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CHANGEMENT DES PROTHESES MAMMAIRES

Patrick Knipper

 

La mise en place des prothèses mammaires à visée esthétique, et reconstructrice, est une intervention qui peut être formidable. Cependant, les prothèses mises en place ne le sont jamais « pour la vie ». Le changement des prothèses mammaires avec le temps est une évidence. Il existe différentes situations où l’on doit procéder à ce changement. Nous allons essayer de vous présenter nos orientations en fonction des différentes situations et selon notre expérience.

 

DES IMPLANTS MAMMAIRES, OUI MAIS POUR COMBIEN DE TEMPS ?

Les implants mise en place à l’intérieur du corps humain devraient répondre à des normes strictes sur le plan de la sécurité, de la surveillance et du suivi. Les implants mammaires répondent à ce principe mais ils sont également et systématiquement changés au bout d’une dizaine d’années environ. Il n’existe pas, aujourd’hui, de durée d’implantation définie strictement. Chaque patiente, chaque implant, chaque mode de vie et chaque chirurgien étant différents, il est illusoire de vouloir proposer un délai fixe pour un changement de prothèses mammaires. A la question classique: « Docteur, quand faudra-t-il changer les prothèses mammaire ? », nous ne pouvons pas apporter de réponse précise. Nous conseillons une surveillance régulière  pendant une dizaine d’année si tout va bien et nous préparons ensuite gentiment la patiente à un changement des prothèses mammaires à partir de cette dixième année. Tout cela se fait calmement mais en précisant qu’il vaut mieux prévoir ce changement et le faire dans de bonnes conditions plus tôt que d’attendre un contre temps et de procéder dans la précipitation. La durée classique de 10 années que beaucoup de gens ont en tête ne répond pas à des critères scientifiques rigoureux. Personne, à ce jour, peut dire combien de temps une prothèse mammaire reste intacte tant les facteurs influençant l’évolution d’un implant sont nombreux. Ce chiffre correspondait au délai de couverture par l’assurance des laboratoires qui fournissaient les prothèses. Il est resté comme élément de base dans l’information sur les prothèses mammaires.

En dehors de cette version la plus favorable et, heureusement, la plus fréquente, il existe des situations où l’on devra changer rapidement les prothèses mammaires. C’est le cas, par exemple, d’une rupture spontanée de prothèses mammaires  pré-remplies de sérum physiologique ou de l’apparition précoce d’une coque péri-prothétique. Rappelons, pour finir, que l’on change les prothèses mammaires parce qu’il s’agit d’un produit « fabriqué » et qu’il subit l’usure comme n’importe quel produit manufacturé. En cas de rupture, c’est le contenu de la prothèse qui influencera la notion d’urgence voire de risque. Si le contenu est du sérum physiologique, le risque est quasiment nul ; il n’y aura donc aucune urgence. Si le contenu est du gel de silicone, il conviendra de procéder plus rapidement au changement de la prothèse rompue pour éviter une fuite du gel de silicone. Notons, cependant, que le gel reste quand même contenu dans la loge péri-prothétique au début et que le gel, fourni aujourd’hui par les fabricants, est du gel de haute cohésivité. En effet, les laboratoires proposent de plus en plus des prothèses qui contiennent ce type de gel de silicone. Ce gel très cohésif « transpire » beaucoup moins à travers l’enveloppe. Il a l’aspect du chewing-gum ; en cas de rupture de la prothèse, le gel reste compact et ne coule pas. Le risque de fuite à distance est donc, en théorie, moindre.

CHANGEMENT DES PROTHESES MAMMAIRES, EN PRATIQUE

Habituellement, la patiente demande un changement des prothèses mammaires au bout d’une dizaine d’années environ. Il existe différentes situations qui tiennent plus à l’évolution morphologique de la patiente et au changement anatomique du sein. Nous allons essayer de simplifier en vous présentant des cas de notre pratique clinique quotidienne. Le choix du contenu de la prothèse (sérum ou gel de silicone), lors de ce changement, appartient à la patiente et au chirurgien en fonction de nombreux critères que nous ne discuterons pas dans cet article.

  • Changement de prothèses mammaires « standard » après dix années sans modification anatomique du sein:

Il existe dans cette version fréquente et habituelle deux types de demandes : soit la patiente n’a pas changé de morphologie et elle désire un volume de prothèse mammaire identique, soit elle a pris un peu de poids et elle souhaite une augmentation légère du volume des prothèses lors de ce changement. Dans les deux cas, nous privilégierons le changement par la même voie d’abord et nous ne changerons pas de loge. Nous utiliserons la même cicatrice pour enlever la prothèse et nous mettrons la nouvelle prothèse au même endroit.

Si le volume est identique, l’intervention est relativement simple et rapide. Si la patiente désire un volume un peu plus gros, il faudra agrandir la loge de l’ancienne prothèse pour avoir un peu plus de place. Le résultat esthétique est généralement identique hormis l’augmentation de volume le cas échéant. L’aspect peut parfois être amélioré quand on remplace les prothèses pré-remplies de sérum physiologique qui peuvent faire des plis par des prothèses remplies de gel de silicone qui seront un peu plus fermes.

  • Changement de prothèses mammaires « standard » après dix années avec ptose mammaire plus ou moins prononcée:

Il s’agit également d’une situation très habituelle où la patiente revient pour un changement de ses prothèses après quelques années en ayant eu des enfants (avec ou sans allaitement) ou présentant une ptose mammaire. C’est le cas typique de la femme d’une trentaine d’années qui a eu deux grossesses et qui présente une ptose mammaire post-gravidique. Rappelons qu’il s’agit d’une évolution normale du sein et que la ptose s’inscrit dans un processus de relâchement des tissus classique après un amaigrissement important ou un allaitement par fonte de la glande mammaire et/ou de la graisse du sein. La peau du sein étant peu élastique, il s’ensuit une chute c’est-à-dire une ptose mammaire.

Si la patiente avait des prothèses mammaires placées devant le muscle c’est-à-dire directement derrière la glande mammaire, on aurait pu espérer que la prothèse accompagne la chute du sein lors de la ptose. Dans ce cas, la forme du sein reste « normal » bien que ptosé. A contrario, si la prothèse mammaire avait été placée derrière le muscle, la présence de la ptose donnera un aspect « anormal » du sein dit « en double bosse » de profil [photo1].

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Photographie 1 : Evolution du sein dans le temps avec une prothèse mammaire rétro-pectorale et l’apparition d’une ptose secondaire post-gravidique: a) Photographie avant la mise en place de la prothèse il y a 12 ans. b) Photographie un mois après la mise en place de la prothèse par voie axillaire et derrière le muscle. c) Photographie du sein 5 ans après. d) Photographie du sein après 12 ans et après deux grossesses. Notons l’aspect en double bosse du sein de profil.  La « bosse » supérieure correspond à la prothèse rétro-musculaire qui est restée haute et la « bosse » inférieure correspond au sein qui a chuté avec le relâchement des tissus.

Il existe donc dans le cas d’un changement de prothèse avec ptose mammaire associée quatre propositions thérapeutiques :

A . Si la prothèse mammaire initiale est rétro-musculaire :

Il existe deux situations :

° Prothèse rétro-musculaire + ptose modérée :

Dans ce cas, il faudra simplement changer de loge et faire passer la prothèse devant le muscle pour qu’elle remplisse bien le sein vidé. Attention, le remplissage du sein ne fera pas « monter » le sein ! On ne peut pas faire croire que le changement de loge traitera la ptose mammaire associée même si le fait de remplir ce sein donnera l’impression qu’il est un peu plus haut. Le changement de loge peut se faire par la reprise de la voie initiale axillaire ou par voie aréolaire si la première voie d’abord était axillaire [Photographie 2].

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Photographie 2 : Patiente présentant une ptose mammaire post-gravidique sur des prothèses mammaires anciennes rétro-pectorales. a/ Photographie de profil avant le changement des prothèses. b/ Photographie après le changement de prothèses. Par voie aréolaire, nous avons abordé l’ancienne loge rétro-musculaire et nous avons explanté les anciennes prothèses. Nous nous avons créé une nouvelle loge devant  le muscle pour y implanter les nouvelles prothèses.

° Prothèse rétro-musculaire + ptose importante:

Dans ce cas, nous raisonnons comme pour une simple plastie mammaire pour ptose mais nous remplaçons la prothèse en fin d’intervention. Le volume de la prothèse peut être augmenté si la patiente le désire et/ou en fonction de sa prise de poids avec l’âge. On peut laisser la prothèse dans la même loge ou la mettre devant le muscle en fonction de l’anatomie de la région mammaire. Dans ce cas de figure, on ne repasse pas par la voie d’abord initiale puisque nous avons une grande voie d’abord procurée par la plastie mammaire.

 

  1. Si la prothèse mammaire initiale est pré-musculaire:

Il existe également deux situations :

° Prothèse pré-musculaire + ptose modérée :

Dans ce cas, le raisonnement est simple : changement simple de la prothèse par la voie initiale et petite augmentation du volume si la patiente le désire pour rendre le sein un peu plus tonique c’est-à-dire pour compenser la perte apparente de remplissage (secondaire à la ptose) par un volume plus conséquent. La voie d’abord peut être identique.

° Prothèse pré-musculaire + ptose importante:

Ici également, nous raisonnons comme pour une simple plastie mammaire pour ptose et nous remplaçons la prothèse en fin d’intervention. Le volume de la prothèse peut être augmenté si la patiente le désire et/ou en fonction de sa prise de poids avec l’âge. On peut laisser la prothèse dans la même loge.

 

 

  • Changement de prothèses mammaires « non standard » :

 

Il existe plusieurs situations qui sortent du cadre classique du changement des prothèses mammaires après une dizaine d’années sans problèmes particuliers. Nous allons vous proposer les situations fréquemment observées :

 

  1. Changement des prothèses mammaires après une rupture :

Il existe deux conduites à tenir en fonction du contenu :

° Rupture spontanée d’une prothèse contenant du sérum physiologique :

Il s’agit probablement de l’incident notable le plus fréquemment rencontré avec les prothèses remplies de sérum physiologique [Photographie 3]. Sans cause apparente, la patiente constate une baisse du volume d’une des deux prothèses mammaires. Il n’y a aucun autre signe clinique associé hormis l’anxiété produite par cette brutale modification de la plastie des seins. Le sérum physiologique n’ayant aucune incidence physiologique, il y a lieu de rassurer la patiente et de procéder aux changements des deux prothèses dans la plus grande sérénité. Il faut néanmoins répondre à trois interrogations : quand ?, faut-il changer une ou les deux ? et avec quel contenu ?

  1. Quand ?: Aucune urgence mais le plus rapidement possible pour éviter à la patiente de rester avec cette asymétrie mammaire importante.
  2. Faut-il changer la prothèse rompue ou les deux ?: Logiquement, nous proposons de changer les deux prothèses pour avoir un résultat esthétique symétrique et une évolution similaire dans le temps. Toutefois, et en cas de rupture précoce après l’implantation, nous pourrions envisager le remplacement de la seule prothèse endommagée.
  • Choix du contenu de la prothèse lors du changement ?: Il n’existe pas, ici, de règle précise lors du changement. La patiente peut vouloir remettre une prothèse en sérum mais après une information encore plus éclairée sur le risque de dégonflement. Généralement, et pour éviter la récidive de l’incident, la patiente préfère choisir un remplacement par des prothèses pré-remplies de gel de silicone qui ont quand même la réputation d’être plus fiable face au risque de rupture.

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Photographie 3 : Patiente présentant un dégonflement spontané de la prothèse mammaire gauche pré-remplie de sérum physiologique. a/ Les photographies en haut présentent la patiente de face et de profil avec le dégonflement de sa prothèse gauche. b/ Les photographies en bas présentent la même patiente 2 ans après le remplacement des deux côtés par des prothèses mammaires pré-remplies de gel de silicone.

° Rupture d’une prothèse contenant du gel de silicone:

Ici, l’environnement est différent. La rupture est rarement spontanée et isolée. Le diagnostic est confirmé par l’échographie voire la mammographie. Dans certains cas, une résonnance magnétique nucléaire (IRM) peut être demandée pour apprécier l’extension de la fuite dans les tissus. L’indication ne se discute pas ; il faut changer la prothèse concernée et généralement avec une prothèse identique. Devant une rupture récente, nous changeons seulement la prothèse rompue. Si les prothèses sont anciennes, nous pouvons profiter de l’intervention pour changer les deux prothèses mammaires.

La principale interrogation concerne la voie d’abord que l’on devra utiliser pour procéder au changement de la prothèse rompue. Il faut une voie d’abord facile et large pour pouvoir enlever le maximum de gel et nettoyer la loge prothétique. Quand la voie d’abord initiale est axillaire, nous proposons une voie aréolaire pour ce changement voire sous-mammaire dans certains cas qui peuvent se révéler plus compliqué.

  1. Changement d’une prothèse mammaire pour coque :

Quand on introduit une prothèse à l’intérieur du sein, il apparaît de manière physiologique une enveloppe autour de cette prothèse. On parle d’enveloppe péri-prothétique. C’est normal mais quand cette enveloppe se « durcit », on parle de coque. Il existe différents stades donnant un aspect plus ou moins figé aux seins (et parfois, plus ou moins douloureux). Pour éviter l’apparition de coque, les chirurgiens ont imaginé différents moyens comme la mise en place des prothèses derrière le muscle. Ils voulaient obtenir un « effet » massage plus ou moins permanent des prothèses par les contractions musculaires. Le passage du plan pré au plan rétro-musculaire a fait reculer le taux de coques. Aujourd’hui, ce taux de coque est inférieur à 2% et on observe quasiment plus de stade important comme on le voyait avant. Une des raisons de cette bonne évolution reste surtout l’amélioration technique des prothèses notamment au niveau de la conception des enveloppes et de la composition du gel pour celles qui contiennent du gel de silicone. Les laboratoires proposent en effet de plus en plus des prothèses qui contiennent du gel de silicone de très haute cohésivité. Ce gel très cohésif « transpire » beaucoup moins à travers l’enveloppe. Il ressemble à du chewing-gum : si on coupe la prothèse en deux avec un bistouri, le gel reste compact et ne coule pas.

Dans notre pratique, nous rencontrons encore des patientes porteuses de prothèses anciennes avec des coques plus ou moins importantes et qui désirent un changement. Dans ces cas, le changement des prothèses s’accompagne surtout d’une prise en charge de la coque. Nous pourrions faire un article complet sur la prise en charge des coques péri-prothétiques tant le sujet est vaste et compliqué. Pour simplifier nous n’allons évoquer que les situations classiques et fréquemment rencontrées.

a/ Patiente désirant un changement des prothèses et ayant des coques modérées. Habituellement,  la patiente ne désire pas quelque chose de compliqué et elle ne se plaint pas trop de l’aspect un peu rigide des seins. Nous proposons de rester simple :

. Abord de la loge prothétique par voie aréolaire,

. Explantation de l’ancienne prothèse et lavage de la loge,

. « Coquotomie », c’est-à-dire une ouverture de la loge au niveau de  la région équatoriale pour l’agrandir,

. Mise en place d’une prothèse de taille identique voire légèrement plus petite.

b/ Patiente désirant un changement avec des coques très rigides et voulant une amélioration esthétique des seins [Photographie 4]. Nous proposons :

. Abord de la loge par incision péri-aréolaire,

. Explantation plus ou moins associée avec une coquectomie (ablation complète de la coque) en fonction de l’importance des calcifications,

. Création d’une nouvelle loge en pré-pectorale,

. Plastie mammaire pour enlever l’excédent de peau (soit par péri-aréolaire, soit par plastie mammaire classique),

. Mise en place d’une prothèse de taille identique.

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Photographie 4 : Patiente présentant une coque péri-prothètique importante et désirant un changement des prothèses mais sans cicatrices visibles. a/ Les photographies en haut présentent la patiente de face et de profil avec les coques. b/ Les photographies du centre  montrent  la même patiente après le changement des prothèses et le traitement des coques. c/ Les photographies du bas résument le résultat post-opératoire au bout d’un an.

 

  1. Changement des prothèses mammaires dans le cadre de l’affaire PIP :

 

Nous vous renvoyons au site spécifique de la Société Française de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique : http://www.informations-patientes-pip.fr

L’affaire étant très sérieuse, notre société scientifique a immédiatement réagit pour rassurer, informer et orienter les patientes concernées. Elle a fait un site internet spécifique qui leur est dédié.

 

CONCLUSION, en pratique.

Le changement d’une prothèse mammaire au cours du temps est une évidence. Nous proposons de la changer tous les dix années environ. Le changement est un acte qui reste toujours positif. Qu’il soit programmé dans le cadre du suivi normal d’une patiente porteuse d’implant ou fortuit après un incident sur une prothèse mammaire, il permet d’apporter « un plus » à la patiente. Dans le cadre du changement prévu au bout d’une dizaine d’année, ce changement permet de répondre aux modifications nouvelles du corps ou de la forme des seins. Il n’est pas rare qu’à cette occasion, la patiente demande une petite augmentation du volume pour s’harmoniser avec le poids de l’âge ou un geste complémentaire pour améliorer la forme du sein. Le changement lors d’un incident (coque, rupture spontanée, etc) est moins agréable mais l’aspect réversible dans le cas extrême, la diversité des solutions apportées et les suites post-opératoires généralement plus faciles rendent ce changement bien accepté par la majorité des patientes.

Etablir un protocole précis pour le changement des prothèses mammaires semble difficile au vue de la grande variété des situations observées. Cependant, nous pouvons opposer la facilité du changement standard des prothèses au bout d’une dizaine d’années quand tout se déroule  normalement aux situations hétéroclites lors d’un incident.

Retenons pour résumer :

  • que le changement des prothèses mammaires est facile au bout d’une dizaine d’années quand le suivi s’est déroulé normalement,
  • qu’un changement est toujours possible quand un incident survient,
  • qu’une solution peut toujours être proposée dans les cas difficiles,
  • et que, dans les cas extrême, il s’agit d’une intervention réversible puisque l’on peut enlever définitivement les prothèses.

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