Patrick Knipper, Chirurgie Plastique, Paris
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INTRODUCTION
La plastie abdominale est une intervention formidable qui est rarement regrettée par le patient. Elle traite l’excédent de peau et de graisse qui pend sous l’ombilic. Le résultat est toujours positif. Il existe cependant une limite : la correction de la surcharge graisseuse environnante qu’elle soit au-dessus de l’ombilic ou sur les flancs. Une lipoaspiration complémentaire est donc souvent conseillée. Nous allons voir comment !
PRINCIPES DES INTERVENTIONS
1/ La lipoaspiration
La lipoaspiration est une technique géniale inventée par un chirurgien français, le Dr G Illouz[1], et mise au point à partir de 1977.
Le principe de la lipoaspiration est d’introduire, à partir de très petites incisions, des canules à bout arrondi perforées à leur extrémité de plusieurs orifices. Ces canules seront connectées à un circuit fermé dans lequel sera créée une pression négative. La lipoaspiration consiste en l’aspiration du surplus de cellules graisseuses, sans traumatisme et en toute harmonie. Cependant, elle ne se veut pas une solution pour maigrir et n’a pas pour objectif d’équilibrer le poids des patients : elle ne remplace en aucun cas une bonne hygiène de vie et ne représente pas non plus un moyen de lutter contre l’obésité.
La lipoaspiration peut être pratiquée sur de nombreuses zones corporelles : aux bras, aux mollets, aux genoux, aux cuisses, à la culotte de cheval, aux hanches et, bien entendu, à l’abdomen.
Même si la lipoaspiration est devenue très banale depuis quelques années, il faut tout de même rester conscient qu’elle demeure une opération chirurgicale à part entière. Le recours à un chirurgien plasticien ayant les compétences et une formation spécifique pour pratiquer cette intervention, notamment dans un environnement chirurgical, est incontournable.
2/ La plastie abdominale
La plastie abdominale, ou dermolipectomie abdominale selon la classification commune des actes médicaux (CCAM), consiste à traiter l’excédent de peau et de graisse de la région sous-ombilicale. La cicatrice est positionnée dans le pli abdominal inférieur. C’est le Dr Ivo Pitanguy[2], dès 1967, qui a popularisé cette technique. Il existe deux types de plastie abdominale :
– La dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic où l’on enlève toute la peau, et la graisse sous-jacente, de l’ombilic jusqu’au pli abdominal inférieur. Pour pouvoir refermer, on décolle la peau au-dessus de l’ombilic et on la descend jusqu’au pli abdominal inférieur. Il faut alors faire ressortir l’ombilic, qui est toujours fixé à sa place d’origine sur les muscles, à travers la paroi. C’est ce que l’on appelle la transposition de l’ombilic [Fig 1].
– La dermolipectomie abdominale sans transposition de l’ombilic où l’on enlève un bourrelet de peau en excès, mais plus modéré, au-dessus du pli abdominal inférieur. Pour fermer, on décolle et on tend la peau sous-ombilicale restante. L’ombilic reste en place [Fig 2].
La différence entre les deux interventions dépend du contexte, du désir la patiente, de la quantité de peau que l’on désire enlever, etc…
Dans tous les cas, la plastie abdominale ne traite que l’excès de peau et de graisse situé entre l’ombilic et le pubis. Cette intervention ne peut pas enlever la graisse située au-dessus de l’ombilic et/ou sur les flancs. Cela est important à préciser et il faut bien insister en préopératoire sur les limites de la plastie abdominale pratiquée seule.
3/ La suture des muscles grands droits de l’abdomen
Cette intervention consiste à suturer les muscles grands droits de l’abdomen sur la ligne médiane quand ils sont trop écartés (cure de diastasis). Cela arrive souvent, par exemple, après une grossesse gémellaire. Normalement, pendant la grossesse, les muscles grands droits de l’abdomen s’écartent et vont sur le côté pour laisser l’utérus grossir. Après l’accouchement, les muscles reprennent leur place sur la ligne médiane. Il peut arriver que l’écart entre les muscles reste important longtemps après l’accouchement. La ligne médiane sera alors plus faible et peut laisser apparaître une voussure lors de l’effort voire une éventration. Le traitement proposera de suturer les muscles sur la ligne médiane pour les rapprocher définitivement.
Pour être complet, il faut rappeler que la suture des muscles grands droits de l’abdomen ou de leurs aponévroses peut être indiquée dans d’autres circonstances que la cure simple de diastasis. Les muscles peuvent être suturés sur la ligne médiane, c’est-à-dire verticalement, pour « affiner » la paroi musculaire dans son ensemble. Ils peuvent également être suturés horizontalement pour réduire un excès de relâchement vertical comme dans la technique « TULUA »[3].
LES DIFFERENTES INDICATIONS
1 / Indications de la lipoaspiration
La meilleure indication de la lipoaspiration reste une accumulation de graisse bien localisée sur une peau suffisamment élastique c’est-à-dire qui se rétractera bien après une lipoaspiration. Le principe de la lipoaspiration étant basé sur le pouvoir de rétraction de la peau, il est aisé de comprendre que plus la peau est élastique plus la rétraction sera efficace. C’est ce pouvoir de rétraction de la peau que le chirurgien essaye d’apprécier en préopératoire. Si la zone à aspirer est localisée et que la peau est de bonne qualité, une lipoaspiration sera une bonne indication. A l’opposé, si l’excès de graisse est diffus et que la peau a perdu son élasticité, la lipoaspiration donnera un résultat moyen. La lipoaspiration reste toujours efficace sur la quantité de graisse que l’on aspire mais l’aspect de la peau après peut être pire si la rétraction est nulle. C’est ainsi que l’indication d’une lipoaspiration dépend plus de la qualité de la peau que de la présence de graisse. Enlever de la graisse en profondeur reste facile mais apprécier le pouvoir de rétraction de la peau demande une longue expérience clinique. Paradoxalement, et selon mon expérience, le plus important dans la lipoaspiration n’est pas ce que l’on enlève mais ce que l’on laisse ! Ceci est vrai surtout pour les zones où l’on ne peut pas « tendre » la peau par un lifting cutané secondaire comme dans le traitement d’une culotte de cheval par exemple. Si la qualité de peau n’est pas bonne, il vaut mieux laisser la graisse superficielle pour éviter d’avoir des irrégularités cutanées qui seront beaucoup plus disgracieuses dans les suites de l’intervention.
L’indication de la lipoaspiration demeurera un peu différente dans l’excès de graisse au niveau de l’abdomen. En effet, ici la lipoaspiration n’est pas la seule intervention que l’on pourra proposer. Parfois, elle pourra être pratiquée seule mais, le plus souvent, elle sera combinée avec d’autres techniques chirurgicales comme la plastie abdominale ou la plicature des muscles de l’abdomen. De surcroit, l’indication pourra dépendre de la localisation de la graisse sur la paroi abdominale et/ou sur les flancs. On raisonnera différemment si la peau est élastique c’est-à-dire qu’elle se rétractera toute seule ou si un geste de remise en tension de la peau sera nécessaire par la plastie abdominale. On raisonnera différemment si l’on doit faire la totalité du traitement en un seul temps ou si plusieurs temps opératoires sont souhaitables.
2/ Indications de la plastie abdominale
La plastie abdominale est indiquée quand il y a un vrai excès de peau et que l’on sait que cette peau ne se rétractera jamais même après une lipoaspiration. Pour faire simple, il existe deux situations classiques :
– Si le bourrelet cutanéo-graisseux sous-ombilical est important, si la peau au-dessus de l’ombilic est facilement mobilisable, si la patiente n’est pas gênée par une grande cicatrice et si il n’y a pas de contre-indication d’ordre médical, on proposera la dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic.
– Si l’excès de peau reste modéré, si la patiente présente un abdomen plus haut que large, si la patiente ne désire pas de cicatrice trop longue, on proposera une plastie abdominale partielle sans transposition de l’ombilic plus communément appelée « minilift abdominal ».
3/ Indications de la suture des muscles grands droits de l’abdomen
La suture des muscles de l’abdomen s’observe actuellement et dans la pratique courante dans deux situations précises :
– La première indication reste la suture des muscles grands droits de l’abdomen sur la ligne médiane pour traiter un diastasis post partum (écart important entre les muscles après l’accouchement),
– La seconde indication est la remise en tension des muscles par une plicature sur la ligne médiane pour « retendre » la paroi musculaire et affiner ainsi la silhouette.
CE QUE JE PROPOSE AUJOURD’HUI, EN PRATIQUE
Au quotidien, je rencontre six situations classiques :
1 – Le patient se présente avec un embonpoint général, un relâchement musculaire abdominal global et une demande d’amélioration esthétique :
Il s’agit généralement du patient sympathique qui a négligé pendant quelques années son physique et qui réalise un jour que les choses se sont vraiment dégradées. Il vient prendre un avis chez le chirurgien plasticien en espérant quand même trouver la solution miracle que va lui redonner « ses 20 ans » d’un coup de baguette magique. Généralement, et après une consultation suffisamment longue pour tout expliquer, nous conseillons toujours de procéder par des moyens simples, évidents et sans aucun risque avant de proposer une solution chirurgicale.
Avec certains patients très demandeurs, il faut savoir résister aux chimères de la chirurgie esthétique car ils veulent tout, tout de suite et sans effort. Il faut comprendre leur demande et il convient d’expliquer les différentes propositions thérapeutiques. D’autres patients n’obtiendront jamais un résultat esthétique satisfaisant. Nous le savons par expérience, eux non. Il convient de bien leur expliquer les choses car toute modification abdominale ne peut pas être corrigée. Par exemple, une patiente d’origine africaine qui présente une hyperlordose congénitale de son rachis lombaire (bas du dos très cambré) aura toujours un abdomen proéminant même si l’on fait une plastie abdominale. Il faut bien expliquer les limites de la chirurgie !
Généralement, nous conseillons devant ce profil de patient :
– une hygiène alimentaire classique avec, éventuellement, l’avis d’un diététicien tout en interdisant les régimes alimentaires !!! Le régime alimentaire est en soi absurde et n’apporte aucune amélioration à long terme. Il y a deux raisons principales qui font qu’un régime ne peut pas être efficace :
– la notion de restriction alimentaire qui est incohérente voire source de carence. Il faut manger de tout mais sans excès. Comment peut-on du jour au lendemain interdire tel ou tel aliment et manger que des ananas L par exemple?
– et la notion de durée dans le temps. Par définition, un régime est limité dans le temps. Sinon, ce n’est pas un régime ! Quand le patient s’arrête, son corps « rattrape » le temps perdu et le patient regrossit.
Avec ces régimes à répétition, le patient fait le « yoyo » et altère sa peau ce qui rendra une lipoaspiration future encore plus aléatoire. Selon mon expérience, les régimes alimentaires devraient être interditsJ. En revanche, nous préconisons l’hygiène alimentaire, et là, l’avis d’un diététicien pourra apporter de précieux conseils adaptés à chaque patient car chaque patient est différent…
– une hygiène musculaire adaptée au patient. Là aussi, nous ne conseillons pas la pratique du sport de manière intensive car le sport ne fait pas maigrir à proprement parler et il n’est pas toujours une solution pour tous les patients. Cette pratique intensive peut même parfois être néfaste. On ne peut pas se mettre du jour au lendemain à la pratique d’un sport seulement pour maigrir ou pour des raisons purement esthétique. Cela ne dure jamais car la motivation s’éteint avec le temps. En revanche, nous conseillons à chaque patient de trouver son équilibre mais en essayant au moins de faire de la marche tous les jours entre 30 minutes et 1 heure. Il n’y pas de consignes strictes mais le patient doit retrouver une activité : il faut se bouger…
Pour l’abdomen, je préconise également de tonifier la ceinture abdominale par ce que l’on appelle de « gainage ». Il est important pour cela de prendre l’avis d’un kinésithérapeute ou d’un coach sportif pour éviter de faire des mouvements mal adaptés.
– une hygiène de vie plus joyeuse au sens large du terme car le laisser-aller abdominal est généralement associé à un renoncement plus général. Ces patients, souvent assez jeunes, doivent se reprendre en main c’est-à-dire intégrer cette amélioration esthétique de l’abdomen dans une remise en cause de leur qualité de vie : sédentarité, mal bouffe, absence d’activité physique, intellectuelle, culturelle, etc…
2 – Le patient est en importante surcharge pondérale et présente un excès diffus de graisse abdominale associé à un vrai et gros tablier:
Dans ce cas, la consultation prend également beaucoup de temps pour expliquer toutes les possibilités thérapeutiques possibles, leurs suites postopératoires voire leurs risques respectifs. Les conseils classiques restent utiles mais le patient les a déjà probablement appliqués depuis longtemps. C’est devant un vrai laisser-aller ou une vraie inefficacité des différentes tentatives précédentes d’amélioration que le patient se présente à la consultation du chirurgien plasticien.
Dans tous les cas, nous expliquons que la chirurgie n’interviendra qu’après un amaigrissement significatif. Il faut que le patient perde du poids que cela se fasse par des moyens diététiques, médicaux ou chirurgicaux comme les gastroplasties. La perte de poids est également nécessaire pour limiter les risques postopératoires dans la perspective d’une plastie abdominale future. La chirurgie plastique permettra de traiter les séquelles d’un amaigrissement important en enlevant les excès de peau et de graisse résiduels. Donc, oui à une intervention chirurgicale mais après avoir maigrit ! Le patient est adressé à l’équipe pluridisciplinaire compétente qui prend en charge les surcharges pondérales importantes.
3 – Le patient se présente après un amaigrissement important type gastroplastie et il présente encore un excès résiduel diffus de graisse et de peau au niveau de l’abdomen :
Il existe dans ce cas deux types de demandes concernant l’abdomen :
° Le patient désire seulement le traitement du tablier cutanéo-graisseux abdominal :
La plastie abdominale est généralement la première intervention demandée par les patients après un amaigrissement important. Les patients parlent souvent de « tablier », de « bouée », de « boudin qui pend » voire de « gros plis affreux ». Il s’agit en fait d’un excédent de peau et de graisse qui pend sous l’ombilic et au-dessus du pubis. Ce bourrelet disgracieux est caractéristique en position assise. C’est dans cette position que vous pouvez apprécier au mieux l’étendue latérale du pli c’est-à-dire voir jusqu’où va le bourrelet sur les côtés. Nous pourrons dans cette position définir la place exacte et l’étendue de la future cicatrice. Le principe de l’intervention consiste à enlever tout le bourrelet de l’ombilic au pubis en hauteur et d’un flanc à l’autre en largeur.
C’est une intervention magique que les patients ne regrettent jamais mais il faut bien expliquer avant les limites de l’intervention: la plastie abdominale ne traite que le tablier et n’enlève pas l’excès de graisse au-dessus de l’ombilic et sur les flancs.
° Le patient désire l‘amélioration complète de la région abdominale :
Dans ce cas, la plastie abdominale doit être associée à une lipoaspiration [Fig 3 et Fig 4]. En pratique, je propose de faire les interventions séparément. En effet, il reste possible de faire les deux gestes techniques pendant le même temps opératoire. Par exemple, quand le patient présente une bonne indication de plastie abdominale et qu’il existe un petit surplus de graisse au-dessus de l’ombilic ou sur les flancs, j’associe les deux gestes. Mais, devant une demande d’amélioration globale de tout l’abdomen associée à une vraie surcharge graisseuse, je préfère séparer les temps opératoires. Dans ce cas, je commence par une grande lipoaspiration. Elle sera importante et concernera la face antérieure de l’abdomen et les flancs. Cela représente une lipoaspiration qui peut durer une heure et qui peut enlever deux à trois litres de graisse. Il s’agit d’une vraie intervention avec ses propres risques. Si, en plus, vous ajoutez un deuxième temps d’au moins une heure et demie pour la plastie abdominale, on passe à une intervention beaucoup plus longue. Les suites ne seront pas les mêmes. De plus, en cas de complications infectieuses par exemple (sepsis sur la cicatrice ou abcès de paroi), le risque de diffusion sera accentué puisque la lipoaspiration crée des tunnels sur tout le ventre. Dans la littérature médicale, on commence à voir des études scientifiques qui confirment l’augmentation du nombre de complications quand le chirurgien associe les deux interventions pendant le même temps opératoire.
Je propose donc de faire une vraie lipoaspiration dans un premier temps. Sachant que je n’ai pas de plastie à faire immédiatement, je peux faire une grande lipoaspiration de tout l’abdomen et des flancs. Je propose au patient de faire la plastie abdominale six mois après environ en fonction de l’évolution. Lors de la plastie abdominale secondaire, je m’autorise parfois un petit complément de lipoaspiration sur les flancs, sur les extrémités de la cicatrice ou pour corriger une petite imperfection de la première lipoaspiration. Il est évident que l’inconvénient premier reste les deux temps opératoires. Mais avec l’expérience et l’écoute des patients, cela me semble un bon compromis. Aujourd’hui, je préfère qu’un patient me reproche la durée trop longue d’un traitement plutôt qu’une complication qui pourrait avoir des conséquences graves. Selon mon expérience, le fait de séparer les gestes opératoires semble diminuer énormément les complications postopératoires.
4 – Le patient présente un surplus modéré de graisse abdominale au-dessus de l’ombilic et sur les flancs associé à un bourrelet cutanéo-graisseux sous-ombilical:
Il existe ici deux situations classiques selon la qualité de la peau :
° Patiente jeune, sans antécédent particulier, présentant une bonne qualité de peau c’est-à-dire qui devrait bien se rétracter après une lipoaspiration. Dans ce cas, une lipoaspiration globale de l’abdomen et des flancs doit toujours être proposée. Huit fois sur dix, le résultat sera positif c’est-à-dire qu’après quelques mois d’attente (le temps que la peau se rétracte bien) l’aspect esthétique de l’ensemble de l’abdomen sera satisfaisant. S’il persiste un excès de peau disgracieux dans la région sous-ombilicale, un geste secondaire pourra toujours être proposé.
°Patiente plus âgée, ayant eu des enfants et avec une peau de qualité médiocre. Dans ce cas, on anticipe un mauvais résultat sur la région sous-ombilicale et on fait d’emblée une plastie abdominale associée à une lipoaspiration de la région sus-ombilicale et des flancs. On peut, ici, se permettre de faire tout en un temps car la lipoaspiration reste modérée.
5 – Le patient présente un excès de graisse diffus abdominal et un diastasis des muscles :
Ici, l’indication est précise sur les gestes à faire. Il faut traiter le diastasis par une plicature des muscles grands droits de l’abdomen et enlever la graisse par une lipoaspiration. C’est clair.
Mais il y a un vrai challenge : par où passer pour faire la plicature sans faire de grande cicatrice ? En effet, la lipoaspiration se fait par des micro-incisions donc les cicatrices seront invisibles. Mais pour resserrer les muscles il faut les aborder, les voir et les suturer. Nous avons donc besoin d’un minimum d’espace. Pour cela, nous passons par deux « mini » voies d’abord: une en péri-ombilical (autour de l’ombilic) et l’autre au-dessus du pubis (où on place habituellement la cicatrice de césarienne). Les cicatrices seront donc minimes et cachées par le maillot pour la cicatrice inférieure.
6 – Le patient présente une légère surcharge graisseuse abdominale avec un petit bourrelet inférieur sur un abdomen longiligne et une peau d’élasticité moyenne.
Ce cas pourrait être simple si la patiente avait un abdomen plus large que haut et si la cicatrice de la plastie abdominale ne la gênait pas. Mais cette patiente, souvent jeune, ne désire pas de cicatrice visible. La qualité de la peau étant moyenne, la rétraction cutanée ne permettra pas d’obtenir un résultat satisfaisant dans la région sous-ombilicale. Un geste cutané associé sera donc nécessaire. On proposera dans ce cas une lipoaspiration pour enlever la graisse et un « minilifting abdominal » pour traiter la région sous-ombilicale. Il s’agit d’une « petite » plastie abdominale permettant de tirer sur la peau de cette région avec une plus petite cicatrice. L’inconvénient de cette technique est de faire une cicatrice sans traiter vraiment toute la paroi antérieure de l’abdomen comme le ferait une vraie plastie abdominale. Les avantages sont de bien traiter cette région de l’abdomen très exposée aujourd’hui (mode des pantalons taille basse) et de pouvoir faire un geste associé comme la plicature des muscles par cette petite voie d’abord sus pubienne.
CONCLUSION
En conclusion, plastie abdominale et lipoaspiration est un couple qui marche bien en chirurgie esthétique. Ils se complètent, ils se comprennent, ils se ressemblent dans la différence… Ils sont efficaces ensemble ou séparément. L’indication de la lipoaspiration dépend surtout de la qualité de la peau. L’indication de la plastie abdominale dépend surtout de la quantité de peau à enlever. Chacun propose sa solution mais, ensemble, ils sont encore plus forts pour améliorer l’esthétique de la paroi abdominale.
[1] Illouz YG. (1983) Body contouring by lipolysis: a 5-year experience with over 3,000 cases. Plast Reconstr Surg 72:591-597.
[2] Pitanguy I. (1967) Abdominal lipectomy :an approach to it through analysis of 300 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 40:384.
[3] Villegas F (2011) Abdominoplasty without flap dissection, full liposuction, transverse infraumbilical plication and neoumbilicoplasty with skin graft (TULUA). Can J Plast Surg 19 (A): 95.
PHOTOGRAPHIES
Fig 1:
Fig 1: Schéma représentant la zone de peau et de graisse qui est enlevée lors d’une plastie abdominale classique avec transposition de l’ombilic.
Fig 2 :
Fig 2 : Schéma représentant la zone de peau et de graisse qui est enlevée lors d’un minilift abdominal.
Fig 3 :
Fig 3 : Région abdominale vue de face. Schéma des zones traitées par la plastie abdominale (en bleu) et par la lipoaspiration (en jaune).
Fig 4 :
Fig 4 : Région abdominale vue de profil. Schéma des zones traitées par la plastie abdominale (en bleu) et par la lipoaspiration (en jaune).