par l’exposition fréquente des structures nobles sous-jacentes. Dans ce cas, un lambeau s’est souvent imposé. Nous avons toujours été satisfait par le lambeau inguinal qui a l’avantage d’être très fiable dans ce contexte et facile à faire. Il a eu cependant l’inconvénient de nécessiter un deuxième temps opératoire au bout de trois semaines. Dans notre expérience, nous avons toujours trouvé un agent de santé ou un confrère local pour ce temps de sevrage qui est resté assez simple. Cela a pu sembler surprenant mais l’expérience de terrain a pu l’attester.

+ Indication en fonction de l’environnement : 

L’environnement a été primordial pour poser l’indication. Si un lambeau fiable n’a pas été possible pour couvrir une articulation exposée, nous avons toujours conseillé de ne pas intervenir. Cependant, et devant certaines rétractions majeures avec « accolement » de la face dorsale de la main sur l’avant-bras nous avons trouvé une alternative [Photographie 2]. Dans ce contexte nous savions qu’une reconstruction complexe n’était pas envisageable mais nous avons appris que le redressement du poignet a toujours été bénéfique pour le patient. Nous avons donc « poussé » nos indications tout en sachant que le résultat fonctionnel ne serait pas parfait. Sous anesthésie, nous avons sectionné la bride dorsale au bistouri froid et nous avons redressé le poignet par des tractions manuelles progressives [Photographie 3]. Nous avons pu obtenir une extension totale du poignet sans exposition de l’articulation. Nous avons pu faire une greffe de peau totale pour couvrir la perte de substance [Photographie 4]. Une attelle antérieure a parfois été mise en place pour maintenir le poignet en position « intrinsèque plus ». Le résultat n’a pas été parfait sur le plan fonctionnel (raideur du poignet) mais la main en meilleure position a facilité la vie du patient et a amélioré l’esthétique du membre. Il s’agit typiquement d’une intervention qui a été adaptée à l’environnement précaire et qui a répondu à la demande du patient qui vit en zone rurale. Nous aurions raisonné différemment si nous étions en centre hospitalier.

• Séquelles de brulure de la main et des doigts :

Au niveau de la main, nous considérons immédiatement l’ancienneté des rétractions et la possibilité, ou non, de faire de la kinésithérapie en postopératoire.

Nous libérons systématiquement les brides chez les enfants pour anticiper les déformations lors de la croissance. Les greffes de peau totale ont largement été appliquées au niveau des doigts. Nous avons préféré les greffes de peau intermédiaire pour la face dorsale de la main. Les commissures ont bien répondu aux plasties locales [6]. La capacité d’auto-rééducation des enfants a été un facteur favorisant et les résultats chez eux ont souvent été surprenants.

Pour les rétractions plus anciennes observées chez l’adolescent et l’adulte, l’absence d’une kinésithérapie efficace postopératoire a contre-indiqué beaucoup d’interventions. Il s’agit d’une option particulière mais nous l’assumons. Nous avons corrigé pendant des années des rétractions des doigts en associant une correction des brides, une arthrolyse voire la mise en place de broches articulaires temporaires. L’absence de mobilisation active et passive rigoureuse dans les suites n’a pas permis de conserver le bon résultat obtenu immédiatement. En pratique, et pour éviter des interventions inutiles, nous n’opérons plus les rétractions anciennes en flexion au niveau des doigts si le patient ne peut pas avoir un suivi sérieux. Nous contre-indiquons également toutes réparations tendineuses secondaires dans ces conditions. Il faut bien l’expliquer mais l’acceptation par le patient ou les agents de santé locaux nous a semblé difficile en pratique. Ils n’ont pas toujours compris l’importance de cette prise en charge postopératoire pour la pérennisation d’un bon résultat. En revanche, et chaque fois que cela a été possible, nous avons libéré les commissures par des plasties cutanées et nous avons traité les brides digitales quand c’était positif pour le patient. Nous avons utilisé l’arsenal classique des plasties cutanées, des greffes de peau totale et des lambeaux cutanés.

• Séquelles de brulure du genou :

 Dans cette localisation, nous accordons également beaucoup d’importance à l’ancienneté des lésions.

 Nous avons toujours été agréablement surpris par la correction d’un flessum chez l’enfant. Quelle que soit la technique utilisée, l’auto-rééducation spontanée des enfants a favorisé l’extension secondaire du membre. Nous avons préconisé un lambeau local ou une greffe de peau totale sur le creux poplité et des greffes de peau mince sur le reste de la perte de substance. Une attelle postopératoire a souvent été favorable pour la période postopératoire. Nous n’avons pas essayé d’obtenir une extension totale lors de la première intervention (risque de lésions vasculaires sur les rétractions anciennes) [7].

Chez l’adulte, nous avons souvent été déçus par les lambeaux locaux. En effet, la section de la bride a souvent engendré une grande perte de substance. Les plasties cutanées locales n’ont pas été suffisantes pour couvrir l’ensemble de la perte de substance. Nous avons proposé un lambeau de rotation local type grande plastie en IC pour couvrir le creux poplité. Le reste de la perte de substance a été greffé avec de la peau mince.       

• Séquelles de brulure de la cheville et du pied :

 En mission, nous avons surtout observé des séquelles cutanées sur la face antérieure de la cheville et du pied.

Au niveau de cheville, et en dispensaire, il a été difficile voire dangereux d’essayer d’obtenir une mobilité articulaire satisfaisante par arthrolyse sur un blocage ancien. Nous nous sommes contentés donc de sectionner la bride cutanée par une ou plusieurs plasties locales.

Au niveau de la face dorsale du pied, les séquelles se sont souvent accompagnées d’une rétraction en extension des orteils. Devant une rétraction récente avec des orteils mobiles, nous avons proposé la correction d’une bride par une plastie cutanée et la correction d’un placard fibreux par son exérèse suivie d’une greffe de peau intermédiaire. Nous ne réparons plus les rétractions anciennes des orteils. Il s’agit encore d’une option particulière mais nous l’assumons. En effet, la correction de telle déformation nécessite une grande libération cutanée et capsulo-ligamentaire suivie d’une reconstruction secondaire sophistiquée. La fixation des orteils redressés nécessite la mise en place de broches. Les suites seront donc délicates et les risques infectieux non négligeables. Nous avons donc préféré surseoir à de telles corrections d’autant que l’utilisation de chaussure ouverte dans ces pays chauds a toujours facilité le chaussage avec ces orteils déformés. Nous avons dans certains cas proposé l’amputation des orteils pour faciliter le chaussage éventuel et l’esthétique du pied. Cette solution a été systématiquement refusée localement et pour de raisons culturelles. Nous l’avons respecté.  

Conclusion

La demande en chirurgie réparatrice est très importante en zone rurale dans les pays en voie de développement. Les séquelles de brulures représentent, en moyenne, 25 % de nos cas rencontrés en missions. Elles concernent majoritairement le membre supérieur de l’enfant et de l’adolescent.

Nos techniques chirurgicales et nos indications se sont adaptées à la précarité de l’environnement et nous avons pu obtenir de bons résultats tant sur le plan fonctionnel qu’esthétique.

La prise en charge de la séquelle de brulure en zone rurale est, selon notre expérience, un véritable enjeu sanitaire pour ces pays. Elle reste possible en dispensaire avec les techniques classiques de chirurgie réparatrice. Elle améliore souvent, et à faible coût, une fonction altérée. Elle peut surtout transformer la vie de ces patients démunis et isolés.

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 [3] Foussadier F, Knipper P, Voulliaume D. Traitement des séquelles de brûlures en mission humanitaire. L’humanitaire en chirurgie maxillo-faciale et en chirurgie plastique, sous la direction du Pr Hervé Bénateau – Editions Sauramps Médical – Novembre 2018 – page 121-134.

[4] Plançon A. Faux médicaments. Un crime silencieux. Les Editions du Cerf, 2020. ISBN 978-2-204-13239-8

[5] Knipper P. Chirurgie Plastique en Situation Précaire : Concept 5F. Annales de Chirurgie Plastique Esthétique, Vol 49 – N° 3 – juin 2004, Page 306-313

 [6] Gachie E, Casoli V. Séquelles de brûlures des mains. Annales de chirurgie plastique esthétique, Volume 56 – N° 5 – Octobre 2011, pages 454-465 

[7] Sankale AA, Manyacka Ma Nyemb P, Coulibaly NF, Ndiaye A, Ndoye M. Les cicatrices rétractiles post-brûlures du membre inférieur chez l’enfant.  Ann Burns Fire Disasters 2010 Jun 30 – 23(2): 75-80.

           Légendes des photographies : 

Photographie 1 :Enfant malgache présentant une séquelle de brulure du creux axillaire droit avec une expansion secondaire de la peau environnante. Vues avant et après une plastie en Z.  

Photographie 2 :Vue préopératoire d’une adolescente tchadienne présentant une séquelle de brulure de la face dorsale du poignet gauche.

Photographie 3 :Vue peropératoire d’une adolescente tchadienne après la section de la bride et le redressement du poignet par tractions progressives. 

Photographie 4 :Vue peropératoire d’une adolescente tchadienne après greffe de peau totale sur la perte de substance de la face dorsale du poignet.        

ENSEIGNEMENT DE CHIRURGIE PLASTIQUE EN SITUATION PRECAIRE

Patrick Knipper – Interplast-France / Chirurgie Sans Frontières

Il existe en France, et depuis longtemps, une longue tradition d’aide envers les pays en voie de développement. L’aide humanitaire a toujours été très importante notamment dans le domaine de la santé. L’action des nombreuses organisations non gouvernementales (ONG) s’est beaucoup spécialisée ces dernières années dans ce domaine médical. Interplast-France / Chirurgie sans frontières est une petite organisation non gouvernementale française spécialisée dans la chirurgie plastique dans les pays en voie de développement. Elle prend en charge toutes les pathologies qui nécessitent un geste de chirurgie réparatrice. Notre ONG s’est très vite orientée dans la chirurgie plastique en situation précaire et l’enseignement de cette varainte de la chirurgie plastique.

Pour comprendre comment une petite ong française s’est orienté vers la chirurgie nomade et son enseignement, il convient de rappeler certains objectifs premiers.

Depuis 1992, Interplast-France / Chirurgie sans Frontières a très vite fait le choix d’opérer les patients dans leur pays d’origine plutôt que de les faire venir en France et, cela, pour plusieurs raisons: plus grand nombre de patients opérés, coût financier moindre, patient opéré dans son environnement, formation dispensée sur place, etc.

Depuis 2003, nous avons travaillé sur le concept de « chirurgie plastique en situation précaire » en mission. Ensuite et après avoir travaillé sur cette notion de précarité, nous sommes passés à une évolution supplémentaire : « la chirurgie plastique nomade ». A travers notre pratique, nous avons ajusté notre activité aux réalités du terrain. La chirurgie version nomade s’est imposé à nous pour mieux répondre à la demande avec le plus d’efficacité et le plus d’humanité possible. Dans la chirurgie plastique nomade, nous avons adapté les indications et les techniques à l’environnement des missions. Il fallait partager tout cela…

Nous avons créé dès 2004 à Paris un Diplôme InterUniversitaire (DIU) de chirurgie réparatrice en situation précaire (ww.chirurgieplastiquehumanitaire.net) pour partager notre expérience soit avec les confrères européens qui désiraient partir opérer en mission, soit avec les confrères originaires des pays en voie de développement qui désiraient avoir une formation adaptée à leurs futures conditions de travail. Le succès de ce DIU depuis 10 années à Paris nous a conduits à l’exporter à Madagascar depuis 2008 où cette formation est intégrée au diplôme de chirurgie essentielle. Nous avons fait le choix de proposer des techniques plus simples mais adaptées à la réalité du terrain plutôt que de dispenser une formation sophistiquée en chirurgie plastique mais qui sera peu réalisable dans ce contexte.

Nous avons également orienté notre formation sur les agents de santé des dispensaires, à savoir les médecins généralistes et les infirmiers. Nous enseignons aux agents de santé, au village, des gestes simples comme le lavage des plaies avec de l’eau et du savon, l’incision d’un abcès, le parage d’une nécrose. Nous pensons que les gestes de base, comme le parage, la greffe de peau ou la plastie en Z, doivent être également enseignés aux chirurgiens de terrain. La formation d’un chirurgien local à la chirurgie plastique dans nos centres hospitaliers universitaires européens reste fondamentale mais, selon notre expérience, elle ne résout pas l’accès aux soins en zone rurale aujourd’hui. En pratique, le chirurgien que l’on va former restera en CHU en zone urbaine et n’ira jamais s’installer en brousse.

Aujourd’hui, et pour répondre encore mieux à cette formation, nous avons débuté une Ecole de Chirurgie Plastique Essentielle au Tchad. Pourquoi créer une école de chirurgie plastique essentielle en Afrique ?

La demande chirurgicale des pays en voie de développement est énorme. Nous le savons. Pour les populations locales, les systèmes de santé ne répondent pas toujours à cette demande. Les nombreuses ONG chirurgicales humanitaires interviennent pour essayer de répondre à ce grand besoin en organisant des missions chirurgicales. Les ONG proposent de traiter les patients de ces pays avec des moyens sophistiqués et un personnel très qualifié originaire de pays industrialisés. Elles peuvent proposer des interventions de chirurgie générale ou des interventions dans des domaines très spécialisés comme la chirurgie de la cataracte, la prise en charge de la fistule vésico-vaginale ou la reconstruction des fentes labio-palatines. Or les moyens proposés, aussi sophistiqués soient-ils, ne sont pas toujours adaptés aux patients, aux pathologies et à l’environnement d’exercice. De surcroit, la formation des chirurgiens européens est de moins en moins adaptée aux pathologies rencontrées sur le terrain. Elle est certes très spécialisée mais de moins en moins appropriée aux situations rencontrées.

Les ONG européennes s’adaptent principalement de deux façons :

• Certaines missions adaptent leurs projets aux missions. Nous pouvons observer des projets très élaborés mais complètement inadaptés dans des régions où, par exemple, le problème premier reste l’accès à l’eau. Par exemple, une mission peut proposer une formation en coelioscopie dans une région où l’accès à électricité fait défaut et où la formation première devrait se focaliser sur la prise en charge plus simplement d’une péritonite…
• D’autres ONG adaptent leurs actions aux missions et doivent former les chirurgiens humanitaires à leurs futures pratiques sur le terrain. Or leur formation se fait dans un environnement et avec des moyens qui seront difficilement transposables sur les futurs lieux d’action. D’autre part, les nouvelles générations de chirurgiens européens qui partiront en mission ont une formation trop spécialisée et ne sont plus formés aux interventions dites de base en chirurgie…

En pratique, nous sommes aujourd’hui devant une situation paradoxale où les futurs chirurgiens européens qui partirons en missions humanitaires auront une formation trop spécialisée et inadaptée aux pathologies observées sur le terrain et où les chirurgiens africains qui possèdent une bonne formation de chirurgie générale n’interviendront plus sur leurs propres patients.

Nous avons donc commencé une école de chirurgie plastique essentielle à Moundou, au sud du Tchad, pour former les chirurgiens africains localement. Ils pourront répondre à la demande chirurgicale locale, avec une formation ajustée aux pathologies observées et avec des techniques chirurgicales très spécialisées mais adaptées à l’environnement d’exercice du pays.

Nous avons inversé le raisonnement :

• Identifier la pathologie chirurgicale spécifique, et locale, à traiter.
• Proposer la meilleure solution thérapeutique à cette pathologie et la plus appropriée aux conditions locales d’exercice.
• Proposer une formation chirurgicale réalisable selon les conditions d’exercice
• Proposer aux chirurgiens locaux :
  • Une formation chirurgicale correspondant aux conditions d’exercice,
  • De développer, et d’imaginer, les moyens thérapeutiques les plus adaptés à leurs patients et à leurs environnements.
• Proposer aux chirurgiens européens :
  • Une formation chirurgicale locale pour qu’ils puissent comprendre les conditions réelles d’exercice,
  • De découvrir des pathologies méconnues,
  • Et d’apprendre des techniques adaptées à l’environnement local.

Ce projet ne veut en aucun cas se substituer à la formation universitaire du pays qui reste le garant de la formation de ses médecins. Cette école propose simplement de revenir à l’essentiel : la formation d’un chirurgien commence par l’apprentissage de son art sur des patients et les patients qui relèvent de la chirurgie plastique en situation précaire sont en Afrique !

CONCLUSION

La demande en chirurgie plastique est énorme dans les pays en voie de développement et 80% de cette demande s’observent en zone rurale. Nous avons donc volontairement orienté nos missions en dispensaire et la version nomade de nos missions a permis de répondre parfaitement à ce besoin. Cette aventure chirurgicale a modifié notre façon de travailler. Nous avons adapté nos techniques à l’environnement et tout cela dans le respect des traditions locales. Pour partager notre expérience, et faciliter l’enseignement, nous avons créé un diplôme universitaire de chirurgie plastique en situation précaire en France et débuté une école de chirurgie plastique essentielle au Tchad.

Si un chirurgien veut partir en mission de chirurgie plastique nomade, il doit être complètement autonome et connaître, au minimum, trois techniques : les plasties cutanées, les greffes de peau et le lambeau de grand dorsal. Si une seule technique doit être enseignée, en case de santé, ce sera le parage chirurgical.

Selon notre expérience, la chirurgie plastique en situation précaire devrait être enseignée dans tous les centres hospitaliers des pays en voie de développement et la chirurgie plastique nomade semble être la seule façon de répondre, aujourd’hui, à la forte demande des populations rurales. PK

Missions humanitaires et éthique médicale :  Nos interrogations sur le terrain.

Patrick Knipper

www.knipper.fr

Les terres humanitaires comme beaucoup de champs d’explorations sont ouvertes à la clairvoyance des spécialistes de l’éthique. L’éthique en mission humanitaire c’est bien mais pourquoi faire ? Ce sujet passionnant présage beaucoup d’interrogations tant les axes d’interprétation de l’éthique semblent différents entre les patients locaux, les acteurs de terrain et certains spécialistes de la moralité. Aujourd’hui, nous nous interrogeons sur ce concept de probité dans ces aires de jeux de la philanthropie du soin.

Généralement, l’éthique essaye de répondre à une question simple mais essentielle : comment faire au mieux ? Pour un médecin, le mieux est de guérir son patient. Il est bon de rappeler que dans nos actions de bénévolat en mission nous sommes des médecins et que notre motivation première est de soigner des patients. Nous parvenons parfois à les guérir. Si une intervention « soigne » un patient, on peut dire que cette intervention est thérapeutique et donc bénéfique pour le patient. L’enjeu serait trop simple si la problématique était si sommaire. Quand nous évoquons l’éthique médicale, il est toujours bon de rappeler certains principes indispensables comme l’autonomie du patient qui doit pouvoir décider librement, la bienfaisance qui nous engage à toujours penser aux avantages pour notre patient, la non-malveillance qui protège ce patient des préjudices et la justice qui nous incite à prendre en charge tous les patients de manière identique. Nous émettrons immédiatement certaines interrogations concernant ces principes quand ils doivent être appliqués au cours de nos missions dans les pays en voie de développement :

• Notion d’autonomie ? L’idée qu’un patient puisse décider librement et « seul » n’est pas réalisable dans la plupart des villages africains, par exemple, dans lesquels nous avons travaillé. Nous avons plusieurs exemples qui attestent de la nécessité d’une décision collective sur un cas médical particulier. L’amputation d’une main sur un sepsis majeur qui pourrait mettre en jeu la vie du patient ne sera jamais décidé par le patient isolément. L’avis de la famille, du chef de village et du tradipraticien seront indispensables. Dans la médecine traditionnelle le soin est un acte collectif. Où est la réelle autonomie du patient ? Où est la confidentialité entre le médecin et son patient, autre principe important de l’éthique médicale ? Nous préférons respecter les us et coutumes du pays dans lequel nous agissons. Cela fait partie de notre éthique de l’humanitaire.

• Notion de bienfaisance ? Cette interrogation semble surprenante pour un acteur de l’humanitaire qui par essence, et comme la plupart des médecins, ne devrait penser qu’à faire du bien à son patient. Les humanitaires ne sont pas différents des autres acteurs de la santé mais le contexte ici impose probablement plus d’attention à l’égard de l’autre. Néanmoins, la bienfaisance reste pour nous en mission une vraie question face à ce que beaucoup d’entre nous ont observé sur le terrain : le tourisme humanitaire. Certains membres d’ONG nous ont semblé plus occupés par la bienfaisance à l’égard de leurs activités touristiques ou de leur égo qu’à l’intérêt premier des patients. Outre le fait que l’on peut se faire plaisir quand on fait plaisir, certains humanitaires n’abusent-ils pas de leur propre satisfaction en mission ? Certains membres d’ONG donnent-ils vraiment aux patients dans l’attente de soins tout ce dont ils nécessitent ? La bienfaisance, à notre sens et en mission, ne serait-il pas de donner aux gens tout simplement ce dont ils ont besoin ? Donner de l’amour c’est bien quand on a pitié mais celui qui a faim préfère recevoir de la pitance…

• Notion de non-malveillance ? Cette notion reste cocasse à nos yeux. En effet, nous nous étions posé cette question il y a de très nombreuses années quand nous faisions de la chirurgie nomade dans les villages isolés qui s’accrochaient sur les berges du Fleuve Niger. Nous avions alors soumis cette problématique à un chef de village nous interrogeant sur d’éventuelles suites juridiques si une grosse complication voire un décès survenait lors d’une de nos interventions en brousse. Nous demandions alors précisément à ce chef de village ce qu’il adviendrait si un patient décédait et comment réagirait la famille et les villageois ? La réponse fut claire et sans délai. Pour la population locale, nous avons fait des milliers de kilomètres pour venir les visiter et nous avons abandonné nos familles. Nous venons travailler dans des conditions difficiles pour des étrangers et nous vivons avec eux dans des conditions précaires. Dans leur esprit, il est inconcevable que nous venions pour faire du mal ou que nous ayons une quelconque intention de malveillance. Si un décès arrive, c’est la fatalité ou de l’ordre de l’invisible mais, en aucun cas, ils reprocheront à l’équipe étrangère d’avoir fait quelque chose de mal. Dans cet environnement, la notion de malveillance n’appartient pas au monde du visible. N’oublions pas toutefois que le monde de l’humanitaire n’est pas homogène et que la notion de malveillance ne peut pas être entièrement balayé que ce soit dans le visible ou l’invisible.

• Notion de justice ? Cette notion, qui nous incite à prendre en charge tous les patients de manière identique, est un sujet de négociation permanente dans nos actions humanitaires ou dans les situations d’urgences extrêmes.

Nous ne reviendrons pas sur le concept de « triage » qui consiste à trier les patients lors d’un afflux massif de blessés après un attentat ou un séisme. La notion de justice de l’individu se dilue alors dans l’intérêt du commun. L’amputation sera préférée aux lambeaux en cas d’afflux massif saturant. Ce n’est pas toujours juste mais certainement plus efficace à l’échelle d’une prise en charge plus globale des nombreux patients traumatisés.

La notion de justice est également difficile à appréhender sous le règne de la tradition. Ici, la prise en charge des patients ne peut pas être identique puisque les patients ne sont pas identiques. L’idée bienpensante qu’un égalitarisme doit s’imposer dans le soin est illusoire dans certaines traditions lointaines. La sélection par rapport à l’âge est démonstrative en Afrique. L’ancien est un trésor en ces lieux et il sera juste de privilégier ses soins par rapport à l’enfant. « Un vieillard qui meurt, c’est une bibliothèque qui brûle », Hampate Ba. C’est ainsi. Les patients âgés et les enfants ne seront pas pris en charge de manière identique. Pour eux, c’est juste et nous sommes chez eux. L’explication ethnologique nous explique qu’il est exceptionnel qu’une personne âgée vive longtemps dans cet environnement hostile et que sa présence si avancée est un précieux cadeau. Il convient donc de prendre soin de ce don. Mais où est la justice quand on vous impose d’opérer en premier un vieux qui présente un lipome bénin et ancien alors qu’un jeune enfant présente une hernie étranglée qui nécessite une intervention en urgence ? Comment expliquer que l’on va opérer un enfant non initié et pauvre avant une personne âgée respectée et aisée ? De quelle justice parle-t-on ? De quelle éthique parle-t-on ?

La notion d’éthique en humanitaire ne peut pas se résumer à la seule relation entre le soignant et le soigné. Durant nos nombreuses missions chirurgicales, nous nous sommes interrogés sur la nécessité de nos actions et sur l’efficacité thérapeutique de nos actes. Nous nous sommes questionnés sur la signification que pouvait avoir une maladie dans ces pays et sur la réelle efficience de nos interventions dans ces conditions. Nous avons interrogé les patients, les familles de patients, les médecins locaux, et les thérapeutes traditionnels. Nous avons surtout essayé de savoir si notre action correspondait à la demande locale et si nous répondions à cette attente dans le respect des codes locaux. Nous avons essayé de démontrer, à travers notre expérience de terrain, que la finalité de nos actions thérapeutiques ne nous appartenait pas et que seul le patient pouvait dire s’il se sent guérit et si le résultat de l’intervention lui convenait. Nous avons surtout appris à écouter l’autre et à ne pas imposer nos concepts sans respecter le regard de l’autre. Nous avons essayé de donner à l’autre ce qu’il désirait et non pas ce que nous voulions lui donner. L’éthique a fait partie de nos interrogations.

Nous adhérons comme la plupart de nos confrères à la notion d’éthique appliquée à toute action de santé et, surtout, si cette action intervient dans l’espace humanitaire. Cependant, l’analyse de certains spécialistes de l’éthique dans cet environnement si particulier nous a rappelé nos « bobolos » aux pays des bororos (bobolo est une contraction de « bobo » et « d’écolo »). Certains d’entre eux, par exemple, adorent prophétiser le nettoyage des sacs en plastiques des pays en voie de développement alors que l’inquiétude première de celui qui a faim est de « bouffer » précisément ce qui a dans les sacs en plastique. L’écologie est ressentie dans ces pays comme une préoccupation de personnes aisées. L’intérêt pour les sacs en plastique est parfois mal vécu par les populations locales affamées. L’inquiétude première de celui qui a faim est de manger. Nous sommes tous tristes de voir les petits sacs noirs moucheter les palissades des jolis villages africains et nous préférons tous photographier des villages immaculés. Nous adhérons tous aux principes écologiques. Mais la préoccupation première du bobolos ne serait-elle pas de donner à manger (même du bio) à celui qui a faim ?

Nous adhérons également à la notion d’égalité dans nos rapports avec nos interlocuteurs et nos patients sur le terrain. Pellegrino et Gebsatrel nous rappellent qu’un rapport éthique implique une interaction entre deux personnes ou deux agents moraux équivalents (« moral agents ») ! Mais, concernant l’acte de soin au village, comment peut-on juger la notion d’équivalence entre un chirurgien européen et un agriculteur béninois ? Où se situe l’équivalence dans la connaissance de l’origine de la maladie et de leur traitement ? Ont-ils le même langage pour se comprendre ? La notion même d’équivalence suggère un rapport de force avec cette perpétuelle quête du dieu « Egalité » que vénèrent tant nos bobolos. Dans notre action en mission, nous cherchons plutôt à créer un espace où les deux personnes se comprennent et se complètent dans le respect de leur différence. L’équivalence n’est pas indispensable à cette compréhension.

Nous sommes nombreux à avoir lu Emmanuel Levinas et nous adhérons pour la plupart à ses notions sur l’éthique médicale mais sont-elles toutes vraiment adaptées à nos actions en mission humanitaire… Nos interventions sur le terrain nous ont proposé une vision sensiblement différente et voici quelques exemples :

• Pour Emmanuel Levinas, « être inquiété » c’est ne plus pouvoir jouir de la vie quand l’autre souffre… Nous saisissons cette sensibilité mais, en mission humanitaire, comment pouvons-nous savoir que l’autre souffre. La notion de souffrance et sa perception ne sont pas identiques. Elles dépendent de l’histoire de chacun, de la culture et de l’interprétation qu’en font les patients. Percevons-nous la vraie souffrance de l’autre ? Sa simple visibilité reste difficile à apprécier. Dans le cadre humanitaire, on ignore souvent comment l’autre souffre ; il est loin et nous devons aller le voir. Evidemment, la plupart des pathologies engendrent une inquiétude chez l’humanitaire et nous sommes généralement là pour traiter cette souffrance. Mais sommes-nous là par inquiétude ou tout simplement par désir de soulager l’autre ? Sommes-nous inquiétés au point de ne plus pouvoir jouir de la vie ? Personnellement, c’est parce que ma vie est réjouissante que j’ai envie d’aller soigner l’autre ! Pour donner du bonheur, il faut être heureux…
• La souffrance n’est pas inutile pour Emmanuel Levinas ! Pour lui, la souffrance de l’autre peut même révéler la conscience morale. Nous comprenons également cela d’autant plus que dans notre tradition judéo-chrétienne il existe le concept du chemin de croix. « Tu enfanteras dans la douleur » ! Pour certains, la douleur peut être utile pour la guérison ou fait partie du processus de guérison. Cette conception peut parfaitement être adaptée dans nos actions thérapeutiques au village. Nous avons plusieurs exemples où la douleur était interprétée par le patient comme « bénéfique ». Il semblait positif pour lui dans son parcours thérapeutique de « sentir » le mal et de ressentir le traitement. Il semblait vouloir, en quelque sorte, vivre sa maladie et sa guérison. Sans être caricatural, un patient qui ne sent absolument rien durant l’intervention, qui présente des suites parfaites sans douleur postopératoire et qui a une cicatrice quasiment invisible n’éprouve pas toujours un vrai sentiment de guérison. « M’a-t-il tout enlevé ? » ou « Le mal est-il parti ? » pense souvent le patient au village. Cette remarque n’a rien de discriminatoire pour le patient au village puisque nous observons ce comportement également en France chez certaines personnes âgées qui pensent que les médicaments ne sont pas toujours « bons » pour guérir et qu’il est normal de souffrir quand on est malade. Nous retrouvons la représentation du chemin de croix ! Evidemment, nous ne pensons pas que la douleur soit bénéfique mais nous avons observé que le patient devait parfois « sentir les choses » pour avoir l’impression que nous avions « fait quelque chose ». Vous conviendrez que cette notion est difficile à faire accepter aujourd’hui par un médecin européen qui prône la prise en charge de la douleur systématiquement en postopératoire. Pour lui, la souffrance est inutile et c’est au nom de sa conscience morale qu’il ne peut pas laisser les patients souffrir. La souffrance est-elle éthique ?
• Chez Emmanuel Levinas, et toujours dans le même ordre d’idée, le patient est envisagé sous l’angle de sa vulnérabilité et de sa souffrance. Il faut voir dans le souffrant, ses ressources personnelles, culturelles ou autres qui lui permettent de se prendre en charge, se traiter… La complaisance à la souffrance peut être délétère et l’on voit cela chez certains humanitaires qui veulent tout gérer et tout traiter sans parler de ceux qui veulent « sauver » le monde… Levinas nous éclaire quand même sur la différence qu’il y a entre complaisance et pitié : « Contrairement à la pitié, où celui qui l’éprouve se considère comme étant à l’abri de la misère, la compassion ne va pas sans la reconnaissance d’une commune vulnérabilité entre le sujet affecté et l’autre qui souffre. »
• Pour Emmanuel Levinas, le sujet n’est pas libre de sa bonté : « nul n’est bon volontairement ». Le sujet subit la souffrance de l’autre et sa responsabilité pour autrui lui ai imposée… Nous acceptons cela en général mais en humanitaire l’acte est volontaire. Nous employons par ailleurs le terme de « volontaires » de l’humanitaire. L’humanitaire ne subit pas la souffrance de l’autre, il la cherche.

En conclusion, nous avons essayé de comprendre, au cours de nos missions, l’environnement dans lequel nous exercions et la vraie finalité de nos interventions. A travers nos nombreuses expériences de terrain, nous démontrons que seul le patient peut définir la finalité de son intervention et sa dimension thérapeutique. Nous pensons que l’éthique médicale reste un fil d’Ariane que doit suivre toutes nos actions thérapeutiques et de surcroit en humanitaire. Cependant, nous n’avons pas su toujours appliquer cette éthique durant nos missions sur le terrain. Nous n’avons pas su l’expliquer. Nous allons jusqu’à penser que sur un plan purement éthique nous ne devrions pas répondre à la demande du patient dans certains pays parce ce qu’il demande est la guérison ! Et nous ne savons pas ce qu’est la guérison dans ces pays !

Nous pensons qu’il conviendrait de laisser les acteurs locaux définir leur propre notion de l’éthique médical et que le terme « éthique » devrait être employé au pluriel !

PK

« Si tu ne sais pas où tu vas, retournes- toi ;

Tu sauras, au moins, d’où tu viens »

Proverbe Africain

Le temps se vit, parfois, douloureusement dans le corps et par le corps, dans un état de nudité qu’aucun voile ne viendra masquer. Peut-on, tout au plus, espérer qu’un voile chirurgical saura rendre plus transparent ce visage détruit que le monde n’ose plus regarder. Et pourtant, cette béance faciale offre une profondeur redoutable à nos regards pleins d’humanité, à nos regards pleins d’humilité, comme si la surface des choses ne suffisait plus à dévoiler la profondeur de nos sentiments. Faut-il qu’un visage soit détruit par une maladie tropicale, comme le Noma, pour que la profondeur de notre geste redevienne esthétiquement correcte ? Faut-il que notre geste réparateur demeure la seule cicatrice de notre habileté, de notre humanité? La chirurgie esthétique restera-t-elle voilée comme le visage de certaines femmes humiliées ? L’humanitaire peut-il faire de l’esthétique ? La chirurgie esthétique peut-elle être humanitaire ?

Ce que nous avons appris :

En mission, nous avons appris que le concept du mot « guérir » ne nous appartenait pas. Par exemple, sous nos latitudes, la disparition d’un symptôme, comme la douleur, est un élément important de la guérison. En chirurgie de la main, le traitement d’une articulation douloureuse peut-être l’arthrodèse. Comment conceptualiser le lien qui existe entre la disparition de la douleur et le fait de « souder » deux os. De surcroît, la douleur reste une émotion. Comment concevoir cette émotion ? Comment la matérialiser ? Nous observons, immédiatement, la limite de nos définitions, la limite de nos affirmations. Le chirurgien a réussi l’intervention puisque le patient n’a plus mal. Le patient est guéri puisqu’il n’y a plus de douleur mais l’articulation est détruite. Donc, l’intervention est réussie bien que l’articulation ne soit plus fonctionnelle. Nous avons là, la démonstration de la limite de notre définition du mot « guérison » et nous en avons, tous, de très nombreuses démonstrations.

Comme le rappelle Claudine Brelet[1], « une grande partie des pratiques de guérissage[2] repose beaucoup plus sur une étiologie d’ordre psychologique ou social, ou encore les deux à la fois (comportement inadapté d’un ou plusieurs membres de la famille envers le malade, décès ou malchance de la famille) qu’elle ne se fonde sur une description aussi précise que possible des symptômes, comme le fait la médecine moderne. Cela pourrait expliquer en partie le recours si important accordé à la divination dont les meilleurs praticiens possèdent une sensibilité aiguisée à autrui, une capacité de relation fusionnelle avec leur entourage qui, de toute évidence, s’avèrent impossibles, voire insupportables, au sein de masses urbanisées. »

Ainsi, une autre limite réside dans l’« effet placebo ». C’est ainsi que nous qualifions l’efficacité d’un produit sans principe qualifié d’actif. Mais que représente véritablement «un effet » pour un berger du sud du Niger ? Que signifie « principe actif » pour un marchand Congolais ? Encore des définitions ? Acceptons que sous d’autres latitudes, un « effet » puisse être un « dieu de la forêt » et qu’un principe actif puisse être, tout simplement, l’influence d’un guérisseur ou d’une amulette.

Ce que nous avons appris :

La notion de « patient » reste une entité bien européenne. En effet, le concept de « patient » fait fusionner, dans nos contrées, l’être à sa maladie. En Afrique, par exemple, le malade et la maladie demeurent bien distincts.

En Afrique, le malade appartient à une famille, à un village, voire à une ethnie. Il ne sera pas atteint par hasard. Le malade a une histoire qu’il faudra apprendre à écouter. De plus, le malade n’est pas toujours celui que l’on voit ou que l’on croit. Le malade que l’on vous présente n’est peut-être que le représentant d’une famille et c’est peut-être la famille qui est « malade ».

La maladie peut, aussi, appartenir à une famille ou à une peuplade. La maladie n’est probablement pas là par hasard et elle a son histoire. Il faudrait la comprendre mais nous n’avons ni le temps ni les facultés pour pouvoir l’assimiler. En effet, il y a toujours une « raison » à l’accident qui arrive au patient ou à la maladie qui le touche. Le patient a probablement traversé, à tort, le « lieu des génies » ou bien il a mangé, toujours à tort, de la viande de perdrix. Dans certains villages, il existe des « lieux » où il est interdit de passer à certaines heures de la journée. Le fait de transgresser cette règle peut expliquer l’accident ou la maladie. Certaines familles ne doivent pas manger de la viande de perdrix ou de cochon. Transgresser la règle peut, également, expliquer l’accident ou la maladie. Il y a toujours une raison aux choses et cela peut expliquer un certain « fatalisme » que l’on peut observer dans ces pays.

Voici deux histoires caractéristiques qui pourront, peut-être, vous aider à appréhender les « choses »: La première se situe dans le groupe Akan qui rassemble plusieurs ethnies en Côte d’Ivoire. Un médecin ivoirien qui recevait au centre hospitalier beaucoup d’hernies étranglées imagina faire de la prévention et décida d’opérer les hernies avant qu’elles ne soient compliquées. Il proposa d’opérer les vieux du village qui avaient des hernies importantes. Les vieux sont venus voir le papa du chirurgien et ils lui ont expliqué que la hernie (le sac) contenait les fétiches (les esprits protecteurs) du village. C’est pourquoi on voyait des hernies surtout chez les vieux. Ils lui ont suggéré de dire à son fils qu’il ne fallait plus opérer les hernies.

La seconde se déroule au Burkina Faso. Récemment, une campagne de vaccination contre la poliomyélite a été organisée dans la province de Kénédougou. Un des villages opposa une certaine réticence à cette campagne de vaccination. Les enfants de ce village qui présentaient des séquelles de poliomyélite étaient appelés « enfant-serpent » et le génie de village était le génie « serpent ». Il a fallu vraiment insisté pour imposer la vaccination dans ce village.

Nous ne restons que des techniciens de surface, alors que le mal peut venir des « profondeurs » de la forêt. Comment peut-on soigner avec une simple greffe de peau le visage d’un enfant qui est « mangé »[3] par sa grand-mère … La maladie, en Afrique, n’appartient pas toujours au patient et le malade n’est pas toujours le patient.

Il est donc souvent difficile d’opérer « la maladie » et il est encore plus difficile, pour nous, de soigner un mal que l’on ne voit pas. Il serait très prétentieux de croire que l’on peut vraiment traiter par un lambeau un mal que l’on ne connaît pas. Cependant, les familles acceptent de plus en plus les traitements occidentaux dits modernes pour des pathologies qu’ils « connaissent » depuis toujours. Si leur point de vue a « évolué », nous devrions également apprendre à mieux « voir » le patient et nous devrions essayer de soigner son histoire autant que sa plaie. Nous devrions, surtout, témoigner un peu plus de modestie car le flot de nos techniques ne peut rien contre les dieux des rivières. Nous ne pouvons rien sans l’aide de la famille, sans l’aide du chef de village ou du tradipraticien[4] local. On ne touche pas le corps sans l’accord. Et, ici, l’accord de la famille, du « groupe » ou du « guérisseur », est aussi précieux que l’indication thérapeutique d’une équipe occidentale. Il vaut mieux respecter notre registre médical et laisser le tradipraticien composer ses gammes locales. Nous sommes médecins et, en tant que tels, nous devons agir en médecin. C’est ainsi que le patient nous voit et c’est ainsi que l’on sera le plus efficace pour lui. Pour traiter l’aspect plus « transparent » de la maladie, c’est le guérisseur qui aura le vrai pouvoir et qui saura mieux appréhender le « zima ». Pour agir sur la partie « invisible » du mal, c’est le « cheikh el jenoun » (maître des esprits) qui aura le vrai pouvoir et qui saura mieux négocier avec les « zars », les « djinns », les « esprits ». Pour être efficace, le traitement devra être pluridisciplinaire.

« Lorsqu’on prétend améliorer la santé d’un peuple, souligna encore le Docteur P. Dorolle, il faut savoir abandonner les concepts de bon, mauvais, meilleur et pire, et laisser la population libre sur le plan des idées et des concepts culturels particuliers […]. Il est impossible de prétendre imposer de l’extérieur un changement dans les concepts culturels. Lorsqu’un tel changement est imposé, il en résulte un déséquilibre et une incompréhension qui mettent gravement en danger l’œuvre entreprise[5]. » Le terme de « culture » devrait désormais se comprendre, dans le domaine médical comme ailleurs, comme l’ensemble des formes de croyance et de comportement ayant reçu une sanction sociale parce que les membres d’un groupe humain déterminé les ont assimilées.

De surcroît, les patients font preuve d’un grand courage en acceptant nos pratiques qui peuvent être, parfois, un peu surprenantes voire intrigantes. En effet, imaginez la scène que l’on peut proposer à ces enfants venant d’un petit village lointain et qui entrent, pour la première fois, dans un bloc opératoire. Imaginez leurs pensées quand ils voient un scialytique dirigé sur eux et quand ils voient tous ces individus déguisés en bleu s’agiter selon un rituel bien compliqué. Imaginez leurs regards quand ils voient le chef de cette « secte » qui leur parle dans un drôle de dialecte et, surtout, avec un « masque » d’une tribu inconnue. Ce chef est appelé chirurgien, mais quel est son pouvoir ?

La mise en scène de certaines thérapeutiques locales semble folklorique à nos yeux. Acceptez l’idée que les scènes que nous leur proposons soient, également, originales. Mais dans les deux cas, la mise en scène est efficace pour le traitement et, donc, pour le patient. C’est pour cela que nous acceptons une prise en charge des patients avec l’accord local et avec l’aide des thérapeutiques locales. La finalité reste la guérison du patient. Peu importe si cette guérison résulte d’une belle greffe ou si les méchants dieux de la forêt sont partis. Peu importe si cette guérison découle d’une « magie de la science » ou d’une « science de la magie »[6].

Rappelons, pour finir, qu’en France, la fente labiale était encore qualifiée, et il n’y a pas si longtemps, de « bec de lièvre ». Ce rapprochement vient de nos campagnes où l’on pensait que la femme, qui avait un enfant porteur d’une fente labiale, avait croisé un « animal maléfique »… Le dieu de la rivière n’est pas plus ridicule que le lièvre de nos campagnes. Il nous semble important de respecter l’influence de cet environnement dans tout programme thérapeutique. Nous avons appris que l’influence peut guérir[7].

Ce que nous avons, encore, appris :

Ce sont les patients, en mission, qui nous ont appris que l’esthétique était, pour eux, aussi importante que la fonction ou qu’elle en faisait entièrement partie et, cela, quel que soit le pays. Si « l’esthétique est déjà la fonction »[8], pourquoi la fonction ne pourrait-elle pas être esthétique ? Pourquoi l’esthétique ne serait pas l’objet d’une satisfaction ? Pourquoi, tout simplement, l’esthétique nous appartiendrait-elle ?

Au cours d’une mission, nous avons le souvenir de cette jeune arménienne avec une séquelle importante de brûlure de la face dorsale de la main. Il existait une grande cicatrice hypertrophique sans réel retentissement fonctionnel. Nous avons expliqué, avec l’aide du traducteur, qu’il ne fallait rien faire et que, si on enlevait cette cicatrice, la peau dorsale serait tellement tendue que la patiente ne pourrait plus fermer la main. Notre explication était claire et recevait l’approbation du traducteur et de la patiente. Le lendemain, la jeune fille s’est présentée à la consultation. Elle voulait que nous lui enlevions la cicatrice et elle nous expliquait qu’elle avait bien compris notre résistance mais qu’elle préférait une main plus jolie, même si elle ne pouvait plus la fermer.

Un autre exemple nous est apporté par la fente labiale. Nous avons appris que la motivation réelle dans la demande des parents qui ont un enfant porteur d’une fente labio-maxillaire est, principalement, d’ordre esthétique et, cela, même dans un pays dit « en voie de développement » . Le chirurgien est rassuré sur l’intérêt fonctionnel de son geste mais les parents ne connaissent pas bien les limites entre le palais primaire et le palais secondaire. Ils ont oublié les principes de la morphogenèse des êtres, bien qu’elle soit une préoccupation ancienne de l’humanité. Ils ont oublié les principes du développement facial. Ils savent, cependant, que leur fille ne pourra pas emprunter la voie sacrée du mariage si elle garde cette lèvre fendue.

Nous avons, également, pu observer une motivation esthétique dans la reconstruction d’un coude chez un jeune Béninois qui présentait des séquelles de Buruli. L’ulcère de Buruli (Mycobacterium ulcerans) est au troisième rang des infections à mycobactéries chez le sujet sain après la tuberculose et la lèpre. Elle a été détectée pour la première fois en 1948 chez des fermiers en Australie. Des cas avaient cependant été décrits dès 1897 par Sir Albert Cook en Ouganda[9]. La plupart des malades sont des femmes et des enfants qui vivent dans des régions rurales à proximité de cours d’eau ou de terrains humides. L’ulcère de Buruli sévit dans les régions marécageuses des régions tropicales et subtropicales d’Afrique (pays situés en bordure du Golfe de Guinée), d’Amérique latine, d’Asie et du Pacifique occidental. Atteignant surtout les membres, cette affection détruit progressivement, et sans douleur, la peau et le tissu cellulaire sous cutanée, voire les tissus sous-jacents. Au stade de séquelles la maladie présente des zones cicatricielles fibreuses, rétractées avec de nombreuses déformations associées.

C’est une de ces déformations que nous avons observée chez ce jeune béninois. Il présentait une rétraction du coude droit avec une importante zone fibreuse qui tapissait surtout la face antérieure. Nous avons entièrement libéré ce coude par une exérèse chirurgicale large. La perte de substance a été « couverte » par un lambeau musculo-cutané pédiculé de grand dorsal. Nous avons retrouvé une très bonne mobilité de ce coude et les suites opératoires ont été simples. Nous étions assez satisfait d’avoir rendu ce coude fonctionnel car, avec un coude actif, ce jeune béninois pouvait travailler au champ et, par conséquent, pouvoir envisager de créer une famille. Le symbole de cette intervention était très fort pour l’équipe: nous avions rendu la fonction au coude de ce jeune garçon et cela devait permettre la création d’une famille.

Mais le lambeau était encore un peu gros et il n’était pas très esthétique. Nous avons expliqué au patient que, avec le temps, ce lambeau s’affinerait. Mais comment expliquer l’ « atrophie secondaire » d’un muscle. De plus, l’ulcère de Buruli est indolore. Arès l’intervention, le patient ressentait forcément quelques douleurs dorsales (site de prélèvement du lambeau). Si notre intervention semblait réussie, nous restions pour le patient légèrement maudits.

Enfin, dans le Noma, la réparation de certaines mutilations faciales garde une finalité (souvent non avouée) esthétique bien que l’on utilise des techniques de reconstruction très sophistiquées. Le Noma, ou Cancrum oris, est une gingivo-stomatite ulcéro-nécrotique d’origine infectieuse qui touche, aujourd’hui, surtout les enfants d’Afrique (« the noma belt[10] ») sur un terrain associant dénutrition, mauvaise hygiène bucco-dentaire et tares diverses. La mortalité a été considérablement réduite par les antibiotiques et l’apport alimentaire. Au stade de séquelles, cette terrible affection laisse d’importantes destructions du visage.

Nous avons le souvenir de cette jeune togolaise, accompagnée par des religieuses du nord du Nigeria, qui vivait seule en dehors de son village et qui était fréquemment violée. Elle présentait des séquelles faciales importantes de Noma sous la forme d’une fente béante et nauséabonde qui progressait de la commissure labiale jusqu’à la région temporale. Le pouvoir sacré de la religion étant resté vain, les religieuses décidèrent de nous la présenter.

Finalement, il n’y avait pas de réel retentissement biologique et physiologique hormis l’atteinte de la mastication. Elle s’alimentait parfaitement avec une alimentation liquide (à base de manioc) et elle ne semblait pas présenter de carence alimentaire. Pourquoi l’avons nous opéré ? Pour la fonction ! Pour la reconstruction ! Nous croyons qu’elle a été contente de pouvoir refermer un peu plus sa bouche et de bouger, même timidement, sa mandibule. Nous croyons, surtout, qu’elle a été heureuse de retrouver un visage qu’elle n’aura, peut-être, plus besoin de voiler…Nous croyons que la guérison peut aussi être l’objet de cette satisfaction.

Ces quelques expériences nous ont incité à réfléchir sur la vraie finalité de nos missions de chirurgie en situation précaire. La chirurgie plastique n’est qu’un remède dans un champ thérapeutique très vaste. Guérison, résurrection, fonction…sont probablement les représentations de notre propre satisfaction. Mais qu’en est-il de la disparition d’une douleur? Qu’en est-il du départ des djinns ou des dieux de la forêt ? Qu’en est-il du mariage accepté grâce à une esthétique retrouvée? Qu’en est-il des viols jugulés par un visage regagné? La chirurgie esthétique semble être à la lisière de ce champ thérapeutique. Mais, qui a vraiment vu la douleur? Qui a déjà rencontré la fonction? Qui est le véritable guérisseur? Qui peut donner la vraie définition de la guérison? Qui peut dire si l’esthétique est universelle?

Si notre intervention esthétique peut apporter une quelconque satisfaction, ne la méprisons pas; il y a, peut-être, une raison insensible qui saura rendre plus sensible la simple notion de satisfaction. Et la satisfaction c’est, déjà, notre mission.

Ce que nous avons appris :

Nous avons appris, dans nos missions, que “notre” chirurgie ne pouvait pas tout résoudre. Rappelons Ambroise Pare: “Je le pensais, Dieu l’a guérit…” Nous ne croyons pas que seul un lambeau puisse réparer un visage béant.

Nous doutons quand des équipes chirurgicales, au nom du dogme de l’éthique médicale ou de leur “grande chirurgie”, présentent leur technique comme “la” solution. Nous avons le souvenir de ces patients, au nord du Nigeria, traités pour des séquelles faciaux de Noma. Cette maladie tropicale présente, au stade de séquelles, des destructions faciales importantes qui peuvent toucher toutes les régions de la face. Vous imaginez le retentissement psychologique, social et humain de telles mutilations. Face à ces importantes reconstructions, certains “grands” chirurgiens peuvent, parfois, proposer leur mépris puisqu’ils ne savent pas toujours offrir une solution. D’autres vont proposer des techniques de reconstruction avec des lambeaux, qu’ils soient locaux (par exemple, le lambeau frontal), loco-régionaux (par exemple, le lambeau delto-pectoral) ou à distance (par exemple, le lambeau du muscle grand-dorsal). Face à l’importance des lésions, ces chirurgiens ont utilisé tout leur savoir faire et ils ont réussi, pour la plupart, à “fermer” ces visages béants.

Nous avons revu ces patients, plusieurs mois voire plusieurs années, après leurs interventions. D’une part, certaines techniques employées ont souvent nécessité plusieurs temps opératoires. D’autre part, les lambeaux utilisés ont eu un “coût” esthétique, sur le site donneur, tel que l’on peut se demander si le bénéfice a été réel pour la fonction patient. Par exemple, nous avons vu un petit garçon dont l’orifice jugal avait été “fermé” par un lambeau frontal et un lambeau de muscle peaucier du cou. L’orifice était “bouché” par le grand chirurgien mais le visage de cet enfant n’était plus un visage, le front n’était plus un front et le cou n’était plus un cou. Nous avons, également, le souvenir de cette jeune africaine qui avait été traitée par un lambeau delto-pectoral. Impressionnés par les séquelles qu’avait laissé ce type de lambeau chez cette jolie petite fille, nous avons demandé au chirurgien pourquoi il avait utilisé ce type de lambeau. Sa réponse a été: “parce que ce lambeau marche très bien et que l’on peut cacher la zone donneuse”. Ce chirurgien avait oublié qu’en Afrique il fait chaud et que les femmes, en portant leur pagne, dévoilent leurs épaules et le haut du thorax. Ces quelques exemples nous renforcent dans l’idée que, si dans certains cas, “la fonction c’est déjà l’esthétique”, dans d’autres cas, la fonction devrait être esthétique. L’esthétique d’une reconstruction faciale ne doit pas faire oublier la fonction, mais faire une belle reconstruction sans la fonction esthétique ne sera jamais une vraie guérison. En mission humanitaire, comme nous le faisons dans nos hôpitaux, la dimension esthétique devrait toujours être présente dans nos interventions réparatrices.

Ce que nous avons, également, appris

Pour faire des missions de chirurgie plastique humanitaire, nous avons besoin de les financer. Bien que l’investissement personnel soit important, la recherche de fonds reste indispensable. Dans cette quête, différents moyens existent mais, tous, essayent de toucher la sensibilité du donateur.

Nous avons appris que le donateur reste peu sensible à la technique employée et qu’il est peu sensible à l’importance d’une reconstruction. Paradoxalement, un visage reconstruit, qui aura nécessité un très grand investissement chirurgical, “accrochera” moins le regard du donateur comme si la dysharmonie de la face restaurée représentait une création inférieure, un mimétisme vain, une trahison de dame nature.

“Est beau ce qui est reconnu sans concept comme l’objet d’une satisfaction nécessaire”[11]. Le donateur a besoin de cette satisfaction. C’est par le moyen de la forme que l’on pourra opérer sur lui.

C’est par l’esthétique du visage reconstruit que l’on pourra toucher son imagination au plus profond de son intuition. C’est avec son imagination qu’il pourra voyager dans le sourire de cet enfant guéri. Un visage se voyage et “le” voyage, nous l’imaginons toujours beau. C’est à travers ces visages redevenus beaux que le donateur pourra prendre la dimension de son ambition: redonner le sourire à des enfants, à des patients. Paradoxalement, quand le chirurgien va en mission, il justifie toujours ses actes par une nécessité fonctionnelle mais, pour financer ses missions, il préfère faire sa “promotion” sur le visage des enfants…Regardons simplement quelques noms d’organisations: “Opération sourire”, “Enfants du Monde”, “Chaîne de l’espoir”, “l’hymne aux enfants”, etc…L’esthétique est un argument important du marketing humanitaire. La souffrance d’un enfant, le visage d’un enfant se “vend” mieux qu’une belle reconstruction abdominale comme si l’esthétique retrouve, dans cette quête, son vrai sens: la sensibilité. C’est ainsi: le donateur a besoin de voyager. S’il participe financièrement, c’est un peu pour s’offrir un voyage, une histoire, et l’humanitaire est un grand espace. Il faudra l’informer, lui donner des “news” sur l’évolution. Et le “must” sera quand il recevra les résultats de l’intervention avec les fameux clichés “avant-après”. Ces clichés sauront toucher le plus profond de son humilité. C’est ainsi, l’esthétique a ses raisons que le corps violé a su nous dévoiler. C’est ainsi, l’humanitaire a besoin d’être esthétiquement correct pour mieux se dévoiler. Finalement, l’esthétique reste un grand voyage pour notre intimité.

Autre paradoxe : nous retrouvons l’esthétique dans notre quotidien et dans des domaines aussi courants qu’inconvenants voire esthétiquement incorrects. Par exemple, nous parlons d’un “beau patient” quand le malade présente une grosse pathologie. Nous parlons d’un “beau résultat” quand nous sommes satisfaits de nos lambeaux bien dessinés même si le patient ne pourra plus marcher. Nous évoquons une “belle pathologie” quand le cortège de signes est fortement pourvu. Nous faisons une “belle mission” quand le nombre de cas est impressionnant. Nous pensons qu’il a eu une “belle mort” quand le patient n’a pas souffert. Nous insistons sur la “belle infection” quand il s’agit de la complication d’un confrère bien aimé, etc… Nous avons appris que le champ de l’esthétique avait des lisières que le vocable “beau” savait parfois piétiner.

Ce que nous avons appris :

La chirurgie esthétique opère avec toute la sensibilité du geste plastique pour reconstruire une satisfaction. De quelle nature est cette satisfaction ? Il ne nous appartient pas d’en décider la définition. La simple représentation de cette satisfaction devrait appartenir à la fonction. Finalement, la fonction n’est qu’une représentation. Par exemple, la flexion-extension du coude est une très belle fonction. Pensez-vous que l’agriculteur pense à sa flexion-extension quand il travaille ? Pourtant, cette fonction,« inconsciente », est importante quand il est dans son champ. Cette fonction pourra devenir « consciente » quand un traumatisme viendra bloquer le coude. La perte d’une certaine mobilité rendra le travail plus difficile. Le chirurgien plasticien « débloquera » ce coude et le rendra plus mobile par l’utilisation d’un lambeau, qui est une technique sophistiquée de chirurgie plastique. Dans ce cas précis, nous pouvons dire que la fonction (retrouvée) est l’objet de la satisfaction. L’action sensible du geste a surtout été plastique en redonnant la mobilité à ce coude.

A l’opposé, un enfant présentant un coude bloqué par une malformation congénitale (par exemple, un stade important d’un syndrome de Poland) peut ne pas être demandeur d’un geste sur le coude. La fonction « flexion-extension » de ce coude n’est pas « représentée » chez l’enfant. La demande de satisfaction sera surtout d’ordre esthétique. La motivation première est d’avoir un coude « normal » ce qui sous-entend un coude plus joli, de la même taille que l’autre… La fonction, ici , n’est pas la motivation. Dans une forme extrême de malformation congénitale, comme l’absence d’un bras, l’enfant ne comprend pas pourquoi le chirurgien lui impose une prothèse. C’est un peu comme si aujourd’hui, une équipe chirurgicale vous propose de greffer un petit bras sur votre front en vous expliquant qu’il vous sera d’une grande utilité pour manger. Vous pouvez imaginer votre opposition.

Tout cela démontre l’importance de la sensibilité dans le geste plastique et l’importance de la notion de satisfaction. Le geste sera sensible s’il sait redonner la fonction à cette satisfaction et cela, quelle que soit la technique employée. Le geste restera sensible s’il sait redonner l’esthétique à cette fonction.

Ce que nous avons appris :

Nous avons appris, également, que la chirurgie esthétique pouvait faire de l’humanitaire, même en France ou dans les pays qui ne sont pas en voie de développement. Nous n’avons pas oublié que certains services hospitaliers de chirurgie plastique (comme, notamment, le service de chirurgie plastique de l’hôpital Boucicaut de Paris[12] ou de l’hôpital Santa Casa de Misericordia de Rio de Janeiro[13]) ont permis à de nombreux patients d’accéder plus “facilement” à la chirurgie esthétique. C’est, également, un peu cela la chirurgie esthétique humanitaire: rendre la chirurgie esthétique accessible à tous. Nous avons appris que le droit à l’esthétique n’appartient pas à une classe privilégiée. L’esthétique a un coût mais ce coût doit rester le plus faible possible. La chirurgie esthétique gratuite n’existe pas et semble même néfaste tant pour la relation médecin-patient que pour l’investissement que le patient met dans son traitement. C’est ainsi, par exemple, que le psychiatre fait toujours payer sa consultation pour qu’il y ait un “investissement” dans le traitement.

C’est dans l’humanitaire que nous avons appris que le « tout gratuit » n’existait pas et ne “marchait” pas. Tout a un prix, même en Afrique. Tout se paye, même si c’est avec quelques fruits. Mais ce prix doit rester humainement abordable. La chirurgie esthétique est humanitaire si son accès reste aisé quelles que soient les contrées et le chirurgien plastique n’a pas besoin de partir très loin pour faire de l’esthétique avec humanité.

Ce que nous avons, finalement, appris :

Nous avons appris à proscrire ces limites futiles qui existent entre les qualificatifs esthétique, plastique et reconstructrice, puisque dans notre noviciat chirurgical, ils ne font qu’un.

La chirurgie plastique est une spécialité chirurgicale bien définie. Le terme “chirurgie plastique” englobe l’aspect reconstructeur, le pôle purement plastique et la dimension esthétique d’une même spécialité. La chirurgie plastique reconstruit l’esthétique. Par exemple, la reconstruction d’un sein, après son ablation pour un cancer, va être qualifiée de chirurgie reconstructrice. Le traitement d’une hypertrophie mammaire sera nommée chirurgie plastique puisqu’il modifie plus la plastique du sein. Mais un sein reconstruit doit avoir une jolie plastique voire une belle esthétique. La chirurgie plastique, c’est reconstruire aussi l’esthétique.

Nous avons, également, abandonné l’idée que la chirurgie esthétique est la chirurgie du rajeunissement. La chirurgie esthétique c’est la chirurgie du mieux vieillir. La chirurgie esthétique ne “rajeunie” pas au sens propre du terme. Nous n’avons pas le pouvoir de changer l’âge des patients. Notre modeste efficacité sera de réparer un outrage du temps à un temps donné et, tant mieux si cette réparation est esthétique. Le lifting de la face, c’est réparer un “affaissement” de la face. Forcément, ce lifting sera qualifié d’intervention de chirurgie esthétique. Mais quand nous traitons un “affaissement facial” sur une paralysie faciale, ce même lifting devient de la chirurgie reconstructrice. Nous avons appris à faire un lifting avec un esprit réparateur et à faire une reconstruction faciale avec une optique esthétique. Donnons à l’esthétique sa vraie dimension; sortons-la de ses limites chirurgicales. En effet, trop souvent, l’esthétique est réduite au terme de chirurgie esthétique comme si l’esthétique ne pouvait être que chirurgicale, comme si l’esthétique était définie par la seule motivation de l’intervention. La chirurgie esthétique n’est pas une fin, elle est un moyen qui opère sur la forme et par la forme. Elle est le moyen qu’emprunte des gestes aussi différents que la reconstruction d’un sein ou que la réparation d’un visage affaissé par le temps. Elle est le moyen qui sait rendre une plastique plus esthétique ou une reconstruction plus accessible au sentiment du beau.

Paradoxalement, c’est en mission humanitaire que l’esthétique a repris sa vraie dimension. En effet, le patient se moque de la dichotomie de nos définitions. Il se soucie peu de savoir si l’on fait une technique réparatrice ou esthétique. Il veut, tout simplement, que son intervention soit une « belle » intervention. Il se moque de savoir si la tumeur a été enlevée par une intervention endoscopique ou si l’exérèse a nécessité une technique chirurgicale plus classique. Quand nous opérons un patient, le but est d’obtenir une “belle” fonction et de faire, tout simplement, une “belle” opération. La chirurgie esthétique humanitaire a su nous enseigner que l’esthétique est une technique au service de la fonction réparation et qu’il était inutile de justifier l’esthétique par la reconstruction puisque l’esthétique appartient, à part entière, à cette reconstruction. Il est inutile de culpabiliser quand notre geste technique est esthétique puisque la motivation de l’intervention ne nous appartient pas. Est-ce que le traitement d’une lèvre fendue chez une petite fille asiatique est un geste réparateur ou un geste esthétique ? Vous pensez, probablement, que cela sera un geste réparateur parce que c’est plus “porteur” ou parce que vous allez reconstruire la sangle musculaire. Cette enfant voudra, probablement, une lèvre plus belle, plus esthétique. Ce sera alors une intervention esthétique. Mais peu importe la motivation puisque votre technique sera la même et que vous essayerez de la faire la mieux possible voire la plus esthétique possible. Nous voyons bien que seule la motivation première de l’intervention permet de qualifier d’esthétique ou de plastique cette intervention, alors que votre geste technique sera identique. Tout cela démontre que, finalement, nos définitions sont peu importantes au regard de la simple satisfaction de notre petite asiatique qui, nous l’espérons, sera une “belle” satisfaction.

En pratique, et toujours paradoxalement, nous avons appris à ne pas faire de la chirurgie esthétique mais à être esthétique dans notre chirurgie et, cela, même en mission humanitaire.

Ce que nous savons :

La chirurgie esthétique humanitaire reste, pour beaucoup, un concept contradictoire. Comment peut-on parler d’esthétique dans une mission dite humanitaire ? La chirurgie esthétique est encore qualifiée de chirurgie superficielle pour des patients non « malades ». Le chirurgien plasticien est encore ce technicien de surface qui essaye de sonder, avec son bistouri, la profondeur des âmes. A l’opposé, « le » chirurgien qui part en mission humanitaire fait de la « vraie » chirurgie et sur des patients qui en ont « vraiment » besoin. Rappelons, simplement, qu’il ne nous appartient pas de décider ce qui est important pour un patient ou ce qui ne l’est pas. Notre rôle, en mission, est de répondre à la demande du patient quelle que soit sa provenance, quelle que soit sa croyance. Il est, probablement, plus glorifiant pour le chirurgien de dire que son intervention à été indispensable sur le plan fonctionnel mais la finalité de son intervention devra être la « guérison » de son patient, quelle qu’en soit la raison. Peu importe les raisons de la guérison, seule compte « sa » satisfaction. Nous avons appris que l’esthétique peut être l’objet de cette satisfaction. Ne la méprisons pas. Il ne nous appartient pas de guérir. Nous sommes là simplement pour offrir et, même, s’il s’agit d’un simple sourire.

Le sourire est humanité comme la chirurgie est humanitaire. L’esthétique est humanitaire comme l’humanité est esthétique. Ne refusons pas notre sourire chirurgical au nom d’un quelconque principe d’éthique qui interdit ou qui dicte.

Dans le mot humanitaire, il y a humanité qui est un sentiment de bienveillance, de compassion et qui signifie aussi bonté, sensibilité. Et Platon disait : « l’esthétique est esthésique », du grec aesthesis qui signifie sensibilité.

Ce que je sais :

Chez les indiens Navajos, un seul mot signifie beauté et santé :

c’est « Hohzo ».

Patrick Knipper

www.knipper.fr

Docteur Patrick Knipper

25 rue de Bourgogne

75007 Paris

www.docteur-knipper.com

Aujourd’hui, la médecine a suivi le chemin d’une certaine « mondialisation ». Nous avons, en quelque sorte, universalisé notre biomédecine. La chirurgie plastique, comme beaucoup d’autres spécialités, se pratique aujourd’hui quasiment dans le monde entier et des gestes techniques très spécialisés peuvent être effectués presque partout.

Au cours de nos missions humanitaires de chirurgie plastique, nous avons exporté notre technologie et les patients que nous avons rencontré ont pu bénéficier d’interventions parfois très sophistiquées. Pour autant, nous avons eu l’impression que notre biomédecine ne pouvait pas tout traiter. Bien au contraire, le non respect de certaine pratique thérapeutique locale pouvait même aller contre une certaine guérison de nos patients. Nous avons, au cours de nos différentes expériences, investigué cet univers de la médecine dite traditionnelle pour arriver à l’intégrer à notre thérapeutique dite moderne. La notion de chirurgie plastique ethnique résulte donc de cette cohabitation entre notre biomédecine et la médecine traditionnelle. Elle consiste à traiter le patient dans sa totalité, avec des moyens technique sophistiqués mais dans le respect de ses origines, de ses croyances, de son ethnie et en fonction des traditions thérapeutiques locales. La chirurgie plastique ethnique ne se contente pas de traiter un patient ; elle essaye de le guérir.

GUERIR

En mission humanitaire, nous avons souvent appris que le concept du mot « guérir » ne nous appartenait pas. Par exemple, sous nos latitudes, le traitement d’une articulation douloureuse peut-être une « arthrodèse » c’est à dire pratiquer une intervention qui « bloque » l’articulation douloureuse pour qu’elle ne fasse plus mal. On traite le symptôme « douleur » et l’on croit que le malade est guéri. Le patient perd un peu sur le plan fonctionnel mais il ne ressent plus de douleur. Comment conceptualiser le lien qui existe entre la disparition de la douleur et le fait de « souder » deux os. De surcroît, la douleur reste une émotion. Comment concevoir cette émotion ? Comment la matérialiser ? Nous observons, immédiatement, la limite de nos définitions, la limite de nos affirmations. Le chirurgien a réussi l’intervention puisque le patient n’a plus mal. Le patient est guéri puisqu’il n’y a plus de douleur mais l’articulation est bloquée. Donc, l’intervention est réussie bien que l’articulation ne soit plus fonctionnelle. Nous avons là, une démonstration de la limite de notre définition du mot « guérison ».

Ainsi, une autre limite réside dans l’« effet placebo ». C’est ainsi que nous qualifions l’efficacité d’un produit sans principe actif. On traite un patient avec un médicament peu efficace voire complètement inefficace mais le patient se sent beaucoup mieux parce qu’il « croît » que cela vient du traitement. Nous avons tous ressenti ce sentiment d’aller beaucoup seulement après avoir été rassuré par son médecin et, cela, sans avoir encore acheter les médicaments à la pharmacie. Il existe un certain « effet » placebo dans le simple ton rassurant du médecin. Mais que représente véritablement «un effet » pour un berger du sud du Niger ? Que signifie « principe actif » pour un marchand Congolais ? Encore des définitions ? Acceptons que sous d’autres latitudes, un « effet » puisse être un « dieu de la forêt » et qu’un principe actif puisse être, tout simplement, l’influence d’un guérisseur ou d’une amulette.

Dans les pratiques plus traditionnelles, la notion de guérison reste également difficile à appréhender. Comme le rappelle Claudine Brelet[1], « une grande partie des pratiques de guérissage[2] repose beaucoup plus sur une étiologie d’ordre psychologique ou social, ou encore les deux à la fois (comportement inadapté d’un ou plusieurs membres de la famille envers le malade, décès ou malchance de la famille), qu’elle ne se fonde sur une description aussi précise que possible des symptômes, comme le fait la médecine moderne. Cela pourrait expliquer en partie le recours si important accordé à la divination dont les meilleurs praticiens possèdent une sensibilité aiguisée à autrui, une capacité de relation fusionnelle avec leur entourage qui, de toute évidence, s’avèrent impossibles, voire insupportables, au sein de masses urbanisées. »

LE PATIENT

La notion de « patient » reste, également, une entité bien européenne. En effet, le concept de « patient » fait fusionner, dans nos contrées, l’être à sa maladie. En Afrique, par exemple, le malade et la maladie demeurent bien distincts.

En Afrique, le malade appartient à une famille, à un village, voire à une ethnie. Il ne sera pas atteint par hasard. Le malade a une histoire qu’il faudra apprendre à écouter. De plus, le malade n’est pas toujours celui que l’on voit ou que l’on croit. Le malade que l’on vous présente n’est peut-être que le représentant d’une famille et c’est peut-être la famille qui est « malade ».

La maladie peut donc appartenir à une famille ou à une peuplade. La maladie n’est probablement pas là par hasard et elle a son histoire. Il faudrait la comprendre mais nous n’avons pas toujours le temps ni les facultés pour pouvoir l’assimiler. En effet, il y a toujours une « raison » à l’accident qui arrive au patient ou à la maladie qui le touche. Le patient a probablement traversé, à tort, le « lieu des génies » ou bien il a mangé, toujours à tort, de la viande de perdrix. Dans certains villages, il existe des « lieux » où il est interdit de passer à certaines heures de la journée. Le fait de transgresser cette règle peut expliquer l’accident ou la maladie. Certaines familles ne doivent pas manger de la viande de perdrix ou de cochon. Transgresser la règle peut, également, expliquer l’accident ou la maladie. Il y a toujours une raison aux choses et cela peut expliquer un certain « fatalisme » que l’on peut observer dans ces pays.

Nous ne restons que des techniciens de surface, alors que le mal peut venir des « profondeurs » de la forêt. Comment peut-on soigner avec une simple greffe de peau le visage d’un enfant qui est « mangé »[3] par sa grand-mère … La maladie, en Afrique, n’appartient pas toujours au patient et le malade n’est pas toujours le patient. Il est donc souvent difficile d’opérer « la maladie » et il est encore plus difficile, pour nous, de soigner un mal que l’on ne voit pas. Il serait très prétentieux de croire que l’on peut vraiment traiter par une technique chirurgicale un mal que l’on ne connaît pas.

Cependant, les familles acceptent de plus en plus les traitements occidentaux dits modernes pour des pathologies qu’ils « connaissent » depuis toujours. Si leur point de vue a « évolué », nous devrions également apprendre à mieux « voir » le patient et nous devrions essayer de soigner son histoire autant que sa plaie. Nous devrions, surtout, témoigner un peu plus de modestie car le flot de nos techniques ne peut rien contre les dieux des rivières. Nous ne pouvons rien sans l’aide de la famille, sans l’aide du chef de village ou du tradipraticien[4] local [Photographie 1]. On ne touche pas le corps sans l’accord. Et, ici, l’accord de la famille, du « groupe » ou du « guérisseur », est aussi précieux que l’indication thérapeutique d’une équipe occidentale. Il vaut mieux respecter notre registre médical et laisser le tradipraticien composer ses gammes locales. Nous sommes médecins et, en tant que tels, nous devons agir en médecin. C’est ainsi que le patient nous voit et c’est ainsi que l’on sera le plus efficace pour lui. Pour traiter l’aspect plus « transparent » de la maladie, c’est le guérisseur qui aura le vrai pouvoir et qui saura mieux appréhender le « zima ». Pour être efficace, le traitement devra être pluridisciplinaire.

« Lorsqu’on prétend améliorer la santé d’un peuple, souligna encore le Docteur P. Dorolle, il faut savoir abandonner les concepts de bon, mauvais, meilleur et pire, et laisser la population libre sur le plan des idées et des concepts culturels particuliers […]. Il est impossible de prétendre imposer de l’extérieur un changement dans les concepts culturels. Lorsqu’un tel changement est imposé, il en résulte un déséquilibre et une incompréhension qui mettent gravement en danger l’œuvre entreprise[5]. » Le terme de « culture » devrait désormais se comprendre, dans le domaine médical comme ailleurs, comme l’ensemble des formes de croyance et de comportement ayant reçu une sanction sociale parce que les membres d’un groupe humain déterminé les ont assimilées.

De surcroît, les patients font preuve d’un grand courage en acceptant nos pratiques qui peuvent être, parfois, un peu surprenantes voire intrigantes. En effet, imaginez la scène que l’on peut proposer à ces enfants venant d’un petit village lointain et qui entrent, pour la première fois, dans un bloc opératoire. Imaginez leurs pensées quand ils voient un scialytique dirigé sur eux (grosse lampe d’un bloc opératoire) et quand ils voient tous ces individus déguisés en bleu (l’équipe de soignants en tenue de bloc) s’agiter selon un rituel bien compliqué. Imaginez leurs regards quand ils voient le chef de cette « secte » qui leur parle dans un drôle de dialecte et, surtout, avec un « masque » d’une tribu inconnue. Ce chef est appelé chirurgien, mais quel est son pouvoir [Photographie 2]?

La mise en scène de certaines thérapeutiques locales semble folklorique à nos yeux. Acceptez l’idée que les scènes que nous leur proposons soient, également, originales. Mais dans les deux cas, la mise en scène est efficace pour le traitement et, donc, pour le patient. C’est pour cela que nous acceptons une prise en charge des patients avec l’accord local et avec l’aide des thérapeutiques locales. La finalité reste la guérison du patient. Peu importe si cette guérison résulte d’une belle greffe ou si les méchants dieux de la forêt sont partis. Peu importe si cette guérison découle d’une « magie de la science » ou d’une « science de la magie »[6] [Photographies 3].

Rappelons, pour finir, qu’en France, la fente labiale était encore qualifiée, et il n’y a pas si longtemps, de « bec de lièvre ». Ce rapprochement vient de nos campagnes où l’on pensait que la femme, qui avait un enfant porteur d’une fente labiale, avait croisé un « animal maléfique »… Le dieu de la rivière n’est pas plus ridicule que le lièvre de nos campagnes. Il nous semble important de respecter l’influence de cet environnement dans tout programme thérapeutique. Nous avons appris que l’influence peut guérir[7].

CHIRURGIE PLASTIQUE ETHNIQUE ?

Au fil des années et après être intervenus sur des centaines de patients d’origines diverses et dans différents pays, nous avons appris à voir le patient différemment en fonction de sa culture, de son ethnie. En mission, nous avons appris que le concept du mot « guérir » est resté difficile à définir et que nous ne le comprenions pas toujours. Nous avons donc travaillé avec des tradipraticiens dans certains pays d’Afrique. Nous avons appris à prendre en charge les patients dans leur totalité. Le chirurgien plasticien a traité la partie visible de la maladie et le tradipraticien s’est occupé du « corps invisible ». Le plus important a été que notre patient soit guéri ou « se sente guéri ».

La chirurgie plastique reste une spécialité particulière puisqu’elle transforme le corps et le corps a une représentation différente en Afrique. Le geste qui transforme le corps n’est jamais anodin. Le geste chirurgicale garde un pouvoir sur le corps modifié et peut parfois déranger. Prenons l’exemple du Noma. Il s’agit d’une maladie qui détruit le visage des enfants dans des régions très pauvres. Dans la région du Sahel, elle est appelée « maladie du vent » car les cas de Noma sont plus fréquents quand l’harmattan (vent chaud et sec qui vient du désert) souffle plus. Il est dit au Nord du Bénin que les génies peuvent « prendre » certains enfants et leur « déchirer » le visage. En effet, cette maladie effroyable laisse des séquelles sur le visage qui peuvent donner l’impression que l’on a « déchiré » la bouche ou la joue de l’enfant. Le chirurgien plasticien essaye de reconstruire ces visages détruits mais l’acte thérapeutique peut être une « erreur » sur certains enfants que les génies « voulaient garder ». Nous avons appris à ne pas opérer, dans certaines régions, tous les enfants sans en parler aux tradipraticiens locaux. Nous avons appris à demander si notre chirurgie, aussi sophistiquée soit-elle, était louable sur tel ou tel enfant. Vous imaginez le dilemme terrible pour une équipe occidentale de ne pas pouvoir opérer un enfant parce qu’il est « pris » par un génie alors que nous savons que le Noma a comme point de départ une infection buccale sur un terrain dénutri. Nous croyons cependant qu’il ne faut toucher le corps sans l’accord de la famille, du chef de village et du tradipraticien local. Opérer un visage ce n’est pas forcément guérir un enfant mutilé et ce n’est probablement pas traiter un problème familial que seule certaines « autorités locales » pourront régler. La chirurgie plastique a cela de particulier qu’elle transforme le corps visible pour essayer de traiter le corps invisible. La chirurgie plastique c’est aussi opérer l’invisible mais nous ignorons ce qu’est vraiment cet invisible qui peut, de plus, changer d’un pays à l’autre. Nous devons quand même essayer de traiter cet invisible car le travail du chirurgien plasticien sur le terrain semble être efficace dans de nombreux cas même si nous ne savons pas toujours comment. Nous ne connaissons pas la vraie portée de notre geste, mais le simple fait d’avoir « apporter » ou « fait » quelque chose au patient peut parfois suffire et cela reste le plus important.

Une autre particularité intéressante de la chirurgie plastique est sa dimension esthétique. La chirurgie plastique c’est aussi reconstruire une esthétique.

– D’une part, le corps transformé par le geste chirurgical peut avoir une finalité esthétique. La chirurgie esthétique n’est pas une fin, elle est un moyen qui opère sur la forme et par la forme. Elle est le moyen qui sait rendre une plastique plus esthétique ou une reconstruction plus accessible au sentiment du beau et, cela, même dans un pays en voie de développement. La chirurgie esthétique humanitaire[8] a su nous enseigner que l’esthétique est une technique au service de la fonction réparation et qu’il était inutile de justifier l’esthétique par la reconstruction puisque l’esthétique appartient, à part entière, à cette reconstruction. Il est inutile de culpabiliser quand notre geste technique est esthétique puisque la motivation de l’intervention ne nous appartient pas. Est-ce que le traitement d’une lèvre fendue chez une petite fille asiatique est un geste réparateur ou un geste esthétique ? Vous pensez, probablement, que cela sera un geste réparateur parce que c’est plus “porteur” ou parce que le chirurgien va reconstruire la sangle musculaire. Cette enfant voudra, probablement, une lèvre plus belle, plus esthétique. Ce sera alors une intervention esthétique. Mais peu importe la motivation puisque la technique sera la même et que le spécialiste essayera de la faire la mieux possible voire la plus esthétique possible. Nous voyons bien que seule la motivation première de l’intervention permet de qualifier d’esthétique ou de plastique cette intervention, alors que la technique sera identique. Tout cela démontre que, finalement, nos définitions sont peu importantes au regard de la simple satisfaction de notre petite asiatique qui, nous l’espérons, sera une “belle” satisfaction.

– D’autre part, une intervention peut avoir une finalité esthétique même dans un pays dit en voie de développement. Les conditions économiques d’un pays ne définissent en rien son appétence pour tout ce qui concerne l’esthétique. L’esthétique reste très importante quelque soit le pays, quelque soit l’ethnie, etc. L’esthétique n’appartient pas seulement au monde occidental. Elle n’est pas un critère de richesse comme nous pourrions le croire. Il suffit de parcourir notre belle Terre pour y trouver quelque soit l’endroit des choses belles, des gens beaux, voire tout simplement du beau. L’esthétique reste universelle [Photographie 4].

– Enfin, l’esthétique peut être ethnique. C’est une évidence et nous en possédons tous de nombreux exemples. Chaque village, chaque région, chaque ethnie voire chaque pays se reconnaît dans certains critères esthétiques qui peuvent les définir, les unir. Nous définissons cela dans le terme « ethno-esthétique » ou « esthétique ethnique »[9]. L’ethno-esthétique représente une esthétique qui fait référence à l’origine, à la culture et à l’ethnie… L’esthétique est à la fois universelle et nous la voulons également ethnique. Cela semble paradoxal, mais l’esthétique sait parcourir le monde sous des visages bien différents. Le visage que le chirurgien plasticien devra modifier sera peut-être un de ces visages. Il devra, avec des critères universels d’esthétique, transformer ce visage mais selon des critères esthétiques propres à l’histoire du patient tout en respectant son environnement, sa culture, et tout simplement ses désirs… Prenons l’exemple de l’ethnie « patient californien ». Il s’agit d’une ethnie dont certains critères esthétiques répondent à une codification particulière. En effet, quand un « patient californien » fait un lifting, il faut que cela se voie. A l’opposé, quand un patient de l’ethnie « Parisien » ou « Bordelais » fait de la chirurgie esthétique, il ne faut surtout pas que cela se voie. En Europe, quand un patient fait de la chirurgie esthétique, il ne faut pas qu’on le devine. Il faut que l’intervention respecte une certaine harmonie. Il faut modifier sans transformer. En revanche, en Californie, le patient veut que l’on voit sa transformation et désire même que l’on sache par qui l’intervention a été faite voire combien elle a coûtée. Ceux sont des critères propres à l’ethnie « patient californien ». Nous ne les comprenons peut-être pas toujours mais il convient de les respecter comme nous respectons également les scarifications rituelles et/ou thérapeutiques pratiquées sur le corps des patients de telle ou telle ethnie [Photographies 5]. Nous ne comprenons pas toujours la nécessité de faire des cicatrices indélébiles sur le visage d’un enfant mais il ne nous appartient pas de juger. Nous devons essayer d’en comprendre la signification sans condamner. Surtout, quand nous faisons une chirurgie sur le visage d’un enfant Haoussa, nous essayons de faire une technique qui respecte les scarifications rituelles pour ne pas priver cet enfant de ce lien avec son histoire.

CONCLUSION

Nous pensons que tout patient devrait être traité par des moyens techniques modernes dans le respect du milieu dans lequel il évolue. La prise en charge d’un patient devrait se faire en fonction de ses origines, de son histoire, de sa culture, de son ethnie en considérant les traditions locales et, cela, quelque soit le pays. Nous définissons ainsi le concept de chirurgie plastique ethnique qui associe une prise en charge chirurgicale moderne à une médecine plus traditionnelle. A travers ce concept, nous voulons traiter le patient dans sa totalité, dans sa partie visible et invisible.

La chirurgie plastique ethnique c’est transformer le corps sans désaccord avec le milieu et cela, quelque soit le lieu.

PK www.docteur-knipper.com

PHOTOGRAPHIES

Photographie 1 :

Tradipraticien du Sud du Niger.

Photographie 2 :

Equipe de Chirurgie Plastique dans les pays en voie de développement Interplast-France ( www.Interplast-France.net).

Photographies 3 :

A / « Gri-gri » sur un enfant du Nigeria.

B / Têtes de chien sur un marché spécialisé au Togo.

Photographie 4 :

Jeunes filles Peuls sur le Fleuve Niger.

Photographies 5 :

A / Scarifications thérapeutiques sur l’abdomen d’une jeune fille du Sud du Bénin.

B / Scarifications rituelles chez un homme du Sud du Niger.