PROTHÈSES MAMMAIRES : POSITION PRE OU RETRO-MUSCULAIRE ?

 

            INTRODUCTION

L’augmentation du volume des seins par des prothèses mammaires est une intervention formidable pour les patientes qui présentent une hypotrophie mammaire. Cette intervention bien codifiée répond toutefois à des protocoles rigoureux comme l’explication de l’intervention, l’exposition des suites opératoires et de ses risques éventuels. Parmi toutes les interrogations sur l’intervention, un sujet revient souvent pour le patient. Il s’agit de connaître la position exacte de la prothèse lors de cette première implantation: devant ou derrière le muscle grand pectoral. Nous allons donc essayer de répondre à cette question : faut-il mettre les prothèses mammaires devant ou derrière le muscle ? Cet article concerne de choix de la position de la prothèse lors sa première implantation dans une intervention d’augmentation du volume des seins à visée esthétique.

 

POURQUOI LES CHIRURGIENS PLASTICIENS PEUVENT-ILS METTRE LES PROTHÈSES MAMMAIRES DEVANT OU DERRIÈRE LE MUSCLE ?

La mise en place de prothèses mammaires pour corriger un très petit volume des seins peut être une intervention magique pour les vraies hypotrophies mammaires. Parfois, et en moins d’une heure d’intervention, la patiente passe du statut de « plate » à celui de femme « normale » avec des jolis petits seins… Pour les hypotrophies moins sévères, cette intervention rassurante garde tous les avantages de sa réversibilité en cas de problème en apportant un volume mieux adapté à ce corps qui a changé. Aujourd’hui, cette intervention fait partie de l’arsenal thérapeutique du chirurgien esthétique comme toutes les autres interventions. L’évolution du matériel (enveloppe de la prothèse, gel de silicone, etc), la connaissance de la modification des seins avec les différents épisodes de la vie (grossesses, variations de poids, etc),  le renfort du contrôle sanitaire et la satisfaction des patientes en font une intervention phare de notre spécialité.

Le patient est devenu assidu en matière d’information sur les différentes interventions esthétiques. Pour les prothèses mammaires, la place des implants mammaires reste une question récurrente lors des consultations de chirurgie esthétique. Cette interrogation de la part du patient témoigne déjà d’une connaissance aiguisée sur cette intervention. Aujourd’hui les patients sont très bien informés et reçoivent (notamment sur internet) des renseignements fleuves sur les interventions de chirurgie plastique. C’est bien mais trop d’informations « tuant » l’information, nous allons essayer de répondre à cette question: faut-il mettre les prothèses mammaires devant ou derrière le muscle grand pectoral? Pour clarifier notre propos, nous opposerons deux situations très concrètes et classiques. Mais avant toute chose, il convient de rappeler brièvement pourquoi il existe deux façons de positionner les implants mammaires. Pour être logique sur le plan anatomique, la position la plus adaptée pour une prothèse mammaire est la position pré-pectorale c’est-à-dire devant le muscle. En effet, la glande mammaire est naturellement devant le muscle grand pectoral. Initialement, les chirurgiens mettaient les prothèses mammaires dans cette position. Avec les anciennes prothèses qui contenaient de la silicone liquide et des enveloppes techniquement moins élaborées, il existait un fort taux de coques péri-prothétiques. Habituellement quand on introduit une prothèse à l’intérieur du sein, il apparaît de manière physiologique une enveloppe autour de cette prothèse. On parle d’enveloppe péri-prothétique. C’est normal mais quand cette enveloppe se « durcit », on parle de coque. Il existe différents stades donnant un aspect plus ou moins figé aux seins (et parfois, plus ou moins douloureux). L’aspect caractéristique de coques importantes sur prothèses mammaires anciennes s’observait sur la plage quand certaines femmes âgées allongées sur le dos gardaient des seins saillants et rigides alors que généralement, dans cette position, les seins s’affaissent sur les côtés. Pour éviter l’apparition de coque, les chirurgiens ont imaginé différents moyens comme la mise en place des prothèses derrière le muscle. Ils voulaient obtenir un « effet » massage plus ou moins permanent des prothèses par les contractions musculaires. Le passage du plan pré au plan rétro-musculaire a heureusement fait reculer le taux de coques. Aujourd’hui, ce taux de coque est inférieur à 2% et on observe quasiment plus de stade important comme on le voyait avant. Une des raisons de cette bonne évolution reste surtout l’amélioration technique des prothèses notamment au niveau de la conception des enveloppes et de la composition du gel pour celles qui contiennent du gel de silicone. Les laboratoires proposent en effet de plus en plus des prothèses qui contiennent du gel de silicone de très haute cohésivité. Ce gel très cohésif « transpire » beaucoup moins à travers l’enveloppe. Il a l’aspect du chewing-gum : si on coupe la prothèse en deux avec un bistouri, le gel reste compact et ne coule pas.

Donc, aujourd’hui, la position rétro-musculaire des prothèses n’est plus justifiée seulement par rapport à l’apparition des coques. Pour rester simple, on peut dire que le choix  de la position des prothèses semble de plus en plus dicté pour des raisons esthétiques et c’est ce que nous allons voir.

 

 

COMMENT DÉFINIR UN JOLI SEIN AVEC DES PROTHÈSES?

La finalité d’une augmentation mammaire est d’obtenir des jolis seins.

La définition d’un joli sein étant déjà difficile et non ubiquitaire, vous comprendrez que l’appréciation du volume idéal d’un sein reste également difficile à faire. Les critères esthétiques d’un « joli » sein sont si nombreux (personnelles, sociaux, culturels, etc) qu’il est impossible de définir une conduite à tenir précise sur le plan esthétique pour cette intervention. Toute la vraie difficulté pour le chirurgien est de comprendre ce que veut exactement la patiente. Une intervention est réussie quand le chirurgien donne au patient ce qu’il désire. En matière de volume mammaire, toute la difficulté réside dans le fait qu’il n’existe pas toujours la possibilité de satisfaire la patiente. Par exemple, une patiente très mince avec un thorax étroit ne pourra pas avoir des prothèses trop grosses car celles-ci se verront trop et deviendront disgracieuses. C’est le cas typique de la « Bimbo » que l’on observe parfois et qui semble contente de ses seins énormes et outrancièrement visibles alors que le reste du corps est relativement mince. Faut-il accepter de mettre de telles prothèses ? Doit-on faire ce que la patiente désire même si cela nous semble peu esthétique ? Peut-on accepter toutes les demandes qualifiées de « limites »? D’un autre côté, la mise en place d’implants mammaires a pour finalité l’augmentation du volume des seins et cela doit se voir. Sinon,  l’intervention n’a aucun intérêt. Mais que signifie « se voir » ? La patiente voit toujours la différence mais que veut-elle « montrer » aux autres? Certaines patientes disent : « Docteur, je voudrais plus gros mais sans que cela se voit trop! »…Devant toutes ces interrogations, on voit que le volume mammaire reste une appréciation délicate et qui nécessite une vraie écoute de son patient. En pratique quotidienne, le choix de la taille découle d’une écoute attentionnée du désir exprimé, ou non, de la patiente. C’est une affaire d’expériences mais la ligne directrice d’une telle intervention pourrait se résumer en deux mots : harmonie et naturel. Il convient de faire beau en retrouvant des volumes harmonieux mais avec un aspect naturellement.

L’autre difficulté concerne la forme  du sein obtenu avec des prothèses. Classiquement, la forme du sein doit présenter un segment 1 (région supérieure du sein, au-dessus de l’aréole) légèrement concave c’est-à-dire un peu en creux et un segment 3 (région sous l’aréole) convexe ou plus bombé. Cette définition ne correspond pas toujours aux désirs de toutes les patientes. Certaines désirent la partie supérieure du sein « plus creusé » pour que « cela fasse naturel » et d’autres vont préférer des seins « plus bombés » avec une vallée inter-mammaire plus généreuse pour donner l’impression d’une plénitude retrouvée. D’autre part, il convient de préciser que la forme de la prothèse mammaire (ronde, anatomique) peut influencer la forme du sein après l’intervention mais légèrement. La prothèse mammaire augmente le volume du sein mais l’esthétique définitive résultera surtout de la forme initiale du sein avant l’implantation. Si le sein au départ a une jolie forme, la mise en place d’un implant augmentera le volume et le sein aura forcément une jolie forme. A l’opposé, la forme de la prothèse influencera le résultat dans certains cas particuliers comme des patientes très minces ayant un thorax étroit où la prothèse sera relativement visible sous une peau très fine. L’autre cas particulier concerne la reconstruction du sein après mastectomie pour cancer. Dans ce cas, il manque de la peau et la forme  du sein sera très influencée par la forme de la prothèse sous cette peau peu élastique.

Le dernier critère esthétique semble plus facile à obtenir. Il s’agit de la bonne position de la prothèse. Techniquement, le chirurgien n’a aucun droit à l’erreur sur le positionnement de la prothèse mammaire lors de son implantation. La prothèse doit être centrée horizontalement sur l’aréole ou légèrement plus bas pour obtenir un segment 3 un peu plus développé (ce serait un critère esthétique apprécié) mais, en aucun cas, la prothèse sera excentrée latéralement par rapport à l’aréole. La difficulté, ici, réside dans l’appréciation de l’évolution du sein implanté avec le temps. Comment va évoluer la peau et la forme du sein avec les  grossesses, l’allaitement, les variations de poids, etc… C’est dans ce cas précis que le choix de la loge, où l’on va mettre la prothèse, va influencer le résultat en fonction de l’évolution de la forme du sein avec les années. Par exemple, devant une femme jeune sans enfant ayant une vraie hypotrophie, on préfèrera la loge rétro-musculaire. En revanche, pour une femme présentant une hypotrophie mammaire après l’allaitement associée à une chute des seins, on choisira d’implanter les prothèses mammaires devant le muscle.

 

 

CHOIX ENTRE LA POSITION PRE ET RETRO-MUSCULAIRE, en pratique !

Pour simplifier notre démonstration, nous allons opposer deux situations classiques tout en rappelant que chaque cas reste particulier et demande une attention personnelle en fonction des antécédents  de chaque patiente, de son thorax, de la forme de ses seins au départ, de son âge, de son mode de vie, de ses désirs, etc…

 

• Patiente mince ayant une hypotrophie mammaire sévère. Dans ce cas classique chez la patiente sans enfant, sans ptose mammaire et n’ayant quasiment pas de graisse sous la peau, la position rétro-pectorale reste souhaitable.

Photographies 1 : Photographies avant et après l’intervention chez une patiente ayant un faible panicule adipeux et n’ayant pas de ptose mammaire : prothèses mammaires rondes préremplies de gel de silicone, profil moyen, voie axillaire et position rétropectorale..

Nous préférons, ici, mettre la prothèse mammaire derrière le muscle pour mieux « l’envelopper » puisque l’étui cutané est fin et pour que son pôle supérieur soit plus « aplati » et moins visible par le muscle donnant un aspect moins bombé au sein et, par conséquent, plus naturel.

 

• Patiente présentant une ptose modérée. En présence d’une patiente présentant une légère ptose des seins ou ayant des seins « vidés » après une ou plusieurs grossesses, la position pré-pectorale semble indiquée.

Photographies 2 : Photographies avant et après l’intervention chez une patiente ayant un début de ptose mammaire : prothèses mammaires rondes pré-remplies de gel de silicone, profil moyen, voie axillaire et position pré-pectorale…

Nous préférons, dans ce cas, mettre la prothèse mammaire devant le muscle c’est-à-dire juste derrière la glande mammaire. Dans cette position, la prothèse remplira bien le sein. Si nous mettions la prothèse derrière le muscle, elle serait située trop haute. En effet, le muscle grand-pectoral se trouve sur la partie supérieure du thorax et donc plus haut que le sein. Seule la partie inférieure du muscle peut se superposer au sein (plus exactement son segment 1). Si le sein « tombe » un peu en cas de ptose mammaire, celui-ci se trouvera assez bas sur le thorax. En conséquence, si nous mettions la prothèse dans la loge rétro-musculaire, elle ne pourra pas remplir le sein puisqu’elle restera en haut. C’est pour cela qu’en présence d’une ptose mammaire, nous préférons remplir le sein en mettons la prothèse juste derrière la glande mammaire c’est-à-dire devant le muscle. L’inconvénient de cette position, pour certaine patiente, reste l’absence de remplissage de la partie supérieure du sein puisque la prothèse augmente surtout le volume de sa partie ptosée. Dans ce cas, il faudrait associer une plastie mammaire (pour traiter la ptose) à la mise en place des  prothèses pour obtenir un sein plus gros et plus tendu.

 

CONCLUSION PRATIQUE

L’augmentation mammaire par prothèse est une intervention magique qui permet de redonner un volume idéal aux seins. La demande esthétique étant différente et la forme des seins étant distinctes, le choix de la position des prothèses mammaires influencera le résultat esthétique final. La position théorique d’une prothèse devrait être derrière le sein et centrée sur l’aréole. Parmi les différentes options proposées à la patiente, la position devant ou derrière le muscle grand pectoral reste un point d’explication souvent discuté. Deux situations classiques permettent d’expliciter ce choix :

• En l’absence de ptose mammaire, le sein est plus ou moins en face du muscle grand pectoral. Dans ce cas, la position devant ou derrière le muscle ne sera influencée que par l’épaisseur du plan cutanéo-glandulo-graisseux ou du désir de la patiente d’avoir un pôle supérieur de la prothèse visible ou plus discret. Si la patiente est mince et qu’elle veut un résultat très naturel, la position rétro-musculaire sera préférée. Si la patiente a une épaisseur de tissu suffisante et si elle désire obtenir une partie supérieure des seins plus généreuse, nous mettrons les prothèses devant le muscle.

 

• En présence d’une ptose mammaire, la prothèse mammaire sera placée préférentiellement devant le muscle pour mieux remplir le sein. Dans certains cas, un lipofilling (injection de graisse de la patiente et dans l’épaisseur des tissus) pourra être associé à l’intervention pour « cacher » le pôle supérieur de la prothèse. Patrick Knipper