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Chirurgie Esthétique Humanitaire

CHIRURGIE ESTHETIQUE HUMANITAIRE

 

 

« Si tu ne sais pas où tu vas, retournes- toi ;

Tu sauras, au moins, d’où tu viens »

Proverbe Africain

 

 

Le temps se vit, parfois, douloureusement dans le corps et par le corps, dans un état de nudité qu’aucun voile ne viendra masquer. Peut-on, tout au plus, espérer qu’un voile chirurgical saura rendre plus transparent ce visage détruit que le monde n’ose plus regarder. Et pourtant, cette béance faciale offre une profondeur redoutable à nos regards pleins d’humanité, à nos regards pleins d’humilité, comme si la surface des choses ne suffisait plus à dévoiler la profondeur de nos sentiments. Faut-il qu’un visage soit détruit par une maladie tropicale, comme le Noma, pour que la profondeur de notre geste redevienne esthétiquement correcte ? Faut-il que notre geste réparateur demeure la seule cicatrice de notre habileté, de notre humanité? La chirurgie esthétique restera-t-elle voilée comme le visage de certaines femmes humiliées ? L’humanitaire peut-il faire de l’esthétique ? La chirurgie esthétique peut-elle être humanitaire ?

 

Ce que nous avons appris :

 

En mission, nous avons appris que le concept du mot « guérir » ne nous appartenait pas. Par exemple, sous nos latitudes, la disparition d’un symptôme, comme la douleur, est un élément important de la guérison. En chirurgie de la main, le traitement d’une articulation douloureuse peut-être l’arthrodèse. Comment conceptualiser le lien qui existe entre la disparition de la douleur et le fait de « souder » deux os. De surcroît, la douleur reste une émotion. Comment concevoir cette émotion ? Comment la matérialiser ? Nous observons, immédiatement, la limite de nos définitions, la limite de nos affirmations. Le chirurgien a réussi l’intervention puisque le patient n’a plus mal. Le patient est guéri puisqu’il n’y a plus de douleur mais l’articulation est détruite. Donc, l’intervention est réussie bien que l’articulation ne soit plus fonctionnelle. Nous avons là, la démonstration de la limite de notre définition du mot « guérison » et nous en avons, tous, de très nombreuses démonstrations.

 

Comme le rappelle Claudine Brelet[1], « une grande partie des pratiques de guérissage[2] repose beaucoup plus sur une étiologie d’ordre psychologique ou social, ou encore les deux à la fois (comportement inadapté d’un ou plusieurs membres de la famille envers le malade, décès ou malchance de la famille) qu’elle ne se fonde sur une description aussi précise que possible des symptômes, comme le fait la médecine moderne. Cela pourrait expliquer en partie le recours si important accordé à la divination dont les meilleurs praticiens possèdent une sensibilité aiguisée à autrui, une capacité de relation fusionnelle avec leur entourage qui, de toute évidence, s’avèrent impossibles, voire insupportables, au sein de masses urbanisées. »

Ainsi, une autre limite réside dans l’« effet placebo ». C’est ainsi que nous qualifions l’efficacité d’un produit sans principe qualifié d’actif. Mais que représente véritablement «un effet » pour un berger du sud du Niger ? Que signifie « principe actif » pour un marchand Congolais ? Encore des définitions ? Acceptons que sous d’autres latitudes, un « effet » puisse être un « dieu de la forêt » et qu’un principe actif puisse être, tout simplement, l’influence d’un guérisseur ou d’une amulette.

 

Ce que nous avons appris :

 

La notion de « patient » reste une entité bien européenne. En effet, le concept de « patient » fait fusionner, dans nos contrées, l’être à sa maladie. En Afrique, par exemple, le malade et la maladie demeurent bien distincts.

En Afrique, le malade appartient à une famille, à un village, voire à une ethnie. Il ne sera pas atteint par hasard. Le malade a une histoire qu’il faudra apprendre à écouter. De plus, le malade n’est pas toujours celui que l’on voit ou que l’on croit. Le malade que l’on vous présente n’est peut-être que le représentant d’une famille et c’est peut-être la famille qui est « malade ».

La maladie peut, aussi, appartenir à une famille ou à une peuplade. La maladie n’est probablement pas là par hasard et elle a son histoire. Il faudrait la comprendre mais nous n’avons ni le temps ni les facultés pour pouvoir l’assimiler. En effet, il y a toujours une « raison » à l’accident qui arrive au patient ou à la maladie qui le touche. Le patient a probablement traversé, à tort, le « lieu des génies » ou bien il a mangé, toujours à tort, de la viande de perdrix. Dans certains villages, il existe des « lieux » où il est interdit de passer à certaines heures de la journée. Le fait de transgresser cette règle peut expliquer l’accident ou la maladie. Certaines familles ne doivent pas manger de la viande de perdrix ou de cochon. Transgresser la règle peut, également, expliquer l’accident ou la maladie. Il y a toujours une raison aux choses et cela peut expliquer un certain « fatalisme » que l’on peut observer dans ces pays.

 

Voici deux histoires caractéristiques qui pourront, peut-être, vous aider à appréhender les « choses »: La première se situe dans le groupe Akan qui rassemble plusieurs ethnies en Côte d’Ivoire. Un médecin ivoirien qui recevait au centre hospitalier beaucoup d’hernies étranglées imagina faire de la prévention et décida d’opérer les hernies avant qu’elles ne soient compliquées. Il proposa d’opérer les vieux du village qui avaient des hernies importantes. Les vieux sont venus voir le papa du chirurgien et ils lui ont expliqué que la hernie (le sac) contenait les fétiches (les esprits protecteurs) du village. C’est pourquoi on voyait des hernies surtout chez les vieux. Ils lui ont suggéré de dire à son fils qu’il ne fallait plus opérer les hernies.

La seconde se déroule au Burkina Faso. Récemment, une campagne de vaccination contre la poliomyélite a été organisée dans la province de Kénédougou. Un des villages opposa une certaine réticence à cette campagne de vaccination. Les enfants de ce village qui présentaient des séquelles de poliomyélite étaient appelés « enfant-serpent » et le génie de village était le génie « serpent ». Il a fallu vraiment insisté pour imposer la vaccination dans ce village.

 

Nous ne restons que des techniciens de surface, alors que le mal peut venir des « profondeurs » de la forêt. Comment peut-on soigner avec une simple greffe de peau le visage d’un enfant qui est « mangé »[3] par sa grand-mère … La maladie, en Afrique, n’appartient pas toujours au patient et le malade n’est pas toujours le patient.

 

Il est donc souvent difficile d’opérer « la maladie » et il est encore plus difficile, pour nous, de soigner un mal que l’on ne voit pas. Il serait très prétentieux de croire que l’on peut vraiment traiter par un lambeau un mal que l’on ne connaît pas. Cependant, les familles acceptent de plus en plus les traitements occidentaux dits modernes pour des pathologies qu’ils « connaissent » depuis toujours. Si leur point de vue a « évolué », nous devrions également apprendre à mieux « voir » le patient et nous devrions essayer de soigner son histoire autant que sa plaie. Nous devrions, surtout, témoigner un peu plus de modestie car le flot de nos techniques ne peut rien contre les dieux des rivières. Nous ne pouvons rien sans l’aide de la famille, sans l’aide du chef de village ou du tradipraticien[4] local. On ne touche pas le corps sans l’accord. Et, ici, l’accord de la famille, du « groupe » ou du « guérisseur », est aussi précieux que l’indication thérapeutique d’une équipe occidentale. Il vaut mieux respecter notre registre médical et laisser le tradipraticien composer ses gammes locales. Nous sommes médecins et, en tant que tels, nous devons agir en médecin. C’est ainsi que le patient nous voit et c’est ainsi que l’on sera le plus efficace pour lui. Pour traiter l’aspect plus « transparent » de la maladie, c’est le guérisseur qui aura le vrai pouvoir et qui saura mieux appréhender le « zima ». Pour agir sur la partie « invisible » du mal, c’est le « cheikh el jenoun » (maître des esprits) qui aura le vrai pouvoir et qui saura mieux négocier avec les « zars », les « djinns », les « esprits ». Pour être efficace, le traitement devra être pluridisciplinaire.

« Lorsqu’on prétend améliorer la santé d’un peuple, souligna encore le Docteur P. Dorolle, il faut savoir abandonner les concepts de bon, mauvais, meilleur et pire, et laisser la population libre sur le plan des idées et des concepts culturels particuliers […]. Il est impossible de prétendre imposer de l’extérieur un changement dans les concepts culturels. Lorsqu’un tel changement est imposé, il en résulte un déséquilibre et une incompréhension qui mettent gravement en danger l’œuvre entreprise[5]. » Le terme de « culture » devrait désormais se comprendre, dans le domaine médical comme ailleurs, comme l’ensemble des formes de croyance et de comportement ayant reçu une sanction sociale parce que les membres d’un groupe humain déterminé les ont assimilées.

 

De surcroît, les patients font preuve d’un grand courage en acceptant nos pratiques qui peuvent être, parfois, un peu surprenantes voire intrigantes. En effet, imaginez la scène que l’on peut proposer à ces enfants venant d’un petit village lointain et qui entrent, pour la première fois, dans un bloc opératoire. Imaginez leurs pensées quand ils voient un scialytique dirigé sur eux et quand ils voient tous ces individus déguisés en bleu s’agiter selon un rituel bien compliqué. Imaginez leurs regards quand ils voient le chef de cette « secte » qui leur parle dans un drôle de dialecte et, surtout, avec un « masque » d’une tribu inconnue. Ce chef est appelé chirurgien, mais quel est son pouvoir ?

La mise en scène de certaines thérapeutiques locales semble folklorique à nos yeux. Acceptez l’idée que les scènes que nous leur proposons soient, également, originales. Mais dans les deux cas, la mise en scène est efficace pour le traitement et, donc, pour le patient. C’est pour cela que nous acceptons une prise en charge des patients avec l’accord local et avec l’aide des thérapeutiques locales. La finalité reste la guérison du patient. Peu importe si cette guérison résulte d’une belle greffe ou si les méchants dieux de la forêt sont partis. Peu importe si cette guérison découle d’une « magie de la science » ou d’une « science de la magie »[6].

 

Rappelons, pour finir, qu’en France, la fente labiale était encore qualifiée, et il n’y a pas si longtemps, de « bec de lièvre ». Ce rapprochement vient de nos campagnes où l’on pensait que la femme, qui avait un enfant porteur d’une fente labiale, avait croisé un « animal maléfique »… Le dieu de la rivière n’est pas plus ridicule que le lièvre de nos campagnes. Il nous semble important de respecter l’influence de cet environnement dans tout programme thérapeutique. Nous avons appris que l’influence peut guérir[7].

 

Ce que nous avons, encore, appris :

 

Ce sont les patients, en mission, qui nous ont appris que l’esthétique était, pour eux, aussi importante que la fonction ou qu’elle en faisait entièrement partie et, cela, quel que soit le pays. Si « l’esthétique est déjà la fonction »[8], pourquoi la fonction ne pourrait-elle pas être esthétique ? Pourquoi l’esthétique ne serait pas l’objet d’une satisfaction ? Pourquoi, tout simplement, l’esthétique nous appartiendrait-elle ?

 

Au cours d’une mission, nous avons le souvenir de cette jeune arménienne avec une séquelle importante de brûlure de la face dorsale de la main. Il existait une grande cicatrice hypertrophique sans réel retentissement fonctionnel. Nous avons expliqué, avec l’aide du traducteur, qu’il ne fallait rien faire et que, si on enlevait cette cicatrice, la peau dorsale serait tellement tendue que la patiente ne pourrait plus fermer la main. Notre explication était claire et recevait l’approbation du traducteur et de la patiente. Le lendemain, la jeune fille s’est présentée à la consultation. Elle voulait que nous lui enlevions la cicatrice et elle nous expliquait qu’elle avait bien compris notre résistance mais qu’elle préférait une main plus jolie, même si elle ne pouvait plus la fermer.

 

Un autre exemple nous est apporté par la fente labiale. Nous avons appris que la motivation réelle dans la demande des parents qui ont un enfant porteur d’une fente labio-maxillaire est, principalement, d’ordre esthétique et, cela, même dans un pays dit « en voie de développement » . Le chirurgien est rassuré sur l’intérêt fonctionnel de son geste mais les parents ne connaissent pas bien les limites entre le palais primaire et le palais secondaire. Ils ont oublié les principes de la morphogenèse des êtres, bien qu’elle soit une préoccupation ancienne de l’humanité. Ils ont oublié les principes du développement facial. Ils savent, cependant, que leur fille ne pourra pas emprunter la voie sacrée du mariage si elle garde cette lèvre fendue.

 

Nous avons, également, pu observer une motivation esthétique dans la reconstruction d’un coude chez un jeune Béninois qui présentait des séquelles de Buruli. L’ulcère de Buruli (Mycobacterium ulcerans) est au troisième rang des infections à mycobactéries chez le sujet sain après la tuberculose et la lèpre. Elle a été détectée pour la première fois en 1948 chez des fermiers en Australie. Des cas avaient cependant été décrits dès 1897 par Sir Albert Cook en Ouganda[9]. La plupart des malades sont des femmes et des enfants qui vivent dans des régions rurales à proximité de cours d’eau ou de terrains humides. L’ulcère de Buruli sévit dans les régions marécageuses des régions tropicales et subtropicales d’Afrique (pays situés en bordure du Golfe de Guinée), d’Amérique latine, d’Asie et du Pacifique occidental. Atteignant surtout les membres, cette affection détruit progressivement, et sans douleur, la peau et le tissu cellulaire sous cutanée, voire les tissus sous-jacents. Au stade de séquelles la maladie présente des zones cicatricielles fibreuses, rétractées avec de nombreuses déformations associées.

C’est une de ces déformations que nous avons observée chez ce jeune béninois. Il présentait une rétraction du coude droit avec une importante zone fibreuse qui tapissait surtout la face antérieure. Nous avons entièrement libéré ce coude par une exérèse chirurgicale large. La perte de substance a été « couverte » par un lambeau musculo-cutané pédiculé de grand dorsal. Nous avons retrouvé une très bonne mobilité de ce coude et les suites opératoires ont été simples. Nous étions assez satisfait d’avoir rendu ce coude fonctionnel car, avec un coude actif, ce jeune béninois pouvait travailler au champ et, par conséquent, pouvoir envisager de créer une famille. Le symbole de cette intervention était très fort pour l’équipe: nous avions rendu la fonction au coude de ce jeune garçon et cela devait permettre la création d’une famille.

Mais le lambeau était encore un peu gros et il n’était pas très esthétique. Nous avons expliqué au patient que, avec le temps, ce lambeau s’affinerait. Mais comment expliquer l’ « atrophie secondaire » d’un muscle. De plus, l’ulcère de Buruli est indolore. Arès l’intervention, le patient ressentait forcément quelques douleurs dorsales (site de prélèvement du lambeau). Si notre intervention semblait réussie, nous restions pour le patient légèrement maudits.

 

Enfin, dans le Noma, la réparation de certaines mutilations faciales garde une finalité (souvent non avouée) esthétique bien que l’on utilise des techniques de reconstruction très sophistiquées. Le Noma, ou Cancrum oris, est une gingivo-stomatite ulcéro-nécrotique d’origine infectieuse qui touche, aujourd’hui, surtout les enfants d’Afrique (« the noma belt[10] ») sur un terrain associant dénutrition, mauvaise hygiène bucco-dentaire et tares diverses. La mortalité a été considérablement réduite par les antibiotiques et l’apport alimentaire. Au stade de séquelles, cette terrible affection laisse d’importantes destructions du visage.

Nous avons le souvenir de cette jeune togolaise, accompagnée par des religieuses du nord du Nigeria, qui vivait seule en dehors de son village et qui était fréquemment violée. Elle présentait des séquelles faciales importantes de Noma sous la forme d’une fente béante et nauséabonde qui progressait de la commissure labiale jusqu’à la région temporale. Le pouvoir sacré de la religion étant resté vain, les religieuses décidèrent de nous la présenter.

Finalement, il n’y avait pas de réel retentissement biologique et physiologique hormis l’atteinte de la mastication. Elle s’alimentait parfaitement avec une alimentation liquide (à base de manioc) et elle ne semblait pas présenter de carence alimentaire. Pourquoi l’avons nous opéré ? Pour la fonction ! Pour la reconstruction ! Nous croyons qu’elle a été contente de pouvoir refermer un peu plus sa bouche et de bouger, même timidement, sa mandibule. Nous croyons, surtout, qu’elle a été heureuse de retrouver un visage qu’elle n’aura, peut-être, plus besoin de voiler…Nous croyons que la guérison peut aussi être l’objet de cette satisfaction.

 

Ces quelques expériences nous ont incité à réfléchir sur la vraie finalité de nos missions de chirurgie en situation précaire. La chirurgie plastique n’est qu’un remède dans un champ thérapeutique très vaste. Guérison, résurrection, fonction…sont probablement les représentations de notre propre satisfaction. Mais qu’en est-il de la disparition d’une douleur? Qu’en est-il du départ des djinns ou des dieux de la forêt ? Qu’en est-il du mariage accepté grâce à une esthétique retrouvée? Qu’en est-il des viols jugulés par un visage regagné? La chirurgie esthétique semble être à la lisière de ce champ thérapeutique. Mais, qui a vraiment vu la douleur? Qui a déjà rencontré la fonction? Qui est le véritable guérisseur? Qui peut donner la vraie définition de la guérison? Qui peut dire si l’esthétique est universelle?

Si notre intervention esthétique peut apporter une quelconque satisfaction, ne la méprisons pas; il y a, peut-être, une raison insensible qui saura rendre plus sensible la simple notion de satisfaction. Et la satisfaction c’est, déjà, notre mission.

 

 

Ce que nous avons appris :

 

Nous avons appris, dans nos missions, que “notre” chirurgie ne pouvait pas tout résoudre. Rappelons Ambroise Pare: “Je le pensais, Dieu l’a guérit…” Nous ne croyons pas que seul un lambeau puisse réparer un visage béant.

 

Nous doutons quand des équipes chirurgicales, au nom du dogme de l’éthique médicale ou de leur “grande chirurgie”, présentent leur technique comme “la” solution. Nous avons le souvenir de ces patients, au nord du Nigeria, traités pour des séquelles faciaux de Noma. Cette maladie tropicale présente, au stade de séquelles, des destructions faciales importantes qui peuvent toucher toutes les régions de la face. Vous imaginez le retentissement psychologique, social et humain de telles mutilations. Face à ces importantes reconstructions, certains “grands” chirurgiens peuvent, parfois, proposer leur mépris puisqu’ils ne savent pas toujours offrir une solution. D’autres vont proposer des techniques de reconstruction avec des lambeaux, qu’ils soient locaux (par exemple, le lambeau frontal), loco-régionaux (par exemple, le lambeau delto-pectoral) ou à distance (par exemple, le lambeau du muscle grand-dorsal). Face à l’importance des lésions, ces chirurgiens ont utilisé tout leur savoir faire et ils ont réussi, pour la plupart, à “fermer” ces visages béants.

 

Nous avons revu ces patients, plusieurs mois voire plusieurs années, après leurs interventions. D’une part, certaines techniques employées ont souvent nécessité plusieurs temps opératoires. D’autre part, les lambeaux utilisés ont eu un “coût” esthétique, sur le site donneur, tel que l’on peut se demander si le bénéfice a été réel pour la fonction patient. Par exemple, nous avons vu un petit garçon dont l’orifice jugal avait été “fermé” par un lambeau frontal et un lambeau de muscle peaucier du cou. L’orifice était “bouché” par le grand chirurgien mais le visage de cet enfant n’était plus un visage, le front n’était plus un front et le cou n’était plus un cou. Nous avons, également, le souvenir de cette jeune africaine qui avait été traitée par un lambeau delto-pectoral. Impressionnés par les séquelles qu’avait laissé ce type de lambeau chez cette jolie petite fille, nous avons demandé au chirurgien pourquoi il avait utilisé ce type de lambeau. Sa réponse a été: “parce que ce lambeau marche très bien et que l’on peut cacher la zone donneuse”. Ce chirurgien avait oublié qu’en Afrique il fait chaud et que les femmes, en portant leur pagne, dévoilent leurs épaules et le haut du thorax. Ces quelques exemples nous renforcent dans l’idée que, si dans certains cas, “la fonction c’est déjà l’esthétique”, dans d’autres cas, la fonction devrait être esthétique. L’esthétique d’une reconstruction faciale ne doit pas faire oublier la fonction, mais faire une belle reconstruction sans la fonction esthétique ne sera jamais une vraie guérison. En mission humanitaire, comme nous le faisons dans nos hôpitaux, la dimension esthétique devrait toujours être présente dans nos interventions réparatrices.

 

Ce que nous avons, également, appris

 

Pour faire des missions de chirurgie plastique humanitaire, nous avons besoin de les financer. Bien que l’investissement personnel soit important, la recherche de fonds reste indispensable. Dans cette quête, différents moyens existent mais, tous, essayent de toucher la sensibilité du donateur.

 

Nous avons appris que le donateur reste peu sensible à la technique employée et qu’il est peu sensible à l’importance d’une reconstruction. Paradoxalement, un visage reconstruit, qui aura nécessité un très grand investissement chirurgical, “accrochera” moins le regard du donateur comme si la dysharmonie de la face restaurée représentait une création inférieure, un mimétisme vain, une trahison de dame nature.

 

“Est beau ce qui est reconnu sans concept comme l’objet d’une satisfaction nécessaire”[11]. Le donateur a besoin de cette satisfaction. C’est par le moyen de la forme que l’on pourra opérer sur lui.

 

C’est par l’esthétique du visage reconstruit que l’on pourra toucher son imagination au plus profond de son intuition. C’est avec son imagination qu’il pourra voyager dans le sourire de cet enfant guéri. Un visage se voyage et “le” voyage, nous l’imaginons toujours beau. C’est à travers ces visages redevenus beaux que le donateur pourra prendre la dimension de son ambition: redonner le sourire à des enfants, à des patients. Paradoxalement, quand le chirurgien va en mission, il justifie toujours ses actes par une nécessité fonctionnelle mais, pour financer ses missions, il préfère faire sa “promotion” sur le visage des enfants…Regardons simplement quelques noms d’organisations: “Opération sourire”, “Enfants du Monde”, “Chaîne de l’espoir”, “l’hymne aux enfants”, etc…L’esthétique est un argument important du marketing humanitaire. La souffrance d’un enfant, le visage d’un enfant se “vend” mieux qu’une belle reconstruction abdominale comme si l’esthétique retrouve, dans cette quête, son vrai sens: la sensibilité. C’est ainsi: le donateur a besoin de voyager. S’il participe financièrement, c’est un peu pour s’offrir un voyage, une histoire, et l’humanitaire est un grand espace. Il faudra l’informer, lui donner des “news” sur l’évolution. Et le “must” sera quand il recevra les résultats de l’intervention avec les fameux clichés “avant-après”. Ces clichés sauront toucher le plus profond de son humilité. C’est ainsi, l’esthétique a ses raisons que le corps violé a su nous dévoiler. C’est ainsi, l’humanitaire a besoin d’être esthétiquement correct pour mieux se dévoiler. Finalement, l’esthétique reste un grand voyage pour notre intimité.

 

Autre paradoxe : nous retrouvons l’esthétique dans notre quotidien et dans des domaines aussi courants qu’inconvenants voire esthétiquement incorrects. Par exemple, nous parlons d’un “beau patient” quand le malade présente une grosse pathologie. Nous parlons d’un “beau résultat” quand nous sommes satisfaits de nos lambeaux bien dessinés même si le patient ne pourra plus marcher. Nous évoquons une “belle pathologie” quand le cortège de signes est fortement pourvu. Nous faisons une “belle mission” quand le nombre de cas est impressionnant. Nous pensons qu’il a eu une “belle mort” quand le patient n’a pas souffert. Nous insistons sur la “belle infection” quand il s’agit de la complication d’un confrère bien aimé, etc… Nous avons appris que le champ de l’esthétique avait des lisières que le vocable “beau” savait parfois piétiner.

Ce que nous avons appris :

 

La chirurgie esthétique opère avec toute la sensibilité du geste plastique pour reconstruire une satisfaction. De quelle nature est cette satisfaction ? Il ne nous appartient pas d’en décider la définition. La simple représentation de cette satisfaction devrait appartenir à la fonction. Finalement, la fonction n’est qu’une représentation. Par exemple, la flexion-extension du coude est une très belle fonction. Pensez-vous que l’agriculteur pense à sa flexion-extension quand il travaille ? Pourtant, cette fonction,« inconsciente », est importante quand il est dans son champ. Cette fonction pourra devenir « consciente » quand un traumatisme viendra bloquer le coude. La perte d’une certaine mobilité rendra le travail plus difficile. Le chirurgien plasticien « débloquera » ce coude et le rendra plus mobile par l’utilisation d’un lambeau, qui est une technique sophistiquée de chirurgie plastique. Dans ce cas précis, nous pouvons dire que la fonction (retrouvée) est l’objet de la satisfaction. L’action sensible du geste a surtout été plastique en redonnant la mobilité à ce coude.

 

A l’opposé, un enfant présentant un coude bloqué par une malformation congénitale (par exemple, un stade important d’un syndrome de Poland) peut ne pas être demandeur d’un geste sur le coude. La fonction « flexion-extension » de ce coude n’est pas « représentée » chez l’enfant. La demande de satisfaction sera surtout d’ordre esthétique. La motivation première est d’avoir un coude « normal » ce qui sous-entend un coude plus joli, de la même taille que l’autre… La fonction, ici , n’est pas la motivation. Dans une forme extrême de malformation congénitale, comme l’absence d’un bras, l’enfant ne comprend pas pourquoi le chirurgien lui impose une prothèse. C’est un peu comme si aujourd’hui, une équipe chirurgicale vous propose de greffer un petit bras sur votre front en vous expliquant qu’il vous sera d’une grande utilité pour manger. Vous pouvez imaginer votre opposition.

 

Tout cela démontre l’importance de la sensibilité dans le geste plastique et l’importance de la notion de satisfaction. Le geste sera sensible s’il sait redonner la fonction à cette satisfaction et cela, quelle que soit la technique employée. Le geste restera sensible s’il sait redonner l’esthétique à cette fonction.

 

Ce que nous avons appris :

 

Nous avons appris, également, que la chirurgie esthétique pouvait faire de l’humanitaire, même en France ou dans les pays qui ne sont pas en voie de développement. Nous n’avons pas oublié que certains services hospitaliers de chirurgie plastique (comme, notamment, le service de chirurgie plastique de l’hôpital Boucicaut de Paris[12] ou de l’hôpital Santa Casa de Misericordia de Rio de Janeiro[13]) ont permis à de nombreux patients d’accéder plus “facilement” à la chirurgie esthétique. C’est, également, un peu cela la chirurgie esthétique humanitaire: rendre la chirurgie esthétique accessible à tous. Nous avons appris que le droit à l’esthétique n’appartient pas à une classe privilégiée. L’esthétique a un coût mais ce coût doit rester le plus faible possible. La chirurgie esthétique gratuite n’existe pas et semble même néfaste tant pour la relation médecin-patient que pour l’investissement que le patient met dans son traitement. C’est ainsi, par exemple, que le psychiatre fait toujours payer sa consultation pour qu’il y ait un “investissement” dans le traitement.

 

C’est dans l’humanitaire que nous avons appris que le « tout gratuit » n’existait pas et ne “marchait” pas. Tout a un prix, même en Afrique. Tout se paye, même si c’est avec quelques fruits. Mais ce prix doit rester humainement abordable. La chirurgie esthétique est humanitaire si son accès reste aisé quelles que soient les contrées et le chirurgien plastique n’a pas besoin de partir très loin pour faire de l’esthétique avec humanité.

 

 

Ce que nous avons, finalement, appris :

 

Nous avons appris à proscrire ces limites futiles qui existent entre les qualificatifs esthétique, plastique et reconstructrice, puisque dans notre noviciat chirurgical, ils ne font qu’un.

 

La chirurgie plastique est une spécialité chirurgicale bien définie. Le terme “chirurgie plastique” englobe l’aspect reconstructeur, le pôle purement plastique et la dimension esthétique d’une même spécialité. La chirurgie plastique reconstruit l’esthétique. Par exemple, la reconstruction d’un sein, après son ablation pour un cancer, va être qualifiée de chirurgie reconstructrice. Le traitement d’une hypertrophie mammaire sera nommée chirurgie plastique puisqu’il modifie plus la plastique du sein. Mais un sein reconstruit doit avoir une jolie plastique voire une belle esthétique. La chirurgie plastique, c’est reconstruire aussi l’esthétique.

 

Nous avons, également, abandonné l’idée que la chirurgie esthétique est la chirurgie du rajeunissement. La chirurgie esthétique c’est la chirurgie du mieux vieillir. La chirurgie esthétique ne “rajeunie” pas au sens propre du terme. Nous n’avons pas le pouvoir de changer l’âge des patients. Notre modeste efficacité sera de réparer un outrage du temps à un temps donné et, tant mieux si cette réparation est esthétique. Le lifting de la face, c’est réparer un “affaissement” de la face. Forcément, ce lifting sera qualifié d’intervention de chirurgie esthétique. Mais quand nous traitons un “affaissement facial” sur une paralysie faciale, ce même lifting devient de la chirurgie reconstructrice. Nous avons appris à faire un lifting avec un esprit réparateur et à faire une reconstruction faciale avec une optique esthétique. Donnons à l’esthétique sa vraie dimension; sortons-la de ses limites chirurgicales. En effet, trop souvent, l’esthétique est réduite au terme de chirurgie esthétique comme si l’esthétique ne pouvait être que chirurgicale, comme si l’esthétique était définie par la seule motivation de l’intervention. La chirurgie esthétique n’est pas une fin, elle est un moyen qui opère sur la forme et par la forme. Elle est le moyen qu’emprunte des gestes aussi différents que la reconstruction d’un sein ou que la réparation d’un visage affaissé par le temps. Elle est le moyen qui sait rendre une plastique plus esthétique ou une reconstruction plus accessible au sentiment du beau.

 

Paradoxalement, c’est en mission humanitaire que l’esthétique a repris sa vraie dimension. En effet, le patient se moque de la dichotomie de nos définitions. Il se soucie peu de savoir si l’on fait une technique réparatrice ou esthétique. Il veut, tout simplement, que son intervention soit une « belle » intervention. Il se moque de savoir si la tumeur a été enlevée par une intervention endoscopique ou si l’exérèse a nécessité une technique chirurgicale plus classique. Quand nous opérons un patient, le but est d’obtenir une “belle” fonction et de faire, tout simplement, une “belle” opération. La chirurgie esthétique humanitaire a su nous enseigner que l’esthétique est une technique au service de la fonction réparation et qu’il était inutile de justifier l’esthétique par la reconstruction puisque l’esthétique appartient, à part entière, à cette reconstruction. Il est inutile de culpabiliser quand notre geste technique est esthétique puisque la motivation de l’intervention ne nous appartient pas. Est-ce que le traitement d’une lèvre fendue chez une petite fille asiatique est un geste réparateur ou un geste esthétique ? Vous pensez, probablement, que cela sera un geste réparateur parce que c’est plus “porteur” ou parce que vous allez reconstruire la sangle musculaire. Cette enfant voudra, probablement, une lèvre plus belle, plus esthétique. Ce sera alors une intervention esthétique. Mais peu importe la motivation puisque votre technique sera la même et que vous essayerez de la faire la mieux possible voire la plus esthétique possible. Nous voyons bien que seule la motivation première de l’intervention permet de qualifier d’esthétique ou de plastique cette intervention, alors que votre geste technique sera identique. Tout cela démontre que, finalement, nos définitions sont peu importantes au regard de la simple satisfaction de notre petite asiatique qui, nous l’espérons, sera une “belle” satisfaction.

 

En pratique, et toujours paradoxalement, nous avons appris à ne pas faire de la chirurgie esthétique mais à être esthétique dans notre chirurgie et, cela, même en mission humanitaire.

 

Ce que nous savons :

 

La chirurgie esthétique humanitaire reste, pour beaucoup, un concept contradictoire. Comment peut-on parler d’esthétique dans une mission dite humanitaire ? La chirurgie esthétique est encore qualifiée de chirurgie superficielle pour des patients non « malades ». Le chirurgien plasticien est encore ce technicien de surface qui essaye de sonder, avec son bistouri, la profondeur des âmes. A l’opposé, « le » chirurgien qui part en mission humanitaire fait de la « vraie » chirurgie et sur des patients qui en ont « vraiment » besoin. Rappelons, simplement, qu’il ne nous appartient pas de décider ce qui est important pour un patient ou ce qui ne l’est pas. Notre rôle, en mission, est de répondre à la demande du patient quelle que soit sa provenance, quelle que soit sa croyance. Il est, probablement, plus glorifiant pour le chirurgien de dire que son intervention à été indispensable sur le plan fonctionnel mais la finalité de son intervention devra être la « guérison » de son patient, quelle qu’en soit la raison. Peu importe les raisons de la guérison, seule compte « sa » satisfaction. Nous avons appris que l’esthétique peut être l’objet de cette satisfaction. Ne la méprisons pas. Il ne nous appartient pas de guérir. Nous sommes là simplement pour offrir et, même, s’il s’agit d’un simple sourire.

Le sourire est humanité comme la chirurgie est humanitaire. L’esthétique est humanitaire comme l’humanité est esthétique. Ne refusons pas notre sourire chirurgical au nom d’un quelconque principe d’éthique qui interdit ou qui dicte.

Dans le mot humanitaire, il y a humanité qui est un sentiment de bienveillance, de compassion et qui signifie aussi bonté, sensibilité. Et Platon disait : « l’esthétique est esthésique », du grec aesthesis qui signifie sensibilité.

Ce que je sais :

 

Chez les indiens Navajos, un seul mot signifie beauté et santé :

c’est « Hohzo ».

 

Patrick Knipper

www.knipper.fr



[1] Médecines du Monde. Claudine Brelet. Editions Robert Laffont, octobre 2002

[2] Guérissage : terme mis en usage par les chercheurs en ethnomédecine

[3] Nous ne sommes pas seuls au monde. Tobie Nathan. Les empêcheurs de tourner en rond, 2001

[4] OMS. Technical Report Series, n°1

[5] Ethnologie et problèmes sanitaires. Dorolle P. Revue internationale de la Croix-Rouge. Genève, CICR, 1953

[6] La main existentielle et événementielle. Raymond Vilain.

[7] L’influence qui guérit. Tobie Nathan. Poches Odile Jacob, 2001

[8] Raymond Vilain

[9] Treatment of Buruli’s ulcers by excision-graft. Bull.Soc.Pathol.Exot., 1992 ;85(5) :355-8

[10] Noma : the Sokoto approach. K.W. Marck and Co. European Journal of Plastic Surgery, 1998, 21 : 277-281

[11] Kant

[12] Département de chirurgie esthétique dirigé par le Dr Raymond Vilain puis par le Docteur Vladimir Mitz.

[13] Département de chirurgie esthétique dirigé par le Professeur Ivo Pitanguy

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