Patrick Knipper
www.knipper.fr
Il existe en France, et depuis longtemps, une longue tradition d’aide envers les pays en voie de développement. L’aide humanitaire a toujours été très importante notamment dans le domaine de la santé. Interplast-France / Chirurgie sans frontières (www.interplast-France.net) est une petite organisation non gouvernementale française spécialisée dans la chirurgie plastique dans les pays en voie de développement. Face à une demande chirurgicale qui vient de plus en plus des zones rurales, nous nous sommes orientés vers la chirurgie plastique nomade.
Ce travail propose le bilan de 10 années de missions de chirurgie plastique « à ciel ouvert » dans les endroits les plus reculés des pays en voie de développement. Pour cela, nos équipes se sont mises en totale immersion et nous présentons notre expérience.
DES MISSIONS ET DES HOMMES
Constatant que 80 % de la demande de chirurgie réparatrice se trouve en zone rurale, nous avons décidé d’aller travailler au plus près des patients les plus nécessiteux c’est-à-dire dans les villages. Nos objectifs ont été l’immersion totale des équipes au village, la réalisation de missions de chirurgie plastique en situation très précaire, le développement des missions nomades, l’adaptation des missions à l’environnement et le travail en collaboration avec les tradithérapeutes locaux.
Les missions chirurgicales ont été régulières avec, en moyenne, trois missions par an, trois membres par mission (panseuse, anesthésiste, chirurgien) et la présence d’un chirurgien-dentiste dans 80% des missions. La mission s’est effectuée généralement dans une case de santé, voire à ciel ouvert, ou dans un centre de santé. Nous avons respecté le principe d’autonomie ; nous avons emporté avec nous vraiment tout ce qui était nécessaire pour réaliser la mission et pour être complètement autonome (Fig. 1).
LES RESULTATS
Le système de santé
Au cours de nos missions de chirurgie nomade, nous sommes intervenus principalement dans les cases de santé qui sont les derniers maillons de la chaine sanitaire (Fig. 2). L’agent de santé local est généralement un infirmier. Le travail au village nous a permis dans l’ensemble d’être beaucoup plus efficaces en nombre de consultations et d’interventions. L’action sur place nous a surtout permis de travailler avec les tradithérapeutes [1] qui sont finalement le premier visage du corps médical dans ces zones reculées. Ces thérapeutes traditionnels ont surtout été d’excellents médiateurs pour expliquer notre action sur place.
Les missions
De 2003 à 2013, nous avons réalisé en moyenne trois missions par an, soit un total de 30 missions sur 10 ans. Deux tiers des missions ont été réalisées en cases et centres de santé ou directement en brousse c’est-à-dire « à ciel ouvert » (sous une tente ou à l’ombre d’un arbre).
Nous avons atteint le maximum de l’autonomie sur un projet nomade sur le Fleuve Niger, entre 2008 et 2011, où nous avons fait deux missions annuelles pendant quatre années (Fig. 3). Les populations béninoise et nigérienne étaient informées auparavant de notre passage par les réseaux locaux. L’équipe s’est déplacée pendant plusieurs jours en pirogue le long du fleuve et avec tout le matériel médico-chirurgical. Les consultations et les interventions étaient réalisées dans certains villages en fonction de différents critères (grosse population, village accessible uniquement par le fleuve, jour de marché). Pour ces interventions en extérieur, nous avons privilégié évidemment les anesthésies locales, tronculaires et locorégionales. Nous avons utilisé du matériel chirurgical en kit stérile et fait des interventions aux suites fiables et ne nécessitant pratiquement aucun soin post-opératoire (surjet intradermique enfoui avec du monocryl ou vicryl rapide et pansement unique laissé en place 10 jours). Les suites étaient supervisées par l’infirmier local et nous avions un retour d’informations par téléphone.
Les consultations
Nous avons réalisé plus de 4000 consultations. En pratique, le nombre de consultations est toujours sous-estimé car nous réalisons tout au long du séjour une quantité importante de consultations sans vraiment faire un dossier médical.
Dans ces missions, les consultations concernent surtout la chirurgie plastique dite générale. Il s’agit soit de pathologies classiques mais à un stade très avancé soit de pathologies moins habituelles comme le noma [2], l’ulcère de buruli [3], l’éléphantiasis ou certaines malformations congénitales insolites.
L’anesthésie
Avant de poser les indications chirurgicales, il faudra tenir compte de l’expérience de l’anesthésiste qui est souvent le dénominateur commun d’une bonne prise en charge médicale dans ces conditions d’interventions à ciel ouvert.
Le minimum requis pour assurer une sécurité anesthésique acceptable est de disposer d’une source d’oxygène (obus ou concentrateur d’oxygène), d’un système d’aspiration mécanique ou électrique et au moins d’une surveillance de la saturation en oxygène. S’il faut privilégier les anesthésies locales et locorégionales dans ce contexte, l’anesthésie générale est souvent indispensable. Il faudra alors préférer les anesthésies en ventilation spontanée sous kétamine et midazolam. Si une curarisation s’avère indispensable en mission, nous préconisons le vécuronium qui se dégrade moins à la chaleur.
Les interventions
Nous avons effectué un peu plus de 1 500 interventions chirurgicales sur 10 années. Mis à part certains gestes sous anesthésie locale pure ou des pansements sous sédation générale, la comptabilité des interventions est à peu près fiable. Les interventions ont été réparties en 25% de fentes labio-palatines, 25% de tumeurs, 25% de séquelles de brûlures et 25% d’interventions diverses.
Durant cette période, le chirurgien-dentiste a pratiqué 650 interventions de chirurgie dentaire dont 20 sous anesthésie générale. Un tiers des cas correspondait à des séquelles d’infection, un tiers au traitement de gros kystes osseux avec extractions dentaires et un tiers à des gestes combinés avec un temps maxillaire type noma.
Les suites
Au village, et en dehors des pathologies septiques, nous avons limité les pansements en faisant un gros pansement, hermétique et solide que l’on ne touche pas pendant huit à dix jours. A la fin de la mission, tous les pansements sont faits en présence de l’équipe soignante locale. Le matériel pour les pansements ainsi que les consignes sont largement fournis. Nous avons noté un faible taux d’infection post-opératoire inférieur à 3%. Nous avons toujours identifié un correspondant local pour répondre à une éventuelle complication.
LE CAFE PHILO
Nous plaçons cette discussion sous le voile de nos interrogations. Nous nous sommes positionnés comme des médiateurs (entre deux médecines, entre différentes cultures, entre deux modes d’exercice) et nous gardons notre regard d’investigateur. Cette discussion relate une expérience et c’est pour cela que nous optons pour une version qui associe l’inconstance de la rhétorique, l’incertitude scientifique mais la sincérité des émotions et de nos passions.
1 / Pourquoi faire de la chirurgie plastique nomade?
Pour comprendre comment une petite ong française de chirurgie plastique s’oriente vers la chirurgie nomade et fait des interventions « à ciel ouvert », il convient de rappeler certains objectifs premiers.
Depuis 1992, notre ong Interplast-France / Chirurgie sans Frontières a très vite fait le choix d’opérer les patients dans leur pays d’origine plutôt que de les faire venir en France et, cela, pour plusieurs raisons: plus grand nombre de patients opérés, coût financier moindre, patient opéré dans son environnement, formation dispensée sur place, etc.
Depuis 2003, nous avons travaillé sur le concept de « chirurgie plastique en situation précaire » en mission [4-5]. Ensuite et après avoir travaillé sur cette notion de précarité, nous sommes passés à une évolution supplémentaire: « la chirurgie plastique nomade ». A travers notre pratique, nous avons ajusté notre activité aux réalités du terrain. Le nomadisme chirurgical s’est imposé à nous pour mieux répondre à la demande avec le plus d’efficacité et le plus d’humanité possible. Nous nous sommes donc mis volontairement en immersion totale en zone rurale pour apprendre, développer de nouveaux réflexes face aux nouvelles conditions de travail et définir de nouvelles stratégies thérapeutiques plus ajustées aux besoins particuliers de ces patients. L’idée n’était pas d’expérimenter de nouvelles techniques. La chirurgie dite humanitaire n’est pas un territoire d’expérimentation. Au contraire ! Seul le médecin chevronné sera à même de répondre à ces cas difficiles dans cet environnement hostile. Dans la chirurgie plastique nomade, nous avons adapté les indications et les techniques à l’environnement des missions.
2 / Quelques réalités de terrain !
C’est après de longues années sur le terrain que nous avons pu découvrir certaines particularités de la chirurgie plastique nomade:
– 80 % de la demande en chirurgie réparatrice s’observe en brousse. La population rurale se déplace peu en zone urbaine pour se faire soigner.
– En zone rurale, le premier « soignant » est le tradithérapeute (ou guérisseur) qui pratique la médecine traditionnelle. C’est le premier interlocuteur local. Il connaît la population, les maux (et les mots) locaux et la tradition. C’est un peu l’équivalent de notre médecin de campagne.
– La réputation de « l’hôpital » est mauvaise dans les pays en voie de développement. Il représente, paradoxalement, l’endroit où l’on meurt. Cela s’explique, en partie, par le fait que les patients y vont au stade terminal de la maladie.
– les soins spécialisés restent peu accessibles à la population déshéritée car malgré une gratuité affichée des soins, tout est payant dans ce système de santé.
– Le « tout gratuit » n’existe pas. De surcroit, il ne marche pas ! Il suffit de comparer les résultats (offres de soins, qualité de la prise en charge, entretien des locaux, pérennité dans l’action, etc) entre les hôpitaux publics et les structures privées comme les fondations ou les organisations caritatives où les soins sont payants même si cela reste modéré!
– La médecine traditionnelle est incontournable. Nous avons donc investigué très tôt cet univers de la médecine traditionnelle pour essayer de le comprendre. La prise en charge des patients s’est faite très vite en parfaite collaboration avec les thérapeutes traditionnels et par des consultations communes. Nous avons traité la partie visible de la maladie et ils ont pris en charge la partie invisible. Les tradithérapeutes ont surtout expliqué à la population ce que nous faisions. Nous avons également appris que « l’influence peut guérir » [6].
– La dimension esthétique s’est révélée être importante dans la demande des patients et, cela, même dans les régions les plus pauvres. Très vite, nous avons été initiés aux interprétations culturelles locales de la maladie et sur l’interprétation du corps malade dans ces sociétés. Cette demande esthétique se comprend par le fait qu’ici, et plus qu’ailleurs, l’appartenance au groupe est fondamentale. Et pour appartenir au groupe, il faut lui ressembler. Il ne s’agit pas d’une ressemblance physique stéréotypée mais, plutôt, d’une « non différence » au sens où toute modification du corps, qu’il s’agisse d’un naevus un peu gros, d’un lipome ou d’un noma, stigmatisera la personne. Cette présentation hors norme (mais qu’est-ce que la norme? [7]) rendra la personne distincte, voire porteuse du « mal ». Le plus important n’est pas la lésion en elle-même mais ce qu’elle représente et la sanction peut être effroyable.
3/ Les adaptations que nous avons tentées !
A / Adaptation à l’environnement
Si l’on pouvait résumer en quelques mots notre action sur le terrain, nous dirions : immersion, adaptation, négociation.
Si l’on pouvait résumer en seul mot notre adaptation, nous dirions : autonomie.
B / Adaptation sur le plan médical
- Adaptation à la consultation:
Les consultations sont généralement intenses voire oppressantes. Il faut très vite organiser la consultation pour éviter d’être submergé par les patients qui sont très demandeurs en soins. L’aide de l’infirmier local ou d’un traducteur est indispensable. Le choix des patients et les indications sont en général rapidement posées pour les pathologies habituelles. Paradoxalement, ce sont les cas où l’on ne peut rien faire sur le plan chirurgical qui prennent le plus de temps. Il faut expliquer longuement pourquoi le patient ne sera pas opéré, pourquoi le voisin est pris en charge et pas lui, etc.
- Adaptations aux interventions:
Les interventions que nous pratiquons dans ces conditions sont réalisées avec la même rigueur qu’en France. La chirurgie en situation précaire n’est pas synonyme de chirurgie précaire. Au contraire, les principes chirurgicaux appliqués doivent être encore plus affinés. Seul l’environnement change. Nous adaptons ainsi nos choix thérapeutiques aux patients, aux pathologies rencontrées et aux conditions d’exercice observées.
Dans notre expérience de chirurgie « à ciel ouvert », nous nous sommes interrogés sur deux concepts, l’un relatif à l’environnement et l’autre relatif au « timing » dans nos missions.
– Concept d’« Eco-chirurgie »
Un écosystème est un système formé par un environnement (biotope) et par l’ensemble des espèces qui y vivent. Par analogie, nous avons trouvé intéressant le concept d’« Eco-Chirurgie » c’est à dire le concept d’une chirurgie qui se définit par l’environnement dans lequel elle s’exerce. Par exemple, l’ostéosynthèse de fracture d’un os peut se faire par des broches ou par une plaque en fonction de l’étiologie. On appelle cela « poser » une indication chirurgicale. Il n’y a donc rien de nouveau. Mais qu’en est-il quand l’indication est posée par rapport à l’environnement, aux habitudes du chirurgien, à la croyance religieuse du patient, aux traditions locales, à la gestion simple des pansements, au délai de la mission? L’éco-chirurgie c’est faire de la chirurgie en fonction de l’environnement, c’est adapter le geste au contexte.
– Concept de « Chrono-chirurgie »
La notion de chrono-chirurgie évoque le choix d’une intervention en fonction de la durée de la mission, de la périodicité des séjours chirurgicaux voire des possibilités d’étalement dans le temps d’une reconstruction. Devant la reconstruction des séquelles de Noma, par exemple, le choix de la technique sera différent si vous n’avez qu’un seul temps opératoire possible sur une mission ou si vous pouvez revenir tous les trois mois pour faire des temps successifs.
- Adaptation à la période pré et postopératoire:
De manière globale, nous avons noté un faible taux d’infection post-opératoire (inférieur à 3%). Cela correspond, en partie, à l’enseignement reçu par l’un de nos illustres maîtres en chirurgie plastique, le docteur Raymond Vilain, qui nous avait démontré que « les microbes ne sautaient pas ». Nous avons appris que le plus important dans la prévention des infections était l’eau, le savon, le lavage des mains, la gestion du geste chirurgical et la rapidité de l’intervention! Nous avons insisté sur la douche préopératoire des patients avec du savon et l’eau du puit.
Au village, les pansements sont soumis à de rudes épreuves. Il est donc préférable, qu’en postopératoire, il soit gros, hermétique et solide et nous conseillons de le faire le moins possible tant l’acte de soin dans cet environnement reste toujours une source de contamination.
- Adaptation à l’enseignement
Nous avons créé dès 2004 à Paris un diplôme interuniversitaire (DIU) de chirurgie réparatrice en situation précaire (www.chirurgieplastiquehumanitaire.net) pour partager notre expérience soit avec les confrères européens qui désiraient partir opérer en mission, soit avec les confrères originaires des pays en voie de développement qui désiraient avoir une formation adaptée à leurs futures conditions de travail. Le succès de ce DIU depuis 10 années à Paris nous a conduits à l’exporter à Madagascar depuis 2008 où cette formation est intégrée au diplôme de chirurgie essentielle. Nous avons fait le choix de proposer des techniques plus simples mais adaptées à la réalité du terrain plutôt que de dispenser une formation sophistiquée en chirurgie plastique mais qui sera peu réalisable dans ce contexte.
C / Adaptation sur le plan ethnologique
Nous avons très vite valorisé la dimension anthropologique et culturelle de nos pratiques de santé dans nos missions [8]. Nous avons exploré comment la biomédecine contemporaine, à travers la chirurgie plastique, se confrontait à la diversité culturelle rencontrée et aux traditions médicales locales. Nous avons essayé de développer le concept d’ethno-chirurgie qui résulte donc de cette cohabitation entre notre chirurgie et la médecine traditionnelle.
L’ethno-chirurgie veut comprendre l’interprétation (ou le vécu) du geste chirurgical chez un patient par rapport à son environnement d’une part, aux systèmes culturels d’interprétation et de traitement de la maladie d’autre part. Elle consiste à traiter le patient dans sa totalité, avec des moyens techniques sophistiqués mais dans le respect des origines du patient, de ses croyances, de son ethnie et en fonction des traditions thérapeutiques locales
Nous voulons, surtout, donner un rôle primordial au regard du patient sur la médecine que nous importons chez lui. L’ethnologie observe l’autre ; l’ethno-chirurgie regarde comment l’autre nous observe. C’est de l’ethnologie à l’envers et cela nous a semblé essentiel parce qu’un traitement ne peut être accepté que s’il est bien compris. Nous essayons donc de savoir comment notre action chirurgicale est comprise. De cette compréhension naitra une meilleure acceptation et, donc, une meilleure efficacité thérapeutique de nos interventions.
Plutôt que d’opposer les différents procédés thérapeutiques entre eux, nous pensons qu’il vaut mieux les associer en fonction du patient à traiter. Plutôt que d’essayer d’adapter le patient à une médecine, nous préconisons de laisser le patient choisir sa médecine.
CONCLUSION
La demande en chirurgie plastique est énorme dans les pays en voie de développement et 80% de cette demande s’observent en zone rurale. Nous avons donc volontairement orienté nos missions en dispensaire et la version « à ciel ouvert » de nos missions a permis de répondre parfaitement à ce besoin. Cette aventure chirurgicale a modifié notre façon de travailler. Nous avons adapté nos techniques à l’environnement et tout cela dans le respect des traditions locales. Pour partager notre expérience, et faciliter l’enseignement, nous avons créé un diplôme universitaire de chirurgie plastique en situation précaire.
Si un chirurgien veut partir en mission de chirurgie plastique nomade, il doit être complètement autonome et connaître, au minimum, trois techniques : les plasties cutanées, les greffes de peau et le lambeau de grand dorsal. Si une seule technique doit être enseignée, en case de santé, ce sera le parage chirurgical.
Selon notre expérience, la chirurgie plastique en situation précaire devrait être enseignée dans tous les centres hospitaliers des pays en voie de développement et la chirurgie plastique nomade semble être la seule façon de répondre, aujourd’hui, à la forte demande des populations rurales.
BIBLIOGRAPHIE
[1] Claudine Brelet. Médecines du Monde.
Editions Robert Laffont, Octobre 2002.
[2] Montandon D, Lehmann C, Chami N.The surgical treatment of noma.
Plast Reconstr Surg 1991; 87:76-86
[3] Knipper P, Zilliox R, Johnson C, Antoine P. Ulcère de Buruli et Chirurgie Plastique, au dispensaire. Annales de Chirurgie Plastique et Esthétique, Août 2004
[4] Knipper P. Chirurgie en situation précaire (I) : Mission. Maîtrise d’Orthopédie, N°118, Novembre 2002, p 18-31
[5] Knipper P. Chirurgie en situation précaire (II) : Mission. Maîtrise d’Orthopédie, N°122, Mars 2003, p 20-27
[6] Tobie Nathan. L’influence qui guérit. Poches Odile Jacob, 2001.
[7] Canguilhem G. Le normal et le pathologique. PUF/Quadrige, Paris, 2005
[8] Knipper P. Ethno-chirurgie ou réflexions sur le regard de l’autre, en mission. Revue de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-faciale 112 (2011) pp. 385-387
FIGURES
Fig 1 : Bagages d’une mission nomade : autonomie.
Fig 2 : Chirurgie plastique « à ciel ouvert » dans une case de santé.
Fig 3 : Clinique nomade sur le fleuve Niger
